Рекомендуемое обследование в стационаре

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Лечебный факультет

 

Кафедра госпитальной терапии №1

 

Майчук Е.Ю., Мартынов А.И., Панченкова Л.А., Хамидова Х.А.,

Воеводина И.В., Макарова И.А.

 

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Учебно-методическое пособие для проведения практических занятий
по госпитальной терапии

Москва 2013

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

I ОПРЕДЕЛЕНИЕ. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ

Ревматоидный артрит (РА) — аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов.

МКБ-10: М05 Серопозитивный ревматоидный артрит; М06 Другие ревматоидные артриты; М05.0 Синдром Фелти; М05.1 Ревматоидная болезнь лёгких; М05.2 Ревматоидный васкулит; М05.3 Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем; М06.0 Серонегативный ревматоидный артрит; М06.1 Болезнь Стилла у взрослых; М06.9 Ревматоидный артрит неуточнённый.

Аббревиатуры: анти-ЦЦП — АТ к циклическому цитруллинированному пептиду; АЛТ — аланинаминотрансфераза; ACT - аспартатаминотрансфераза.

Эпидемиология. Распространённость РА среди взрослого населения составляет 0,5—2% (у женщин 65 лет около 5%). Соотношение женщин к мужчинам — 2—3:1. Поражаются все возрастные группы, включая детей и лиц пожилого возраста. Пик начала заболевания 30—55 лет.

Профилактика. Этиология РА неизвестна, поэтому первичная профилактика не проводится.

Скрининг не проводится. Предварительные результаты свидетельствуют о выявлении иммунологических нарушений (увеличение титров РФ, анти-ЦЦП и СРБ) за несколько месяцев или лет до появления клинических симптомов РА.

РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА (1979)

· Клинико-анатомические формы: ревматоидный моно-, олиго- и полиартрит, РА с системными появлениями, отдельные синдромы.

· Серопозитивный и серонегативный по РФ варианты заболевания.

· Степени активности (от 0 до 3).

· Функциональные классы: I — полная сохранность выполнения нормальной ежедневной нагрузки без ограничения, II — адекватная сохранность выполнения нормальной ежедневной нагрузки (несмотря на определённые трудности), III – ограниченная возможность выполнения нормальной ежедневной нагрузки, IV – полная потеря возможности выполнения нормальной ежедневной нагрузки.

· Рентгенологические стадии РА: I – околосуставной остеопороз; IIа — стадия I + сужение суставных щелей; IIЬ — стадия IIа + немногочисленные костные эрозии (до 5); III — стадия IIЬ + множественные (более 5) костные эрозии, подвывихи в суставах; IV — стадия III + костный анкилоз.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ВАРИАНТЫ НАЧАЛА

Характерно разнообразие вариантов начала заболевания. В большинстве случаев заболевание начинается с полиартрита, реже проявления артрита могут быть выражены умеренно, а преобладают артралгии, утренняя скованность в суставах, ухудшение общего состояния, слабость, похудание, субфебрильная температура, лимфаденопатия, которые могут предшествовать клинически выраженному поражению суставов.

Симметричный полиартрит с постепенным (в течение нескольких месяцев) нарастанием боли и скованности, преимущественно в мелких суставах кистей (в половине случаев).

Острый полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выраженной утренней скованностью (обычно сопровождается ранним появлением РФ в крови).

Моно-, олигоартрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп.

Острый моноартрит крупных суставов, напоминающий септический или микрокристаллический артрит.

Острый олиго- или полиартрит с выраженными системными явлениями (фебрильная лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия) чаще наблюдается у молодых пациентов (напоминает болезнь Стилла у взрослых).

«Палиндромный ревматизм»: множественные рецидивирующие атаки острого симметричного полиартрита суставов кистей, реже – коленных и локтевых суставов; длятся несколько часов или дней и заканчиваются полным выздоровлением.

Рецидивирующий бурсит и тендосиновит, особенно часто в области лучезапястных суставов.

Острый полиартрит у пожилых: множественные поражения мелких и крупных суставов, выраженные боли, диффузный отёк и ограничение подвижности. Получил название «RS3PE-синдром» (R emitting S eronegative symmetric synovitis with P itting E dema — ремиттирующий серонегативный симметричный синовит с «подушкообразным» отёком).

Генерализованная миалгия: скованность, депрессия, двухсторонний синдром запястного канала, похудание (обычно развивается в пожилом возрасте и напоминает ревматическую полимиалгию); характерные клинические признаки РА развиваются позднее.

ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ

По характеру прогрессирования деструкции суставов и внесуставных (системных) проявлений течение РА вариабильно:

· Длительная спонтанная клиническая ремиссия (< 10%).

· Интермиттирующее течение (15-30%): периодически возникающая полная или частичная ремиссия (спонтанная или индуцированная лечением), сменяющаяся обострением с вовлечением в процесс ранее не поражённых суставов.

· Прогрессирующее течение (60-75%): нарастание деструкции суставов, поражение новых суставов, развитие внесуставных (системных) проявлений.

· Быстропрогрессирующее течение (10-20%): постоянно высокая активность заболевания, тяжёлые внесуставные (системные) проявления.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ПОРАЖЕНИЕ СУСТАВОВ

Наиболее характерные проявления в дебюте заболевания:

· Боль (при пальпации и движении) и припухлость (связана с выпотом в полость сустава) поражённых суставов.

· Ослабление силы сжатия кисти.

· Утренняя скованность в суставах (длительность зависит от выраженности синовита).

· Ревматоидные узелки (редко).

Ревматоидные узелки в области локтевого сустава

Ревматоидные узелки в области межфаланговых суставов

 

Наиболее характерные проявления в развёрнутой и финальной стадиях заболевания:

· Кисти: ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов, обычно развивающаяся через 1—5 лет от начала болезни; поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание в проксимальных межфаланговых суставах) или «шеи лебедя» (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах); деформация кисти по типу «лорнетки».

 

· Коленные суставы: сгибательная и вальгусная деформация, киста Бейкера.

· Стопы: подвывихи головок плюснефаланговых суставов, латеральная девиация, деформация большого пальца.

· Шейный отдел позвоночника: подвывихи в области атлантоаксиального сустава, изредка осложняющиеся компрессией спинного мозга или позвоночной артерии.

· Перстневидно-черпаловидный сустав: огрубение голоса, одышка, дисфагия, рецидивирующий бронхит.

· Связочный аппарат и синовиальные сумки: тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти; бурсит, чаще в области локтевого сустава; синовиальная киста на задней стороне коленного сустава (киста Бейкера).

ВНЕСУСТАВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Иногда могут превалировать в клинической картине.

· Конституциональные симптомы: генерализованная слабость, недомогание, похудание (вплоть до кахексии), субфебрильная лихорадка.

· Сердечно-сосудистая система: перикардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов сердца (очень редко), раннее развитие атеросклероза.

· Лёгкие: плеврит, интерстициальное заболевание лёгких, облитерирующий бронхиолит, ревматоидные узелки в лёгких (синдром Каплана).

· Кожа: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия кожи; дигитальный артериит (редко с развитием гангрены пальцев), микроинфаркты в области ногтевого ложа, сетчатое ливедо.

· Нервная система: компрессионная нейропатия, симметричная сенсорномоторная нейропатия, множественный мононеврит (васкулит), шейный миелит.

· Мышцы: генерализованная амиотрофия.

· Глаза: сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, склеромаляция, периферическая язвенная кератопатия.

· Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит (редко).

· Система крови: анемия, тромбоцитоз, нейтропения.

ОСОБЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

· Синдром Фелти — симптомокомплекс, включающий нейтропению, спленомегалию, гепатомегалию, тяжёлое поражение суставов, внесуставные проявления (васкулит, нейропатия, лёгочный фиброз, синдром Шёгрена), гиперпигментацию кожи нижних конечностей и высокий риск инфекционных осложнений.

· Болезнь Стилла взрослых — заболевание, характеризующееся рецидивирующей фебрильной лихорадкой, артритом и макулопапулёзной сыпью, высокой лабораторной активностью, серонегативность по РФ.

РЕКОМЕНДУЕМОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ В СТАЦИОНАРЕ

КЛИНИЧЕСКОЕ

· Оценка субъективных симптомов: выраженность и длительность утренней скованности, длительность общего недомогания, выраженность ограничения подвижности в суставах.

· Обследование суставов: суставной счёт, функциональный статус или качество жизни (опросник HAQ, анкета SF-36, см. Приложение), общая оценка состояния здоровья пациента по мнению врача (100 мм визуальная аналоговая шкала — ВАШ, см. Приложение); общая оценка состояния здоровья по мнению пациента (ВАШ).

· Оценка внесуставных проявлений.

ЛАБОРАТОРНОЕ

· СОЭ, СРБ, РФ, анти-ЦЦП (по мере необходимости)

· Электролиты (натрий, калий)

· Общий анализ мочи

· Биохимические исследования: печёночные ферменты, креатинин, общий белок

· Маркёры ВИЧ, вирусов гепатитов В и С

· Исследование синовиальной жидкости

· Анализ кала на скрытую кровь.