· Метотрексат назначают 1 раз в неделю (перорально или парентерально); более частый приём может привести к развитию острых и хронических токсических реакций.
· Дробный приём с 12-часовым интервалом (в утренние и вечерние часы).
· В случае отсутствия эффекта при пероральном приёме (или при развитии токсических реакций со стороны ЖКТ) перейти на парентеральное введение (в/м или п/к). Отсутствие эффекта при пероральном приёме метотрексата может быть связано с низкой абсорбцией в ЖКТ.
· Начальная доза метотрексата 7,5 мг/нед, а у лиц пожилого возраста и с нарушением функции почек 5 мг/нед. Не назначать пациентам с почечной недостаточностью. Не назначать пациентам с тяжёлым поражением лёгких.
· Эффективность и токсичность оценивают примерно через 4 нед; при нормальной переносимости дозу метотрексата увеличивают на 2,5 — 5 мг в неделю.
· Клиническая эффективность метотрексата имеет зависимость от дозы в диапазоне от 7,5 до 25 мг/нед. Приём в дозе более 25—30 мг/нед нецелесообразен (нарастание эффекта не доказано).
|
|
· Для уменьшения выраженности побочных эффектов при необходимости рекомендуется:
ü использовать НПВП короткого действия
ü избегать назначения ацетилсалициловой кислоты (и по возможности - диклофенака)
ü в день приёма метотрексата заменять НПВП на ГК в низких дозах
ü принимать метотрексат в вечернее время
ü уменьшить дозу НПВП до и/или после приёма метотрексата
ü перейти на приём другого НПВП
ü перейти на парентеральное введение метотрексата
ü назначить противорвотные средства
ü принимать фолиевую кислоту в дозе 5-10 мг/нед после приёма метотрексата (приём фолиевой кислоты снижает риск развития гастроэнтерологических и печёночных побочных эффектов и цитопении
ü исключить приём алкоголя (увеличивает токсичность метотрексата), веществ и пищевых продуктов, содержащих кофеин (снижает эффективность метотрексата)
ü исключить приём JIC с антифолатной активностью (в первую очередь ко-тримоксазола).
· При передозировке метотрексата (или развитии острых гематологических побочных эффектов) рекомендуется приём фопиниковой кислоты (15 мг каждые 6 ч), 2—8 доз в зависимости от дозы метотрексата.
Таблица 5. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими метотрексат
Обследования до назначения терапии | В динамике |
Рентгенография грудной клетки | Повторить при развитии кашля и одышки |
Общий анализ крови | Каждую неделю до достижения стабильной дозы, затем каждый месяц |
Печёночные ферменты (ACT и AJIT) | Каждую неделю до достижения стабильной дозы, затем каждые 4 нед |
Мочевина и креатинин | Каждые 6-12 мес |
|
|
Производные 4-аминохинолина
· Уступают по клинической эффективности другим БПВП.
· Не замедляют прогрессирование деструкции суставов.
· Положительно влияют на липидный профиль.
· Хлорохин (Делагил) чаще приводит к побочным эффектам, чем гидроксихлорохин (плаквенил).
· Потенциальные показания для применения:
ü ранняя стадия, низкая активность, отсутствие факторов риска неблагоприятного прогноза
ü недифференцированный полиартрит при невозможности исключить дебют системного заболевания соединительной ткани.
Рекомендации по применению
· Не превышать суточную дозу: гидроксихлорохин 400 мг (6,5 мг/кг), хлорохин 200 мг (4 мг/кг).
· Проводить офтальмологический контроль до назначения производных аминохинолина и каждые 3 мес в процессе лечения: расспрос пациента о зрительных расстройствах; исследование глазногодна (пигментация); исследование полей зрения.
· Не назначать больным с неконтролируемой артериальной гипертензий и диабетической ретинопатией.
· Не применять одновременно с ЛС, имеющими сродство к меланину (фенотиазины, рифампицин).
· Объяснять пациенту необходимость самоконтроля нарушений зрения.
· Рекомендовать ношение защитных очков в солнечную погоду (вне зависимости от сезона).
Таблица 6. Рекомендации по приёму 4-аминохинолинов
Масса тела (кг) | Дозы |
57-61 | 1 -й день (воскресенье) — 200 мг; в остальные дни по 400 мг в день |
53-56 | 2 дня (воскресенье, четверг) 200 мг, в остальные дни по 400 мг в день |
49-52 | 3 дня (воскресенье, среда, пятница) 200 мг, в остальные дни по 400 мг вдень |
44-48 | 3 дня (воскресенье, среда, пятница) 400 мг, в остальные дни по 200 мг в день |
40-43 | 2 дня (четверг, воскресенье) 400 мг, в остальные дни по 200 мг в день |
Примечание. Снизить дозу при заболеваниях печени и почек
Сульфасалазин
· По эффективности не уступает другим БПВП
· Важный компонент комбинированной терапии (в первую очередь с метотрексатом и лефлуномидом).
· Можно использовать у пациентов, которым противопоказано лечение метотрексатом.
· Побочные эффекты при правильном мониторинге хорошо контролируются:
ü наиболее часто побочные реакции развиваются в первые 2—3 мес лечения
ü развитие цитопении (и даже агранулоцитоза) может наблюдаться в любой период болезни (необходим гематологический контроль на всём протяжении лечения).
Рекомендации по применению.
· Обычно используемая доза у взрослых 2 г (1,5-3 г, 40 мг/кг/день) по 1 г 2 раза в день с едой: 1-я неделя - 500 мг; 2-я неделя — 1000 мг; 3-я неделя — 1500 мг; 4-я неделя - 2000 мг.
· При появлении болей в горле, язв во рту, лихорадки, выраженной слабости, кровоточивости, кожного зуда пациенты должны немедленно самостоятельно отменить препарат.
Таблица 7. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими сульфасалазин
Обследования до назначения терапии | В динамике |
Общий анализ крови | Каждые 2 нед до достижения стабильной дозы, затем каждые 6 нед |
Печёночные ферменты (ACT и АЛТ) | Каждые 6 нед |
Мочевина и креатинин | Каждые 3 мес |
АНФ | При подозрении на развитие лекарственной волчанки |
Протокол десенситизации у пациентов с потенциальной гиперчувствительностью к препарату | Стартовая доза составляет 50 мг, с постепенным её удвоением в течение 4 — 7 дней |
Лефлуномид
· По эффективности не уступает сульфасалазину и метотрексату.
· Превосходит метотрексат и сульфасалазин по влиянию на качество жизни пациентов.
· Частота побочных эффектов ниже, чем у других БПВП.
Основное показание для назначения: недостаточная эффективность или плохая переносимость метотрексата.