Больной Г., 51 год, военный пенсионер, обратился с жалобами на сердцебиение,
одышку при минимальной физической нагрузке и в покое, отеки ног, тянущие боли в правом подреберье, слабость, повышенную утомляемость. Болен в течение последних двух лет, когда отметил ухудшение переносимости физических нагрузок в связи с прогрессирующей одышкой, чрезмерной утомляемостью. В течение последнего полугода был вынужден дважды менять обувь в связи с прогрессирующими отеками ног. К врачам не обращался, по совету родственников периодически принимал валидол, фуросемид. Настоящее ухудшение самочувствия возникло около трех дней назад, когда возникло ощущение сильного сердцебиения, усилилась одышка, слабость, что и стало причиной обращения за медицинской помощью.
Больной курит более 30 лет по 20-30 сигарет в день, злоупотреблял алкоголем вплоть до поступления в стационар, что сначала скрывал. Из перенесенных заболеваний отмечает хронический обструктивный бронхит, дважды перенес пневмонии (7 и 9 лет назад)
|
|
При осмотре: состояние больного тяжелое. Положение ортопноэ. Телосложение нормостеническое. Выглядит старше своих лет. Кожные покровы бледные, цианоз губ, акроцианоз. Набухание шейных вен. Дефигурация лица за счет безболезненной припухлости околоушных слюнных желез. Гинекомастия. Массивные отеки голеней, стоп. При перкуссии в нижних отделах легких отмечается притупление перкуторного звука. При аускультации легких жесткое дыхание, в базальных отделах выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Тахипноэ - 30 дыханий в мин. Область сердца при осмотре не изменена. Верхушечный толчок ослабленный, разлитой. При перкуторном определении границ относительной сердечной тупости: правая – на 6 см кнаружи от правого края грудины, левая - по 1. axillaries media sinistra, верхняя - верхний край III ребра. При аускультации сердца: тоны глухие, аритмичные, ЧЖС - 117 уд/мин на верхушке выслушиваются ритм галопа и дующий систолический шум с проведением в левую подмышечную область. Мягкий систолический шум выслушивается также на основании мечевидного отростка. АД - 140/80 мм рт. ст. Пульс мягкий, слабого наполнения, ненапряжен, аритмичен, 117 уд/мин. Пульсация периферических артерии удовлетворительная. Подкожные вены голеней не извиты, не уплотнены.Живот увеличен в размерах, окружность живота на уровне пупка - 119 см, живот плотный, чувствительный при пальпации в правом подреберье. Нижний край печени пальпируется на 6 см ниже края реберной дуги, закругленный, плотный. Положительные симптомы скопления свободной жидкости в брюшной полости. Размеры печени по Курлову -19x17x10 см. Область почек при пальпации безболезненна, почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. Щитовидная железа не увеличена. В неврологическом статусе - нарушение тактильной и болевой чувствительности по типу носков и перчаток.
|
|
Общий анализ крови: Hb - 152 г/л, эритроциты – 5,2 х 1012, лейкоциты - 9,4 х 109, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 3%, сегментоядерные нейтрофилы - 70%, моноциты - 16%, лимфоциты - 10%, СОЭ - 20 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общий белок - 8,5, креатинин – 109 мкм/л, мочевина – 7,2 мм/л, билирубин общий – 31 мм/л, билирубин прямой – 12 мм/л, АЛТ - 146 ЕД, ACT - 132 ЕД, К+ - 5,2 мэкв/л, Na+ - 138 мэкв/л, холестерин - 4,1 мм/л,триглицериды - 0,8 мм/л.
Коагулограмма: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) – 80 сек, фибриноген – 3,7 г/л, фибринолитическая активность – 200 мин, тромбиновое время – 16 сек, протромбиновое время – 17 сек. – 98%. Маркеры вирусных гепатитов не обнаружены.
Общий анализ мочи: относительная плотность - 1018, белок - следы, глюкоза отрицательная, лейкоциты – 0-1 в поле зрения, эритроциты отрицательные, цилиндры отрицательные.
ЭКГ прилагается.
ЭхоКГ: расширение всех полостей сердца. Оба предсердия расширены до 5,1 см. Размеры полости левого желудочка: КДР – 6,8 см, КСР – 5,4 см. Толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки – 1,0 см. Митральная регургитация III ст. трикуспидальная регургитация III ст. Уплотнение хорд, папиллярных мышц. Насосная функция левого желудочка резко снижена ФВ ЛЖ менее 20% без преобладания какой-либо области. Незначительный выпод в полость перикарда.
Рентгенограмма: усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента, на фоне которого в нижних отделах с обеих сторон - негомогенная инфильтрация. В синусах с обеих сторон, больше справа, - жидкость. Значительное увеличение поперечного размера сердца.
Равновесная радиовентрикулография:ограниченные диффузные зоны гипоакинеза всех стенок обоих желудочков (картина лоскутного одеяла). Выраженные нарушения систолической и диастолической функций обоих желудочков со значительным снижением насосной функций (ФВ ЛЖ -14%, ФВ ПЖ -10%) и массивной дилатацией КДО ЛЖ - 245 мл, КДО ПЖ - 443 мл.
Вопросы к задаче:
1. Сформулируйте диагноз. Поражение каких органов, кроме сердечно-сосудистой системы, имеется у больного?
2. Что могло стать причиной декомпенсации у данного больного?
3. Какими диагностическими методами может быть подтвержден ваш диагноз?
4. Тактика дальнейшего лечения больного?
5. Каковы течение и прогноз заболевания?
Ответы на клиническую задачу №3
1. Основное: вторичная (токсическая, алкогольная) кардиомиопатия. Пароксизмальная тахисистолическая мерцательная аритмия. Сочет.: хронический диффузный бронхит курильщика. Пневмосклероз. Эмфизема легких. Осложнения: ХСН IIБ ст. (IV ФК NYHA). Застойная пневмония в нижних долях обоих легких. Асцит, двухсторонний гидроторакс, гидроперикард. Кроме поражения сердечно-сосудистой системы у больного имеется вовлечение экзокринных желез (околоушных слюнных - токсический алкогольный паротит, поджелудочной - панкреатит), печени - алкоголь ный гепатит, полинейропатия. Гинекомастия.
2. Причиной декомпенсации является, вероятно, очередной алкогольный эксцесс, который спровоцировал возникновение пароксизмов мерцательной аритмии и резкое прогрессирование симптомов хронической сердечной недостаточности, имевшейся у больного.
3. Диагностическим методом, обладающим максимальной чувствительностью и специфичностью в данном случае является эндомиокардиальная биопсия миокарда с последующим окрашиванием на алкогольный гиалин. Однако данные анамнеза, ЭхоКГ, равновесной радиовентрикулографии с высокой вероятностью свидетельствуют в пользу вышеуказанного диагноза.
|
|
4. Лечение должно включать полный отказ от алкоголя. Симптоматическая терапия хронической сердечной недостаточности: уменьшение водной и солевой нагрузки, мочегонные средства (фуросемид – 40 - 80 мг/сут); блокаторы бета-адренорецепторов в небольших дозах (карведилол, бисопролол - 5 мг/сут); ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (периндоприл - 4 мг/сут); сердечные гликозиды (дигоксин - 0,25 мг/сут); непрямые антикоагулянты (варфарин в индивидуально подобранной дозе - 0,5 - 3 мг/сут); средства, улучшающие метаболизм миокарда (триметазидин - 60 мг/сут). Назначение витаминов группы В для ликвидации дефицита тиамина. Лечение застойной пневмонии антибиотиками широкого спектра действия - полусинтетическими пенициллинами (ампициллин, оксациллин - 1,0 х 4 раза/сут, в/м), муколитическими и отхаркивающими средствами.
5. На фоне прекращения употребления алкоголя и стандартной терапии, как правило, отмечается исчезновение или уменьшение явлений сердечной недостаточности. Размеры сердца все же остаются увеличенными, а сократительная способность миокарда - сниженной, что и служит субстратом для декомпенсации при возобновлении приема алкоголя. У части больных поддержание компенсации достигалось без приема медикаментов, исключительно за счет отказа от приема алкоголя. У пациента имеются далеко зашедшие структурно-функциональные изменения миокарда обоих желудочков, ведение его без применения целого ряда лекарственных препаратов не представляется возможным.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ