- бифуркация аорты – изменения на передней брюшной стенке и ниже.
- общая подвздошная артерия в месте бифуркации – проявляется на уровне пупартовой связки.
- общая бедренная артерия – верхняя и средняя треть бедра.
- поверхностная бедренная артерия (в Гюнтеровом канале) - проявления на уровне коленного сустава и ниже.
- подколенная артерия – изменения ниже бугристости большеберцовой кости.
- подключичная артерия – при наличии добавочного шейного ребра – проявления в области плечевого сустава и ниже.
- подмышечная артерия – проявления в области верхней трети плеча и ниже.
Эмболия протекает наиболее тяжело – возникновение на неизмененной интиме, слабое развитие коллатеральной сети→ быстрое развитие ишемии, и вытекающих последствий.
ВАРИАНТЫ НАРУШЕНИЯ КРОВОТОКА
- декомпенсация с нарастанием ишемии конечности→ гангрена (сухая, влажная)
- с умеренно стабильной ишемией (субкомпенсация) →медикаментозная терапия – восстановление кровотока с развитием хронической артериальной недостаточности с проявлениями облитерирующего эндартериита.
- с регрессом ишемии и компенсацией кровотока – улучшение, незначительная недостаточность кровообращения.
С практической точки зрения проводят дифференциальную диагностику между эмболией и тромбозом.
|
|
ПРИЗНАК | ЭМБОЛИЯ | ТРОМБОЗ |
Заболевание | -ревматизм -атеросклероз -мерцательная аритмия | Атеросклеротическое поражение артериального русла. |
Начало | сверхострое | подострое |
Ишемия | резко выражена | умеренно выражена |
Кожная чувствительность | резко снижена вплоть до анестезии | умеренное снижение |
Моторная функция | ишемический паралич | умеренное снижение |
Температура кожи | резко снижена | умеренное снижение |
Окраска кожи | бледная с мраморно-цианотичным оттенком | бледная |
Ангиография | симптом перевернутой чашечки, слабые коллатерали | Выраженная коллатеральная сеть, изъеденность стенки сосуда. |
признак | Острая артериальная недостаточность | Острый тромбоз глубоких вен |
возраст | Пожилой | Молодой, средний и женского пола |
Предрасполагающие заболевания | -атеросклероз -ревматизм -инфаркт миокарда | беременность, роды, опухоли |
начало | Острое | Медленно-прогрессирующее |
Боли | Острые | Прогрессирующие, распирающие |
характерно | Отсутствие отека конечности (не путать с субфасциальным) | Выраженный отек (↑D на 10-15 см) |
Температура кожи | Резко снижена | Повышена |
Температурная реакция | В норме | Повышена (38-38.5) |
Цвет | Бледный с мраморным оттенком | Синюшного цвета, участки побледнения за счет спазма периферических коллатералей. |
Пульсация | отсутствует | сохранена |
ЛЕЧЕНИЕ
|
|
- Тромбэмболэктомия
-прямая
-непрямая
2. Тромбэмболэктомия с реконструирующей операцией на артериальном русле.
3. Ампутации
Доступы:
-широкая лапаротомия
-бедренный доступ
-в области Гюнтерова канала
-в подключичной области
-в верхней трети плеча
Анестезиологическое пособие: общий наркоз или внутривенная анестезия.
Обнажается общая бедренная артерия, берем её на турникеты, затем производим тромбэмболэктомию, обязательно производим ревизию дистального отдела: задняя берцовая артерия.
Проводим перфузию артериального русла – промывание – через коллатерали и МЦР перфузат поступает в венозную систему - этим предотвращаем сладжирование, удаляем токсические вещества.
Наложение шва Карреля.
Так как произведена поперечная артериотомия→ сужение→ риск ретромбоза→ берем на несколько держалок→ ушиваем между растянутыми стенками.
2. Фасциотомия – 15-20 см по медиальным поверхностям голени, мышцы пролабируют в рану, зашивают через 48-72 часа.
ВАРИАНТЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
- эндартерэктомии
- аорто-бедренное шунтирование (бифеморальное, унилатеральное)
- профундопластика глубокой артерии бедра - она обеспечивает кровоснабжение бедра с захватом коленного сустава.
- при много-сегментарном тромбозе выполняется еще и аутовенозное шунтирование с её инверсией.
Ампутации:
Если гангрена сухая – то можно не торопиться, а подождать до образования демаркационной линии.
Если гангрена влажная – то оперируют в срочном порядке на уровне верхней и средней трети бедра.
ОСЛОЖНЕНИЯ
В послеоперационном периоде:
1. реперфузионный синдром – по типу синдрома позиционной ишемии (crush синдром)
2. ТЭЛА – из-за недостаточности перфузии, во время операции возможно образование микросгустка.
Со стороны раны:
- инфильтраты
- нагноения
- лимфорея – из паховых лимфатических сосудов, необходимо перевязка с установлением микротампонов пропитанных индигокармином, бриллиантовой зеленью, метиленовым синим – данные вещества захватываются лимфатическими капиллярами, в них возникает асептическое воспаление и лимфорея прекращается.
Если нет – то происходит нагноение→ангиогенный сепсис→ампутация + вычленение конечности.
- кровотечения – артериальное – повторяют оперативное вмешательство.
- капиллярное – тугая повязка, холод.
Со стороны конечности –
- субфасциальный ишемический отек → парез или контрактура нижней конечности.
- -ретромбоз – в интиме возникают воспалительные изменения, фиксирующие и удерживающие тромб в интиме, после его удаления остается «плачущая поверхность», и на следующий день возникает ретромбоз.
Оперируют снова, плюс ко всему удаляют сегмент артерии или производят обходное шунтирование.
- флотация интимы – она не захватывается в шов или происходит её разрыв, когда после операции кровоток восстанавливается она «болтается» - флотирует в просвете и снова образуется тромб – решение этой проблемы – повторная операция с наложением П-образных швов
3. тромбоз глубоких и поверхностных вен:
- если не достигают илеофеморального сегмента, тот лечим консервативно
- если перешел границу паховой складки, тот необходима операция тромбэктомия.
4. Гангрена – ампутация
Лучший вариант – верхняя треть голени с удалением малоберцовой кости.
- бедра в средней и верхней трети.
Со стороны почек:
1. миоглобинурический нефроз, развивается с первых часов после операции, т.к. была ишемия, гипоксия, распад форменных элементов крови, дегенеративные изменения со стороны мышечной ткани→ токсины в кровяное русло→в почки и развивается некроз канальцев петли Генле с развитием ОПН.