Алкогольная зависимость (алкоголизм): терминология, классификация и клинические формы
Алкоголизм как динамически развивающееся заболевание с характерными появлениями, стадиями и процессами развития описали в конце XIX — нача-е XX столетия отечественные ученые С.С. Корсаков [1887, 1901] и В.П. Сербский [1906, 1912]. Многое также было сделано В.М. Бехтеревым, А.Я. Кожевниковым и др. Однако было бы неправильным не отметить, что алкоголизм как заболевание не был известен ранее. С алкогольной болезнью сталкивались еще до нашей эры в Древнем Египте, Индии и Китае, и общество почти всегда нетерпимо относилось к лицам, злоупотребляющим спиртными напитками.
По мере развития человеческого общества, увеличения контактов между отдельными людьми и народами росло и распространение употребления спиртных напитков, вызывая негативные социальные последствия. Общество организованно начало бороться с пьянством. Первые антиалкогольные организации, появившиеся в Европе в начале XIX века, ставили перед собой задачу разъяснения пагубных последствий злоупотребления алкоголем. В дальнейшем во многих европейских государствах и на Североамериканском континенте были апробированы различного рода запреты (законы, указы) и ограничения употребления алкогольных напитков. Такие ограничения периодически вводились в различных странах, включая СССР, и до конца XX века, однако, их эффективность была сравнительно невысока.
|
|
Вслед за С.С. Корсаковым и В.П. Сербским отечественные ученые сделали сравнительно много для развития и уточнения научных представлений об алкоголизме как динамическом прогредиентном заболевании. В частности, подробно описаны значение похмельного синдрома как диагностического критерия алкоголизма [Жислин С.Г., 1929, цит. по: 1965], феномены патологического влечения к алкоголю, утраты количественного контроля и повышения толерантности к этанолу, различные варианты течения алкоголизма [Стрельчук И.В., 1937-1971, цит. по: 1973; Морозов Г.В., 1983-1990].
С целью систематизации различных проявлений алкогольной болезни было предложено большое количество классификаций алкоголизма. Каждая из них, безусловно, обладает несомненными достоинствами, но в то же время содержит те или иные недостатки, не всегда удовлетворяющие пользующегося классификацией исследователя. Тем не менее необходимо рассмотреть наиболее распространенные классификации алкоголизма, позволяющие более четко понять заболевание, очертить его формы и проявления и, следовательно, объективно оценить возможности лечения алкоголизма, а также сформулировать его прогноз.
В России широко используется классификация алкоголизма, предложенная А.А. Портновым и И.Н. Пятницкой (1971). Согласно этой классификации, в развитии алкогольной болезни выделяют три стадии, последовательно сменяющие одна другую. Первая стадия названа начальной, или неврастенической, вторая — средней, или наркоманической, и третья — исходной (от слова «исход», т.е. «финал»), или энцефалопатической. Клиническая картина складывается из так называемого наркоманического синдрома и изменений личности больного. Наркоманический синдром включает патологическую зависимость от алкоголя (психическую или физическую), а также измененную реактивность к нему. Как навязчивое (обсессивное), так и неудержимое (компульсивное) влечение к алкоголю получило название психической зависимости. Невозможность переносить абстинентные расстройства, проявляющиеся в стремлении к новому приему алкоголя с целью избавления от неприятных симптомов, составляющих абстинентный синдром, называется физической зависимостью от алкоголя (табл. 2).
|
|
Психическая зависимость объединяет два симптома — психическое влечение к алкоголю (препарату) и возникновение эйфории в состоянии опьянения. Главными причинами психической зависимости являются желание пациента испытать положительное эмоциональное состояние, возникающее при алкогольной эйфории, или стремление подавить тревогу, страх, чувство вины, неудовлетворенности и т. д., которые можно рассматривать как нарушения адаптационных механизмов. Последние, в свою очередь, вызывают внутреннюю напряженность, снимающуюся приемом алкоголя. Эмоциональное переживание в состоянии алкогольной эйфории обусловлено активацией диэнцефально-лимбических образований мозга, где локализованы зоны положительного подкрепления (награды).
Однако эйфория является не только следствием активации зон положительного подкрепления, но и, по-видимому, торможения зон отрицательного подкрепления. Поэтому к повторному приему спиртного часто прибегают лица, у которых алкоголь вызывает или выраженную эйфорию, или снятие предшествующего опьянению эмоционального напряжения и тревоги, уменьшение отрицательных переживаний. В этом случае снижается избыточная активность среднемозговой ретикулярной формации, которая проявляется переживанием тревоги, страха, враждебности окружающего [Билибин Д.П., Дворников В.Е., 1991].
В начале злоупотребления спиртными напитками человек с удовольствием употребляет алкоголь в условиях, принятых для данной социальной среды. Этому виду получения положительных эмоций отдается предпочтение перед другими возможностями. На этой стадии моральные и социальные нормы, как правило, не нарушаются. Постепенно психическая зависимость начинает проявляться в виде навязчивого (обсессивного) влечения к спиртным напиткам. При этом какое-то время человек пытается бороться с этим влечением, но все чаше и чаще эта борьба не дает положительного результата. Все чаще нарушаются социально-моральные нормы употребления спиртных напитков, принятых в данной среде. Наряду с этим теряется количественный контроль (потеря чувства меры).
Таблица 2. Классификация алкоголизма по А.А. Портнову и И.Н. Пятницкой (1971)
Стадия болезни | Основные проявления |
Начальная, или неврастеническая | На этой стадии появляется навязчивое (обсессивное) влечение к алкоголю и достижению состояния опьянения. При этом больной часто пытается бороться с этим состоянием. Снижается количественный контроль и теряется чувство меры при употреблении алкоголя. Изменяется реактивность в виде нарастания толерантности к спиртным напиткам. Наступает переход от эпизодического к систематическому пьянству. |
Средняя, или наркоманическая | Наряду с навязчивым влечением к алкоголю появляются абстинентные расстройства, развивающиеся при прекращении употребления алкоголя. Стремление больного избавиться от этих крайне неприятных ощущений путем приема новых порций спиртного приобретает вид навязчивого влечения к нему. Изменение реактивности ведет к достижению максимальной толерантности к спиртным напиткам. Прием алкоголя становится регулярным с различной периодичностью, развивается амнезия опьянения. Изменяются личностные черты больного. Появляются соматические последствия алкоголизма в виде поражения различных органов. Возможно развитие алкогольного психоза. |
Исходная, или энцефалопатическая | Появляется более интенсивное, неудержимое (компульсивное) влечение к спиртным напиткам. Изменение реактивности приводит к падению толерантности к алкоголю. В структуре абстинентного синдрома возникает психопатологический компонент. Утрачивается ситуационный контроль. Толерантность к алкоголю снижается. Развивается алкогольное слабоумие. Отмечаются тяжелые поражения внутренних органов. Часты алкогольные психозы. |
На следующей стадии патологическое влечение становится более интенсивным, оно приобретает неудержимый (компульсивный) характер. По интенсивности его можно сравнить с чувством голода или жажды. При этом больной не пытается бороться с этим влечением. Потребность в алкоголе становится патологической стороной личности. Развивается физическая зависимость от алкоголя. Данный вид зависимости возникает на довольно поздних стадиях болезни. Абстинентный синдром (синдром отмены, лишения алкоголя, состояние «похмелья»), возникающий через несколько часов после последнего приема алкоголя (употребленного в индивидуально больших дозах), проявляется неприятными субъективными ощущениями. Абстинентный синдром складывается из соматовегетативных и психоневрологических симптомов. Соматовегетативные симптомы включают чувство разбитости во всем теле, тяжести в голове, головную боль, головокружение, потливость, озноб, тремор, отсутствие аппетита, неприятный вкус во рту, тошноту, отрыжку, изжогу, рвоту, запор, понос, боли в области сердца, сердцебиение, перебои в сердце, повышение или снижение артериального давления, жажду, учащенное мочеиспускание. К психоневрологическим симптомам относят нервную истощаемость, раздражительность, апатию, тревогу, подавленность, психические нарушения, гиперестезии, нарушения сна, судорожные припадки. Прием на этом фоне даже небольших доз спиртного значительно облегчает состояние. При употреблении спиртных напитков от случая к случаю и в начальный период злоупотребления ими нет выраженной потребности в приеме алкоголя для устранения симптомов абстиненции.
|
|
|
|
Однако по мере продолжения систематического употребления алкоголя симптомы абстиненции становятся все тяжелее, больной все чаще прибегает к алкоголизации для выхода из этого состояния. На каком-то этапе заболевания он уже не может отказаться от алкоголя при развитии абстиненции. Выраженная потребность в физическом комфорте ведет к развитию компульсивного влечения к алкоголю в этом состоянии. Навязчивое влечение к спиртному при абстиненции составляет физическую зависимость от алкоголя. Она остается стойкой во все остальное время заболевания.
В большинстве зарубежных классификаций алкоголизма клинические проявления болезни используются в качестве дополнительных или вспомогательных критериев. На первый план, как правило, выступают факторы социального характера, поведенческие особенности личности больного, обычаи и привычки употребления спиртных напитков и другое. Из наиболее значимых классификаций алкоголизма следует выделить систематику Е.М. Jellinek (1960), в основе которой лежат три фактора: 1) этиологические моменты (психологические, физиологические, социально-культурные и экономические); 2) характер алкогольного процесса (толерантность, характер зависимости от алкоголя); 3) характер ущерба, связанного с употреблением спиртных напитков. Автором описано пять разновидностей алкоголизма, которые названы пятью буквами греческого алфавита: альфа, бета, гамма, дельта и эпсилон. Два первых варианта не относятся к алкоголизму как болезни, а описывают характер злоупотребления алкоголем. Остальные три формы характеризуют проявления алкогольной болезни (табл. 4).
Явным недостатком приведенной классификации Е.М. Jellinek является расплывчатость формулировок, позволяющая по-разному их истолковывать. Кроме того, классификация не охватывает всех встречающихся форм алкоголизма, традиционно выделяемых в отечественной наркологии. В.М. Банщиков и др. [1969, цит. по: 1971] существенно дополнили классификацию Е.М. Jellinek (I960), выделив восемь форм алкоголизма: альфа-, гамма-, дельта-, эпсилон-, дзета-, эта-, тэта- и йота-алкоголизм (табл. 5). Эта классификация достаточно четко дифференцирует различные формы заболевания, однако, как отмечают многие исследователи, при этом диагностические критерии той или иной формы все же остаются расплывчатыми.
Таблица 4. Классификация алкоголизма по Е.М. Jellinek (1960)
Форма болезни | Основные проявления |
Альфа-алкоголизм | Спиртные напитки используются как средство смягчения отрицательных психологических явлений или неприятных соматических ощущений. Отмечается повышенная толерантность к алкоголю. Серьезных изменений в психологическом и социальном поведении нет. Вследствие пьянства возможен социально-экономический ущерб больному и окружающим. |
Бета-алкоголизм | Злоупотребление алкоголем как количественно, так и по частоте связано с обычаями соответствующей социальной среды. Нет психической и физической зависимости от алкоголя. Могут наблюдаться соматические последствия злоупотребления алкоголем, а также асоциальные поступки. Сохраняется контроль за количеством употребляемого алкоголя. Сохраняется способность воздержаться от употребления спиртных напитков. |
Гамма-алкоголизм | Возникает психическая и физическая зависимость от алкоголя. Главным признаком является утрата контроля за количеством выпитого, что приводит к выраженному опьянению. Наблюдаются прогрессирова-ние заболевания, изменение социального поведения и психологического статуса. После определенного периода злоупотребления алкоголем возможен длительный период воздержания. Эта форма распространена в тех странах, где традиционно употребляют крепкие спиртные напитки (США, Канада). |
Дельта-алкоголизм | Доминирует физическая зависимость от алкоголя, к которой позднее присоединяется психическая зависимость. Основной особенностью формы является неспособность больного воздержаться от употребления алкоголя. Спиртные напитки употребляются практически непрерывно, однако не происходит потери контроля над количеством спиртного. Заболевание прогрессирует медленно, часто незаметно. Эта форма распространена преимущественно в странах, где употребляют виноградные вина (Франция, Италия, Испания). |
Эпсилон-алкоголизм | Форма циклически повторяющихся запоев. Сопровождается тяжелыми алкогольными осложнениями. Четкие характеристики других сторон заболевания отсутствуют. |
Таблица 5. Классификация алкоголизма по В.М. Банщикову и др.(1971)
Форма болезни | Основные проявления |
Альфа-алкоголизм | Форма с психической зависимостью от алкоголя. Алкоголь употребляется с целью снять эмоциональное напряжение, избавиться от неприятных переживаний и вызвать состояние эйфории. При этой форме наблюдается учащение случаев приема алкоголя. Нет потери контроля, повышения толерантности и физической зависимости. Социальные последствия ограничиваются нарушением семейных и производственных межличностных отношений. |
Гамма-алкоголизм | Форма с физической зависимостью от алкоголя и потерей контроля за количеством употребляемых спиртных напитков. Последнее является главной характеристикой этой формы. Возможно возникновение абстинентного синдрома. Социальными последствиями является ухудшение общественного и материального положения больного. |
Дельта-алкоголизм | Форма с физической зависимостью от алкоголя. Регулярный прием индивидуально различных доз алкоголя, не вызывающих выраженного опьянения. Абстинентный синдром заставляет постоянно находиться в состоянии легкого опьянения. Контроль за приемом напитков сохраняется. Сравнительно длительная социальная сохранность личности. |
Эпсилон-алкоголизм | Форма, при которой злоупотребление алкоголем сопровождается потерей контроля (как и при гамма-алкоголизме). После алкогольного эксцесса потеря контроля какое-то время не возникает и употребление спиртных напитков полностью контролируется, не отличаясь от такового у здоровых людей. |
Дзета-алкоголизм | Форма с физической зависимостью, с частым, но нерегулярным приемом алкоголя, заканчивающимся выраженным опьянением. Выпивки часто ограничиваются дозами, не вызывающими потери контроля. Социальные последствия различны: от нарушения межличностных отношений до резкого ухудшения общественного и материального положения. |
Эта-алкоголизм | Форма с психической зависимостью. Алкогольные эксцессы возникают без четкой мотивации и внешне выглядят как проявление алкогольных традиций. Выпивка может быть способом установления деловых и личных контактов. В беседе проявляются отрыв от реальности, тенденция к непродуктивному, бесплодному фантазированию. |
Тэта-алкоголизм | Форма полинаркоманическая. Встречается довольно редко. Физическая и психическая зависимость от алкоголя, его суррогатов и других наркотических веществ, чаще всего барбитуратов. Социальные последствия связаны с выраженным изменением личности по наркома-ническому типу. |
Иота-алкоголизм | Форма, при которой алкоголь употребляется для устранения навязчивых страхов и других длительных невротических и неврозоподобных симптомов, в том числе и импотенции. Длительная психическая зависимость. Социальными последствиями являются ухудшение материального положения и нарушение семейных взаимоотношений. |