Туберкулез у лиц пожилого и старческого возраста

Туберкулех бронхов

Туберкулезный плеврит

Цирротический туберкулез

Массивное развитие соединительной ткани в результате инволюции различных форм туберкулеза (фиброзно-кавернозного, хронического диссеминированного, инфильтративно-пневмонического и др.) с клиническими признаками активности процесса.

Рентгенологически. Характеризуется массивным односторонним или двухсторонним затемнением различной протяженности. Структура затемнения неоднородна за счет чередования грубого фиброза с ячеистыми кистовидными просветлениями и бронхоэктазами. Средостение смещено в пораженную сторону, корни легких подтянуты кверху. В смежных участках легких выражена викарная эмфизема. Наилучшее представление о структурных элементах цирротического туберкулеза дает линейная или компьютерная томография. На томограммах более отчетливо выявляются участки инфильтрации, компактного цирроза, плевральные наслоения, бронхоэктазы, цирротические кисты и каверны.

Дифференциальный диагноз

Не следует смешивать с туберкулезом легкого, который представляет собой посттуберкулезные изменения без признаков активности.

В принятой в стране классификации циррозы легких отнесены к остаточным изменениям после клинического излечения.

Практически не отличается от плевритов любой другой этиологии. Фактически это гидроторакс со всей стереотипностью и многообразием его проявлений. Склонен к осумкованию с образованием множественных камер различной локализации и вытекающим отсюда многообразием рентгенологических проявлений.

Очень важно выяснить состояние легочной ткани, скрытой за массивными плевральными наслоениями и экссудатом. К сожалению, обычная рентгенография и даже линейная томография для этих целей мало пригодны. В подобных случаях ясность могут внести поперечные срезы при компьютерной томографии.

Встречается сравнительно редко (около 1 % от числа всех случаев туберкулеза органов дыхания).

Прямые признаки этой формы туберкулеза выявляются главным образом при бронхоскопии. Рентгенологически определяются косвенные признаки поражения бронхов в виде бронхостеноза разной степени выраженности с гиповентиляцией или ателектазом. Ретенционные кисты в большинстве случаев также являются следствием туберкулезного поражения бронхов.

В последние десятилетия в проблеме туберкулеза появился новый аспект – особенность туберкулеза у лиц пожилого и старческого возраста.

Это обусловлено рядом причин:

· изменением демографического состава населения в сторону его постарения;

· возросшей продолжительностью жизни больных туберкулезом в связи с применением новых, эффективных противотуберкулезных химиопрепаратов;

· наметилась тенденция к росту заболеваемости среди лиц пожилого возраста.

По определению И. Давыдовского, старческим туберкулезом называется наиболее поздняя разновидность реинфекции, которая характеризуется наклонностью к распространенным творожистым лимфаденитам, генерализации и милиарному туберкулезу, относительной частотой экссудативного и альтеративного акцента. В этом отношении старческий туберкулез имеет много общего с первичным туберкулезом.

Патогенетически старческий туберкулез представляет собой позднюю эндогенную реинфекцию, развивающуюся из старого первичного очага бывшей реинфекции. И. Давыдовский предлагает отличать понятие «старческий туберкулез» от понятия «туберкулез в старческом возрасте». В первом случае речь идет о качественно своеобразном типе реинфекции, во втором же – об обычном старении туберкулезных очагов с течением времени. Так или иначе отмечено нарастание числа реинфектов с возрастом.

Кроме того, существует определенная специфика клинических, морфологических и рентгенологических проявлений туберкулеза у лиц преклонного возраста, в основе которых очевидно лежит снижение иммуннитета. Эти проявления связаны с процессом старения и сопутствующими заболеваниями, которых с возрастом становится все больше. Клиника сопутствующих заболеваний иногда настолько превалирует, что заслоняет сравнительно скромные признаки туберкулеза. В связи с этим на ранних этапах обследования пожилых людей, заболевших туберкулезом, часто допускаются диагностические ошибки.

По данным А.Е. Рабухина с соавторами, только 1/3 больных сразу после выявления изменений в легких были направлены к фтизиатру. Остальные на первых порах лечились от пневмонии, опухоли или нагноительного процесса. Источником диагностических ошибок являются:

· переоценка роли возраста;

· предубеждение, что пожилые люди не болеют туберкулезом;

· особенности клинико-рентгенологических проявлений туберкулеза у лиц пожилого возраста.

Отмечается большая протяженность выявляемых при рентгенологическом исследовании легочных изменений, большой процент бактериовыделителей, увеличение числа деструктивных форм. Туберкулез пожилых людей в 1,5 раза чаще сопровождается поражением бронхов. По описанию Э.А. Рабиновича, острому развитию гематогенных и бронхогенных форм старческого туберкулеза предшествует медленное прогрессирование процесса с многократно повторяющимися обострениями и затиханиями в старых очагах и на ограниченном протяжении в окружающей ткани. Эти изменения протекают без выраженных клинических проявлений. Острое развитие процесса наступает тогда, когда в результате предшествующих изменений происходит прорыв инфекции в просвет кровеносного сосуда или бронха с последующим гематогенным или бронхогенным распространением.

Одной из особенностей туберкулеза пожилых людей является малая выраженность клинических проявлений – вялое хроническое течение заболевания. Даже прогрессирующие деструктивные формы болезни протекают нередко с мало выраженными клиническими симптомами. По этой причине среди больных пожилого возраста преобладают запущенные формы диссеминированного и фиброзно-кавернозного туберкулеза. Этим объясняется частый неблагополучный исход заболевания.