Выписной эпикриз

ДНЕВНИК ТЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ

Дата	Данные о состоянии больного	Назначения
12.01.2010 А/Д 130/80, PS78 2-е сутки после операции. 14.01.2010г. А/Д 120/80 PS 80 4-е сутки после операции. 16.01.2010 А/Д 120/80 PS 80 6-е сутки после операции 18.01.2010г. А/Д 120/80 PS 80 8-е сутки после операции	Жалобы на боли послеоперационной ране, слабость. Объективноно: средней степени тяжестние, сознание ясное. Кожные покровы чистые, умеренной влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Симптомов раздражения брюшины нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, газы отходили, стула не было. П/о рана чистая, по дренажу 40 мл серозно-геморрагического отделяемого. Жалобы на боли в области послеоперационной раны. Объективно: средней степени тяжести, сознание ясное. Дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, живот мягкий, болезненный в области п/о раны. Диурез в норме, стул 1 раз, оформленный, без патологических примесей, дефекация безболезненна. Газы оходили. П/о рана чистая, повязка с серозно-геморрагическим отделяемым. По дренажу около 30 мл серозно-геморрагического отделяемого. Жалобы на незначительные боли в области послеоперационной раны. Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Диурез без изменений, стул нормальный, дефекация безболезненна. П/операционная рана без признаков воспаления, края ровные, не отёчные. Не гиперемированные, повязка сухая. Швы состоятельны. Жалоб не предъявляет. Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, живот мягкий, незначительно болезненный в области послеоперационной раны. Диурез без изменений, стул нормальный, дефекация безболезненна. П/о рана чистая, края не гиперемированы, повязка сухая. Швы состоятельны.	Режим палатный, стол - №1. Sol. Methronidazoli 100ml, в/в 3 р/сут. Sol. Cefazolini 1,0 в/м 2 р/сут., Р-р анальгина 50%-2 мл в/м х 2 р в сутки Б/х крови(общий белок, билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба), кровь на сахар, ЭКГ. Режим – палатный. Стол №15; Р-р анальгина 50%-2 мл в/м х 2 р в сутки Sol. Cefazolini 1,0 в/м 2 р/сут Sol. Methronidazoli 100ml, в/в 3 р/сут. Перевязка. Режим - палатный; Стол №15; Sol. Cefepimi 1,0 в/в 2 р/сут., Sol. Methronidazoli 100ml, в/в 3 р/сут. Перевязка, удаление дренажа. Режим – общий; Стол №15; Sol. Cefepimi 1,0 в/в 2 р/сут., Снятие швов.


	Субординатор.

Больной[[[. поступил в хирургическое отделение БСМП 10.01.10г. года в экстренном порядке с предварительным диагнозом – острый аппендицит, местный перитонит. При поступлении пациент предъявлял жалобы на интенсивные боли в правой подвздошной области, слабость, отсутствие аппетита, повышение температуры до 37,8. Из анамнеза - 2.01.10г. появились боли в эпигастральной и околопупочной областях. На следующий день боли спустились в правую подвздошную область. Самостоятельно не лечился. 9.01.10г. наступило ухудшение – боли усилились, появилась тошнота, выраженная слабость, поднялась температура до 37,5. 10.01.10г. вызвал бригаду скорой помощи и был доставлен в приёмное отделение БСМП. При осмотре общее состояние тяжёлое. Сознание ясное. Положение активное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. А/Д 140/90, пульс 80 ударов в минуту. При пальпации – резкая болезненность в правой подвздошной области, положительные симптомы Ровзинга, Ситковского, Образцова, Щёткина-Блюмберга. Был проведён ряд лабораторных и инструментальных исследований – лейкоциты крови -11,5, СОЭ – 42 мм,ч, УЗИ органов брюшной полости – признаки деструктивного аппендицита. Больному был поставлен диагноз - острый гангренозный аппендицит. Местный перитонит. Сопутствующие заболевания - гипертоническая болезнь 1ст. В экстренном порядке больной был взят в операционную, где ему была проведена операция - аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости. Послеоперационный диагноз - Основной – острый перфоративно-гангренозный аппендицит. – местный гнойный перитонит. Рыхлый аппендикулярный инфильтрат.Сопутствующие заболевания – Артериальная гипертензия I ст., II - риск. Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренаж удалён на 6-е сутки, швы сняты на 8-е сутки.Получал антибиотикотерапию(метронидазол, цефазолин, цефипим), анальгин для обезболивания. Послеоперационный рубец без признаков воспаления, состоятелен. Прогноз для жизни благоприятный, для восстановления трудоспособности – благоприятный.