Все механические повреждения делят на открытые (ранения) и закрытые.
Такое подразделение повреждений является не менее важным, чем понятие «изолированное», «сочетанное», «комбинированное». Дело в том, что открытые и закрытые повреждения принципиально отличаются друг от друга: и причинами, и тяжестью, и методами диагностики, и методами лечения и, что самое главное, исходами. Поэтому эти повреждения следует рассматривать отдельно.
Ранения. Абсолютным признаком открытой травмы (ранения) является наличие раны (нарушение целости кожного покрова, наружных слизистых оболочек). Ранение может быть нанесено холодным оружием (кинжал, нож, «заточка», употребляемая в криминальной среде) или предметами быта, использованными в качестве холодного оружия (шило, отвертка, столовая вилка, ножницы и т.д.)
Ранения делят по внешнему виду ран на колотые, резаные, рубленые.
· Внешний вид колотых ран весьма обманчив, так как малые размеры раны и отсутствие наружного кровотечения создают впечатление легкого ранения. Однако при этом могут быть серьезные повреждения жизненно-важных органов и крупных сосудов, поэтому такого рода ранения заслуживают самого пристального внимания.
· Напротив, резаные раны, наносимые скользящим ударом, имеют наиболее драматический вид вследствие рассечения множества подкожных сосудов и расхождения краев. Однако они редко бывают настолько глубокими, чтобы повреждались внутренние органы (исключение составляли сабельные раны прошедших времен).
· Следует отметить, что наиболее часто хирург имеет дело с ножевыми ранами, которые являются колото-резаными, т.е. сочетают признаки как колотой, так и резаной раны.
· Рубленые раны были непременным атрибутом вооруженных конфликтов прошлых веков (алебарда, боевой топор, палаш, тесак), в настоящее время встречаются редко, наносятся топором. Сопровождаются большим разрушением тканей, характерны больше для ран головы, чем груди и живота.
· Помимо холодного оружия, раны могут быть нанесены металлическими конструкциями и стеклом (классический пример - автомобильная авария) и так называемыми вторичными снарядами - летящими с большой скоростью обломками камней, кирпичей, осколками стекла (при разрушении здания во время землетрясения, например).
Такие раны называются рвано-ушибленными и их особенность видна из названия.
· Наконец, особую разновидность представляют собой рваные раны, нанесенные собаками, дикими зверями.
Огнестрельные ранения являются наиболее опасными. В отличие от различных видов ранения холодным оружием, при которых длина раневого канала (следовательно, разрушение тканей на его протяжении) определяется локализацией кожной раны и длиной ранящего орудия, протяженность раневого канала и степень разрушения тканей при огнестрельном ранении зависит от кинетической энергии ранящего снаряда (пули, дроби, осколка), то есть скорости, с которой этот снаряд проникает в тело человека.
Прямое действие огнестрельного снаряда (пули) и образующегося перед ним волны сжатого воздуха вызывает разрушение тканей по ходу раневого канала с частичным выбросом разможженной массы через входное и выходное отверстия. Лежащие на пути снаряда кости раздробляются с большой силой и в виде вторичных снарядов повреждают окружающие мягкие ткани.
Масштабы разрушения тканей при огнестрельном ранении во много раз превосходят размеры снаряда и проделанного им раневого канала. Большая кинетическая энергия снаряда приводит к образованию в тканях так называемой временной пульсирующей полости, давление в которой настолько быстро и высоко повышается, что ее возникновение сравнивают с внутритканевым взрывом. Размеры этой полости резко меняются в зависимости от плотности тканей, в среднем они превышают калибр снаряда в 10 и более раз.
В результате огнестрельного ранения в тканях и органах различают 3 зоны повреждений:
- зону раневого канала,
- зону первичного травматического некроза (контузии) и
- зону вторичного травматического некроза (молекулярного сотрясения).
· Зона первичного травматического некроза колеблется в широких пределах и может занимать несколько сантиметров. Сразу после ранения она имеет вид обширных кровоизлияний, в то время как некроз тканей может отчетливо наступить через несколько часов или даже суток. Это обстоятельство намного затрудняет правильный выбор объема первичной хирургической обработки при огнестрельных ранениях и, следовательно, затрудняет прогнозирование осложнений.
· Зону молекулярного сотрясения можно характеризовать как некробиоз. Она без резкой границы переходит в нормальные ткани, изменения в ней носят обратимый характер, но при стечении неблагоприятных обстоятельств и в этой зоне происходит некроз тканей.
Все огнестрельные ранения делят на пулевые, дробовые и осколочные. Условно к ним можно отнести и ранения, нанесенные газовой струей при выстреле из газового пистолета с близкого расстояния.
· Пулевые ранения, нанесенные современным стрелковым оружием, характеризуются наиболее обширными разрушениями органов и тканей. Множественные ранения из автоматического оружия оставляют пострадавшему мало шансов на жизнь.
· Для осколков разорвавшихся артиллерийских снарядов или авиационных бомб характерным является множественные раны. По свидетельству американских хирургов, во время операции «Буря в пустыне» (Персидский залив, 1991 г.) большинство осколочных ранений были множественными и непроникающими. Здесь следует заметить, что в каждом вооруженном конфликте, в зависимости от конкретной обстановки, существуют свои особенности в структуре санитарных потерь, другими словами - в соотношении видов огнестрельных ранений.
Особой разновидностью огнестрельной травмы является минно-взрывная травма. Этот вид поражения встречается в практике хирурга в последние годы при оказании помощи пострадавшим в результате террористических актов. Разрушительная сила взрыва зависит от мощности заряда. На открытом пространстве она убывает с каждым метром от места взрыва, но в закрытом помещении даже небольшой заряд причиняет огромные разрушения. Поражающими факторами при этом, помимо осколков, является действие пламени (ожоги) и взрывной волны (баротравма).
Таким образом, при взрыве мины возникает комбинированная травма.
Все огнестрельные ранения делят на слепые и сквозные.
· Ранение считается слепым, когда имеется только входное отверстие (место вхождения ранящего снаряда), а сам ранящий снаряд находится в тканях.
· При сквозном ранении ранящий снаряд образует не только входное, но и выходное отверстие (ранение «навылет» по терминологии времен Великой Отечественной войны).
Как правило, размеры входного отверстия соответствуют размерам ранящего снаряда, в то время как выходное отверстие, особенно при выстрелах с близкого расстояния, намного больше входного, в его зоне больше разрушенных тканей, более интенсивное наружное кровотечение. Эти обстоятельства необходимо учитывать при оказании медицинской помощи на месте происшествия.
Совместив локализацию входного и выходного отверстий по прямой линии, можно с большой долей вероятности представить ход раневого канала и возможные повреждения органов груди и живота. Однако при использовании современного боевого оружия такой закономерности может и не быть, особенно при использовании пуль со смещенным центром тяжести.
Опасность любого вида ранения резко возрастает, если раневой канал проникает в брюшную полость. Поэтому все ранения делят на непроникающие и проникающие. Непроникающие ранения менее опасны, однако это в большей степени относится к ранам передней стенки живота.
Ножевые ранения (в поясничной области), не говоря уже об огнестрельных, не проникая в брюшную полость, могут приводить к повреждениям почек, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки.
Даже поверхностные, но обширные резаные раны с повреждением множества подкожно расположенных кровеносных сосудов могут привести к жизнеугрожающей кровопотери, если помощь не будет оказана своевременно.
Независимо от того, проникает или не проникает рана в серозную полость, все ранения делят на две группы: без повреждения внутренних органов и с повреждениями внутренних органов.
Как показывает опыт, в 15-20 % от общего числа наблюдений проникающих колото-резаных ранений живота повреждений внутренних органов не наблюдается, несмотря на то, что имеется повреждение париетального листка брюшины, т.е. может быть проникающее повреждение без повреждения внутренних органов. При огнестрельных ранениях такие случаи возможны, но их можно считать казуистикой. Непроникающие ранения, как было сказано выше, также могут сопровождаться повреждением внутренних органов.
При ранениях живота различают:
· повреждения паренхиматозных органов (печени, селезенки, поджелудочной железы, почек),
· полых органов (желудочно-кишечный тракт, желчный пузырь, мочевой пузырь) и
· сосудов (аорта, нижняя полая и воротная вены, сосуды брыжейки).
Разделение органов на паренхиматозные и полые имеет принципиальное значение не столько из-за морфологии повреждений, сколько из-за различий в симптоматике, способах хирургического лечения, возникновении и течении осложнений.
· Если для повреждения паренхиматозных органов ведущей патологией является массивная кровопотеря,
· то для ранения полых органов пищеварительного тракта и мочевого пузыря - фактор массивного инфицирования (брюшной полости и забрюшинного пространства).
Существует множество предложений по классификации ранений живота. Наиболее приемлемые из них будут рассмотрены ниже в разделах, посвященных лечению повреждений органов, поскольку одна из главных задач создания классификации - определение на ее основе тактики лечения.
Общие принципы этих классификаций заключаются в делении повреждений паренхиматозных органов на:
1) поверхностные раны капсулы органа;
2) раны капсулы и паренхимы, не достигающие области сосудисто-секреторной ножки органа;
3) раны капсулы и паренхимы с повреждением сосудисто-секреторной ножки органа;
4)разможжение (при огнестрельном ранении) или
отсечение (при ранении холодным оружием) части органа.
Все классификации ранений полых органов также можно свести к единому принципу:
1) ранения серозной оболочки;
2) ранения, проникающие в просвет органа;
3) сквозные ранения;
4) разможжение или пересечение органа.
При ранении полых органов большое значение имеет локализация раны - имеет ли она внутрибрюшное расположение или внебрюшинное.
Существует ощутимая разница в трудностях диагностики, лечения и в исходе травмы в зависимости от того, сколько органов повреждено и сколько ран имеет тот или иной орган:
· Повреждения одного органа носит название одиночной травмы (например, у пострадавшего имеется ножевое ранение живота с двумя ранами печени, гемоперитонеум, других повреждений нет).
· Если поврежденный орган имеет одну рану, такое повреждение следует называть монофокальным,
· если имеется несколько ран, то - полифокальным.
(В проведенном выше примере мы имеем дело с одиночной полифокальной травмой, т.к. имеется несколько ран печени).
· Повреждения нескольких органов носит название множественной травмы (пулевое ранение желудка, селезенки и левого изгиба толстой кишки, например).
Среди сочетанных ранений груди и живота следует выделять:
- торакоабдоминальные,
- абдоминоторакальные ранения и
- одновременные ранения груди и живота.