Формулировка диагноза. • Хронический некалькулезный холецистит, фаза обострения; гипотоническая дискинезия жел­ чевыводящих путей

• Хронический некалькулезный холецистит,
фаза обострения; гипотоническая дискинезия жел­
чевыводящих путей.

Психологический, социальный статус устанавли­ваются в соответствии с общими принципами.

Дифференциальная диагностика

Ведущий симптом - боль в правом подреберье («синдром правого подреберья»):

• Рак толстого кишечника (правой гемиколон).
Боли в правом подреберье постоянные, ноющего и

давящего характера, без иррадиации вверх и вправо, нарушение стула, снижение массы тела. Болезнен­ность в проекции печеночного угла толстого кишеч­ника, иногда пальпируемая опухоль. Частый симп­том - анемия. Диагноз уточняется при колоноскопии.

• Язва 12-перстноп кишки. «Поздние», ночные
боли в эпигастрии справа без иррадиации вверх и
вправо. Тошнота, рвота. Сезонность обострений.
Пальпаторная болезненность в эпигастрии справа.
Диагноз уточняется при фиброгастродуоденоскопии,
рентгеноскопии 12-перстной кишки.

• Хронический пиелонефрит, уролитиаз. Боли
в правой половине живота, в пояснице справа, с ир­
радиацией вниз. Рези, боли при мочеиспускании. Ли­
хорадка. Пальпаторная болезненность в проекции
правой почки. Пиурия, эритроцитурия. Ультразвуко­
вое исследование: микро- и макролиты, деформация
чашечно-лоханочной системы.

Ведение пациента

Цель лечения: достижение стойкой клиничес­кой ремиссии, хорошего качества жизни пациента. Задачи:

• купирование неотложных состояний на догос­
питальном этапе;

• организация лечения: определение показаний
к госпитализации, госпитализация по назна­
чению в специализированное гастроэнтероло­
гическое, общетерапевтическое отделение,
лечение в дневном стационаре;

• комплексное лечение обострения до достиже­
ния ремиссии;

• реабилитационная терапия.

Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе

При выраженном болевом синдроме вводятся ми-отропные спазмолитики (папаверин гидрохлорид 2% 2 мл, или 2 мл но-шпа), М-холинолитики (платифил-лин, атропин), ненаркотические анальгетики (аналь­гин 50% 2 мл) в сочетании с димедролом (1 мл 1% раствора). Препараты вводятся внутривенно или внутримышечно. Хорошо купирует боли баралгин в дозе 5 мл в вену. Рвота устраняется инъекциями ами­назина или дипразина по 1 мл 2,5% раствора в мыш­цу, 1-2 мл 1% раствора димедрола или супрастина под кожу. Если боли не купируются спазмолитика­ми и ненаркотическими анальгетиками, приходится вводить наркотические анальгетики (пантопон, про-медол). От введения морфина лучше воздержаться, поскольку он вызывает длительный спазм сфинкте­ра Одди. Альтернативный наркотическим анальге­тикам вариант - внутивенное введение фентанила (1 -2 мл) и дроперидола (1-2 мл).

19*

Амбулаторная гастроэнтерология

Организация лечения

Показание к госпитализации в общетерапев­тическое или гастроэнтерологическое отделение:

• Хронический холецистит в стадии обостре­
ния, сочетающийся с другой гастроэнтерологичес­
кой патологией (хронический панкреатит и др.).

Показание к госпитализации в хирургическое отделение:

• Хронический холецистит в стадии обостре­
ния, выраженный болевой синдром, лихорадка, лей­
коцитоз.

Большинство пациентов с хроническим холеци­ститом в стадии обострения лечатся амбулаторно, широко используются возможности дневных стаци­онаров поликлиник.

Плановая терапия

Информация для пациента и его семьи:

• Хронический холецистит - хроническое забо­
левание желчевыводящих путей.

• Лечение хронического холецистита комплекс­
ное, включающее режим (правильный образ жизни,
диету, медикаментозные и немедикаментозные ме­
тоды).

• Пациент и его семья должны выполнять ре­
комендации врача. Большое значение имеет микро­
климат семьи (режим питания, спокойная обстанов­
ка и др.).

Советы пациенту и его семье;

• Исключаются хроническое переутомление
(умственное и физическое).

• Диета типа стола № 5 с исключением жарено­
го, жирного, соленого, острого; частый, до 4-5 раз в
сутки, прием пищи. Нежелателен прием холодной
пищи, холодных шипучих напитков, свежевыпечен-
ного горячего хлеба.

Медикаментозное лечение

• При болях под кожу вводится папаверин, но-
шпа, платифиллин, галидор по 1-2 мл 2-3 раза в сут­
ки или баралгин по 5 мл внутримышечно 2 раза в
день. После купирования сильных болей для сня­
тия остаточного болевого синдрома в течение 2-
4 нед. назначаются баралгин по 1-2 табл. 3 раза в
день, или андипал по 1 табл. 3 раза в день, или фе-
никаберан по 1 табл. (20 мг) 3 раза в день, или па­
паверин (40 мг) по 2 табл. 3 раза в день.

• Антибактериальная терапия. Ампициллин, ок-
сациллин, метациклин, окситетрациклин перораль-
но в средних терапевтических дозах - 2-3 пятиднев­
ных курса с недельным интервалом. При отсутствии
лихорадки, выраженного болевого и диспептического
синдромов можно обойтись одним 7-8-дневным кур­
сом: назначаются эритромицин в дозе 0,25 г 6 раз в
день, или доксициклин по 0,05-0,1 г (1-2 табл.) 2 раза

в день, или бисептол-480 по 2 табл. 2 раза в день. Затем лечение продолжается нитрофуранами (фура-золидон, фурагин - таблетки по 50 мг) по 2 табл, 3 раза в день в сочетании с никодином или циклова-нолом по 1 табл. 3 раза в день, 8-10 дней.

Альтернативные варианты: ципрофлоксацин по

1 табл. (500 мг) 2 раза в день, 10 дней; зиннат по
250-500 мг (1-2 табл.) 2 раза в день после еды, ΙΟ­
Ι 4 дней.

• При сочетании бактериальной инфекции с
лямблиозом эффективны эритромицин + амиохино-
лин (два 5-дневных курса с интервалом в 10 дней),
или энтеросептол по 250 мг 3 раза в день - два 8-
дневных курса с интервалом 8 дней, или трихопол
по 250 мг 3 раза в день после еды, два 8-дневных
курса с интервалом в 10 дней. При описторхозе на­
значается хлоксил в суточной дозе 2 г, до 10-14 дней,
при анкилостомидозе - вермокс по 1 табл. 2-3 раза в
день, 3 дня, с проведением повторного курса через
2-4 нед.

• Холеретики - хологол (таблетки, 200 мг) по

2 табл. 3 раза в день; аллохол по 2 драже 3 раза в
день; холензим по 1 табл. (0,6 г) 3 раза в день; лио-
бил (таблетки, 200 мг) по 2 табл. 3 раза в день; окса-
фенамид (таблетки, 250 мг) по 2 табл. 3 раза в день;
циквалон (таблетки, 100 мг) по 1 табл. 3 раза в день;
никодин (таблетки, 0,5 г) по 1-2 табл. 3 раза в день;
фламин (таблетки, 5 мг) по 1-2 табл. 3 раза в день;
холагогум по 2 капе. 3 раза в день. Холеретики при­
нимаются до еды. Один из препаратов назначается
на 8-10 дней, затем надо перейти к приему другого
препарата этой группы. Курс лечения холеретиками
продолжается 3-4 нед.

• Панкреатические ферменты, содержащие
желчные кислоты - фестал, дигестал, панзинорм по
1-2 драже до еды, 10-14 дней.

• У беременных можно без ограничений исполь­
зовать спазмолитические препараты (но-шпа, папа­
верина гидрохлорид, баралгин), холеци сто кинетики
(сорбит, ксилит, растительные масла), фитопрепара­
ты (бессмертник, кукурузные рыльца). Из антибио­
тиков предпочтительны препараты группы пеницил­
лина.

• При сочетании хронического холецистита с
гипермоторной дискинезией желчного пузыря лечеб­
ный комплекс состоит из седативных препаратов (ва­
лериана, триоксазин, реланиум и др.), спазмолити­
ков, холеретиков. Показаны парафин, озокерит, гря­
зевые аппликации, электрогрязь, электрофорез с но­
вокаином, магнезией, папаверином на правое подре­
берье. Комплекс лечебной физкультуры с расслабле­
нием мышц брюшного пресса. Минеральные воды с
невысокой минерализацией (Ессентуки № 4,20, Сла-
вяновская, Смирновская) в подогретом виде, дегази­
рованные, до еды. Время приема определяется циф­
рами желудочной секреции.

• При гипотонической дискинезии желчного пу­
зыря эффективны: биостимуляторы - женьшень, эле­
утерококк, заманиха; холекинетики - сорбит, ксилит

Хронический холецистит

по 5-10 г 2 раза в день; оливковое или облепиховое масло по 1 ст. л. 2-3 раза в день до еды; беззондовое зондирование с этими средствами 2 раза в неделю; повторное дуоденальное зондирование с интрадуо-денальными промываниями растворами фурацилли-на, ромашки, колларгола. Физиотерапевтические процедуры: ДДТ с новокаином; ионогальванизация. Комплекс лечебной физкультуры для повышения тонуса мышц передней брюшной стенки, массаж живота. Минеральные воды с высокой минерализа­цией (Ессентуки № 17, Арзни, Баталинская) в холод­ном виде или комнатной температуры до еды, время приема определяется цифрами желудочной секреции. • У пожилых хронический холецистит, как пра­вило, сочетается с гипотонической дискинезией жел-чевыводящих путей. В диете - достаточное количе­ство овощей, фруктов, пищевых волокон (отруби и др.), пектинов (очищенные яблоки).