Энергетическое снижение, истощение в психической сфере проявляется прежде всего невротической симптоматикой, которая впервые была описана Ю. П. Сиволапом (2002, 2003) на примере начальной стадии героинизма. Уже в первый месяц постоянного потребления героина можно установить на фоне астенического состояния и фобические переживания, и расстройства сна, и различные тревожные мысли, и ипохондрические ощущения. Столь же скоро эти симптомы усложняются и превращаются в синдромы. Особенно устойчив ипохондрический синдром, который в дальнейшем способствует и утяжеляет соответствующую героинизму депрессию. Более того, эта неврастеническая симптоматика, столь быстро появляющееся последствие наркотизации, включается в развитие собственно наркотических синдромов.
Анализ эйфории (см. выше) показал, какую глубокую дезорганизацию психической деятельности вызывает наркотик. На фоне дезорганизации, диссоциации функций возникает симптоматика, встречающаяся при достаточно серьезных, ведущих к инвалидизации психозах. Если бы из этих переживаний убрать эмоциональный приподнятый фон, мешающий адекватной оценке опьяневшим своего состояния, — какой ужас должен был бы испытывать опьяневший! Действительно, переживания ужаса со всеми трагичными поведенческими последствиями нередки при приеме наркотических средств слабого эйфорического действия (например, ЛСД).
105 Регулярное, связанное по времени и по степени опьянения нарушение интеграции психики, появление симптомов, обозначаемых в психиатрии как продуктивные, влекут за собой прогрессирующий распад психической деятельности, истощение и легкость возникновения психопатологических реакций. Безумие, сумасшествие при наркомании достаточно красочно описано даже в художественной литературе.
Мы хотим обратить внимание еще на один патогенетический фактор, определяемый наркоманической зависимостью. Наркотик необходим для психофизического функционирования; до введения наркотика пациент находится в состоянии упадка жизнедеятельности. В частности, это проявляется и в том, что раздражители внешней среды им не воспринимаются с необходимой мерой ясности и силы. Больной наркоманией создал для себя существование в двух мирах: насыщенного переживаниями, впечатлениями и пустоты, безразличия, сурдокамеры. И в том, и в другом мире исчезла необходимая человеку связь с реальностью. Поскольку и, казалось бы, спонтанная психическая деятельность источником своим имеет внешние раздражители, ослабление связи с реальностью означает снижение психической деятельности, ее приостановку. Особенно трагично это в случаях, когда наркотизация начинается в подростковом, а тем более в детском возрасте.
Опустошение психики наркомана, следовательно, имеет причинами как собственно токсическое и истощающее действие наркотика, так и искусственную изоляцию от источника психической деятельности, поэтому иногда впечатление о психическом распаде оказывается более тяжелым, чем того заслуживает. После лечения, реадаптации больного, восстановления связей со здоровой средой психическая активность, уровень деятельности возрастают значительно. Но это, к сожалению, невозможно при длительном или рано начавшемся заболевании. В этих случаях следствия психической изоляции необратимы.
Психические расстройства при наркоманиях многообразны. Свойственные различным формам наркомании, они давно обратили на себя внимание. Восточная легенда рассказывает, что, подойдя к запертым крепостным воротам города, алкоголик вознамерился их разбить (агрессивность), гаши-шист уверенно собрался проникнуть через замочную скважину (расстройство восприятия), а опиоман решил лечь спать до утра (апатоабулия). На характерных и диагностически значимых особенностях тех или иных форм наркомании мы остановимся в соответствующих разделах (см. Часть III). Здесь же мы постараемся показать общее, присущее всем формам злоупотребления.
Расстройства психики при наркоманиях соответствуют известным психиатрическим понятиям. Психическое опустоше-
ние развивается в соответствии с закономерностями хронических экзогенных процессов с исходом в слабоумие: этап снижения личности, этап психопатизации, этап деменцик. Степень органичности симптоматики зависит от свойств наркотика. Тяжелый психоорганический синдром и органическое слабоумие наблюдаются при злоупотреблении барбитуратами, другими снотворными, транквилизаторами, летучими наркотически действующими веществами, некоторыми сортами гашиша. При опиизме слабоумие функционально: снижение побуждений, олиготимия, анергия, неспособность к интеллектуальным усилиям.
Аффективные расстройства обязательны на протяжении всей болезни. С длительностью наркотизации нарастает их органичность: тревога и депрессия замещаются дисфориями [Johnson R. J., Kaplan H. В., 1990].
Психическая инвалидизация начинается с этапа снижения личности. Падает психическая активность, ограничиваются интересы и мотивационная сфера, упрощаются побуждения, обедняется эмоциональная гамма.
Новые качества личности могут быть объяснены понятным образом с учетом факта наркотизации. Утрата интересов, сосредоточение на наркотиках, добывание наркотиков не оставляет человеку времени для других занятий; угасание эмоций: все радости и печали сфокусированы опять-таки на наркотиках. Так истолковывают происходящее близкие наркомана, и в какой-то степени они правы. Но мы знаем, что психическое снижение — закономерный этап в развитии ослабоумливаю-щих процессов. Это подтверждается ретроспективно, когда психоорганический синдром становится наглядным, поэтому в том, что как будто может быть объяснено с психологической точки зрения, ситуационно, следует видеть результат токсического действия наркотических веществ.
Двойственная оценка возможна и при рассмотрении нравственно-этической деградации наркомана.
Больные скрывают от общества употребление наркотиков изначально, они вынуждены лгать, ибо знают, как оценивает общество их наркотизм. Для удовлетворения своего влечения алкоголику достаточно зайти в ближайший магазин; противозаконно он начинает добывать средства к пьянству после того, как потеряет прежний заработок, когда объективно наступит его социальная декомпенсация. Наркоман с самого начала может использовать для удовлетворения своего влечения только нелегальные пути добывания наркотика. Он лжет, он крадет, он пропускает работу еще тогда, когда работать может, потому что поглощен поисками наркотика или тех занятий, обычно незаконных, которые принесут ему больший, требуемый для покупки наркотика, доход. Чем раньше наступает социальный конфликт, вынуждающий наркомана выис-
107 кивать нелегальные способы наркотизации, добывать такие деньги, которые он не в состоянии заработать честным путем, и переживать отношение к нему общества, тем раньше наступает искажение нравственных и этических установок больного.
Вот тут мы и слышим: разрешите свободную легальную продажу наркотиков, и наркотизация перестанет быть проблемой.
Таким образом, нравственно-этическая деградация наркомана — понятие очень неясное и относительное. Здесь можно выделить объективное, определяемое биологически разрушение личности и ее связей с обществом, а также адаптивное искажение поведения наркомана, определяемое психологическим и социальным конфликтом, который создается противоречием между необходимостью удовлетворить патологическое влечение и отношением общества к этому влечению. И наконец, здесь имеет место субъективная оценка наркомана как человека, страсть которого предосудительна. В приложении к каждой конкретной форме наркотизма эти три фактора имеют различный удельный вес. И одной из предстоящих исследовательских задач является выяснение значения биологического фактора в нравственной деградации при той или иной форме наркотизма. Это поможет рациональному построению профилактической и собственно терапевтической, психотерапевтической работы.
Утяжеляет нравственную деградацию больного и вступление в среду наркоманов, что необходимо для поддержания злоупотребления. Эта среда имеет свой этический кодекс, которому человек вынужден следовать. Более того, в этой среде, как это свойственно всем асоциальным и антисоциальным группам, существует вступительное испытание, выдержав которое начинающий наркоман порывает с общесоциальной моралью. Его реакция на такую психотравму зачастую принимает отчаянную, вызывающую форму аморальности дальнейшего поведения.
Облик приобретает достаточно характерные черты неряшливости, пренебрежения к чистоте, своему внешнему виду.
По мере длительности злоупотребления усугубляются объективные биологические основания нравственного снижения: потеря здоровых межличностных отношений, аффективные расстройства, неспособность критически оценить свое поведение. Одиночество, отчуждение от близких и окружающих людей, поскольку общество само отталкивает злоупотребляющего, и проистекает из эмоционального опустошения.
Шизоидизация наркоманов (особенно морфинистов) описывалась в 30-х годах прошлого века немецкими и отечественными психиатрами. При этом имелись в виду интровертиро-ванность, аутизация, уход в собственные переживания, эмо-
циональная холодность, огрубение, отупение. В то время успехом пользовалась концепция Кречмера, согласно которой и преморбидный склад личности, и дефект после болезни могли с той или иной степенью точности соответствовать одному из трех основных эндогенных психозов (циркулярному, шизофрении, эпилепсии), трем «кругам» патологии. В настоящее время необходимости в такой ориентации нет, она ограничивает понимание. Хотя при опиизме и гашишизме изменения личности приближены к тому, что наблюдается при шизофрении; при злоупотреблении снотворными и транквилизаторами — к тому, что наблюдается при эпилепсии (см. Часть III), а наркотизация циркулярна (подъем и спад), важно, что сущностью психической инвалидизации при всех формах наркомании является прогредиентное развитие экзогенного психо-органического синдрома.
Примечательно, как эмоциональное опустошение меняет первоначальную положительную оценку членов своей компании наркоманов (кататимность мышления). Достаточно скоро появляются и холодность, и дурное отношение, раздражительное недоброжелательство, зависть. Такое отношение к лицам противоположного пола может производить впечатление гомосексуальности, впрочем, не всегда ошибочное.
Сексуальная активность наркоманов претерпевает качественные — осуждаемые с нравственных позиций — и количественные изменения. Наркотическое одурманивание первоначально, как правило, сопровождается повышением либидо и потенции. Особенно это выражено при приеме гашиша (который и с этими целями принимается на Востоке) и стимуляторов. Через некоторое время отправление половых функций оказывается возможным лишь в состоянии опьянения, а при некоторых формах (опиизм) и во время абстинентного синдрома. К исходу II стадии зависимости импотенция обязательна. Тем не менее больные соответствующих жалоб не предъявляют и не ищут помощи, что объяснимо полным исчезновением либидо. Социальный смысл имеют качественные расстройства сексуальной сферы — нарушения сексуальной ориентации. Очень быстро обычными становятся промискуитет и групповой секс в «семье». Однополая группа наркотизирующихся, подростковый возраст ускоряют начало гомосексуальных отношений. С длительностью заболевания, угасанием либидо и исчезновением потенции многие начинают зарабатывать на наркотик пассивным гомосексуальным партнерством. Опубликованные в США данные о частоте заболевания СПИДом у лиц, являющихся одновременно и наркоманами, и гомосексуалистами, подтверждают эту закономерность. Разумеется, нельзя исключить подчеркиваемую некоторыми исследованиями роль гомосексуализма как этиологической предпосылки наркомании (см. Часть IV), однако клинический
109 îïûò ïîêàçûâàåò, ÷òî ãîìîñåêñóàëèçì îáû÷åí êàê ñëåäñòâèå íàðêîòèçàöèè. Åùå áîëüøåå êðèìèíàëüíîå çíà÷åíèå èìååò äðóãàÿ ñåêñóàëüíàÿ ïåðâåðñèÿ íàðêîìàíîâ — ïåäîôèëèÿ. Íå èìåÿ ñòàòèñòè÷åñêèõ ñâåäåíèé, ìû âñå æå õîòèì îòìåòèòü, ÷òî êàê ýòà, òàê è äðóãèå ïåðâåðñíûå ôîðìû, ïî íàøèì íàáëþäåíèÿì, ÷àùå âñòðå÷àþòñÿ ïðè çëîóïîòðåáëåíèè ñòèìóëÿòîðàìè (îñîáåííî ýôåäðèíîì).
Аффективные расстройства на этапе снижения личности выражаются в утрате устойчивости настроения, которое теперь определяется наличием или отсутствием наркотика, в утрате контроля за проявлением чувств, в их открытости и чрезмерности. Постепенное обеднение эмоциональной гаммы приводит к полюсности эмоций, черно-белой их окраске, без нюансов, переходов. Это проявляется и в мимических движениях, и в модуляции голоса, интонациях. Особая эмоциональная грубость наблюдается при злоупотреблении седативными, снотворными препаратами, летучими наркотически действующими средствами, гашишем. При этих формах чаще, чем при опиизме, вероятны тяжелые аффективные вспышки с агрессией по типу археоаффекта, с утратой ясности сознания.
Моралистическая оценка наркомании утверждает безволие больного наркоманией, который по этой причине не в состоянии отказаться от своего порока. Однако на этапе снижения личности мы скорее видим перераспределение волевого потенциала: при ослаблении побуждений к неинтересной деятельности больной инициативен и активен в доставании наркотиков. Он завязывает новые знакомства, легко и быстро собирается в дорогу, даже дальнюю, преодолевает препятствия.
Интеллектуальные изменения на этом этапе проявляются утратой интереса к умственным задачам, оценке, анализу ситуаций. Слабеет способность к активной концентрации внимания, что в свою очередь затрудняет мыслительные операции. Уменьшается способность запечатления и удержания мнестического материала.
Следующий за этапом снижения личности в ослабоумли-вающем экзогенном процессе — этап психопатизации. Нарастание, учащение аффективных расстройств складываются в яркую картину. Можно вычленить астенический, эксплозивный, истерический, апатический варианты. В исследованиях алкоголизма [Портнов А. А., Пятницкая И. Н., 1973] типы психопатизации распределялись, казалось, произвольно; нам удалось лишь отметить, что с давностью болезни увеличивалась частота апатического типа. Это позволило предположить, что апатизация в ряде случаев завершает развитие эксплозивного, астенического и истерического типов, предшествуя этапу деменции. При наркоманиях апатический тип психопатизации показывает свою самостоятельность; апатизация развивается на фоне этапа снижения. Столь же независимо образу-
ются другие виды психопатизации, в дальнейшем без апатической симптоматики поглощаясь слабоумием завершающего этапа развития («пустая» деменция и деменция с эксплозивными или истерическими проявлениями).
Следовательно, при наркоманиях эксплозивный, астенический, истерический и апатический типы психопатизации не связаны друг с другом в развитии процесса. Оговорить здесь следует истерические реакции, которые свойственны всем больным вне зависимости от типа психопатизации. Эти истерические реакции неспецифичны для личности, они отражают психическое, эмоциональное снижение — переход на более низкий, примитивный уровень эмоциональной жизни. Истерические реакции возможны и у здорового, гармоничного человека, когда сверхсильный внезапный раздражитель «сбрасывает» личность на архаический уровень психических функций. Об истерическом типе психопатизации можно говорить лишь, когда меняется позиция личности в отношениях с внешним миром. Тогда характерная манера поведения, лживость, истерические реакции оказываются следствием этой новой эгоцентричной позиции, способами общения с целями самосохранения, защиты, выгоды, приобретения чего-либо и пр.
Тип психопатизации обнаруживает связь не с другими типами, а скорее с видом наркотика. Так, астенический и истерический типы чаще наблюдаются у злоупотребляющих опиатами и стимуляторами, эксплозивный — у злоупотребляющих седативными и снотворными средствами, апатический — у злоупотребляющих гашишем и другими психоделическими веществами.
Нельзя исключить связь типа психопатизации с премор-бидным типом личности — этот вопрос не исследован. Однако действие того или иного вида наркотика настолько ярко приводит к таким быстрым результатам, что кажется самодовлеющим. Правда, тут же возникает другой вопрос, остающийся в свою очередь без ответа. Э. Крепелин первым подметил, что личность выбирает тот наркотик, дефект от злоупотребления которым соответствует ее чертам. Так, грубый и веселый человек выбирает спиртное (имелись в виду эксплозивность и только псевдопаралитический тип деменции), астенический мечтатель — морфин. В наших наблюдениях преморбидно разные личности употребляли разные наркотики, но последующая психопатизация была однотипна.
Это позволяет критически подойти к некоторым работам, в которых как будто устанавливается прямая связь между исходными особенностями личности (истерическими, возбудимыми, стеничными) и последующими качествами болезни, когда не только тип психопатизации, но и прогредиентность, течение, характер ремиссии, механизмы рецидива и пр. соответствуют преморбидным чертам. Отправной позицией таких ис-
111 следований, по-видимому, служит недооценка биологической силы токсического фактора, нивелирующего изначальные психические вариации, стереотипизирующего процесс. Разумеется, там, где исходный фон за пределами нормы (соматической, психической, в том числе случаи психопатии, психоза), процесс развивается искаженно.
Развитие психоорганического синдрома при многих формах наркомании, однако, идет достаточно высокими темпами. Как мы увидим далее (см. Часть III), при некоторых формах слабоумие становится наглядным спустя короткое время и этап психопатизации не успевает проявиться.
На фоне неустойчивых, неконтролируемых, упрощенных чувствований утяжеляются психопатологические синдромы тревоги и депрессии.
Тревога с двигательной гиперактивностью, бессонницей обычно сопровождается соматическими жалобами: неопределенными, меняющимися. Можно допустить, что основанием жалоб служат сенестопатические ощущения, провоцируемые мышечным напряжением, кишечной дискинезией. Выделенный Ю. П. Сиволапом ипохондрический синдром здесь уже определяет течение болезни (дополнительное употребление седативных препаратов, отказ от наркологического лечения, провоцирование рецидива). В состоянии тревожного возбуждения больные нередко стремятся куда-то уйти, ночуют (вернее, проводят бессонную ночь) в непривычных местах, на чердаках, в подвалах. Возрастает агрессивность, в том числе аутоагрессия с суицидальными действиями. Иногда пациенты не в состоянии понять, объяснить свое состояние, однако их мимика, интонации, моторное беспокойство, переходящее в суетливость, очень характерны.
Не всегда осознается больными и депрессия. Признавая «плохое» настроение, наркоманы объясняют его внешними, неудачно складывающимися обстоятельствами, придирками близких, милиции, фактом госпитализации и т. п. Н. С. Марковской (1981) впервые показана диссоциация эмоциональных функций (на примере алкоголизма). При наличии депрессивной симптоматики больные утверждают, что настроение их вполне удовлетворительное. При психологическом тестировании в картах самооценки (методика сотрудников психоневрологического научно-исследовательского института — ПННИИ им. В. М. Бехтерева) они отмечают одновременное переживание полярных чувствований: счастья и гнева, тоски и радости, ровного настроения с печалью или с опасением привходящего заболевания, счастья и тоски. Для объяснения этого феномена привлечения понятия анозогнозии оказалось недостаточным. Диссоциации эмоциональной сферы соответствовала неадекватность вегетативного фона. Так, например, интенсивная депрессия не сопровождалась соответствующей
симпатотонией. Таким образом, на примере эмоциональных расстройств наглядна дезорганизация не только психической сферы, но и многосистемная дезинтеграция. Это достаточно проявлялось в картине наркотического опьянения и прослеживается и на протяжении всего заболевания.
Депрессия, как правило, не включает самообвинения. При всех формах наркотизма «стрелка виновности» направлена вовне, что обнажает нравственное снижение. Подавленное настроение, тоска, слезливость, ощущение бесперспективности, безнадежности, жалость к себе, сожаление об утраченных возможностях сочетаются с чувством неполноценности и суицидальными мыслями. Первые приступы депрессии включают элементы тревоги, в дальнейшем депрессия приобретает дис-форический оттенок, чередующийся с дисфориями. К исходу заболевания наблюдаются вялые депрессии.
Дисфория представлена двумя формами. Эуфория (эйфория) с приподнятым настроением, внутренним напряжением, не заражающим, а пугающим окружающих весельем, двигательной чрезмерной активностью, дурашливостью, растормо-женностью, напоминающими морию, лобный синдром. Такая дисфория обычно (но не всегда) связана с интоксикацией, здесь можно говорить о дисфорической форме опьянения. Ги-пофория, чаще встречаемая, характеризуется подавленным настроением, переживаниями тоски и злобы, потребностью в агрессивной разрядке, в движении. При злоупотреблении снотворными препаратами, особенно барбитуратами, дисфория выражается застойностью, вязкостью и навязчивостью. Дисфория — тяжелый синдром, который свидетельствует об органических расстройствах психики. Даже при эндогенных заболеваниях появление дисфории предвещает плохой прогноз.
Удовлетворяющий больного режим регулярного приема наркотика не снимает аффективной психопатологии. Введение наркотика облегчает состояние на несколько часов, после чего картина восстанавливается, поэтому возникновение тревожного, депрессивного, дисфорического синдромов нельзя объяснить абстинентным состоянием. Вначале кратковременные, в течение нескольких дней, в дальнейшем они затягиваются на недели.
С наступлением последнего этапа, деменции, психоорганический синдром достигает максимальной выраженности. Наркоманы приобретают облик психически больных, на что обращают внимание и неспециалисты: неадекватность мимических реакций, погруженность в себя, диспластические, скованные или расслабленные движения, дискордантность походки нередко с пропульсией или пошатыванием даже в трезвом состоянии. Двигательная активность угасает, больные часами могут сидеть или лежать в неподходящих местах, не меняя позы. Находясь в группе, они по существу не общаются,
- И. Н. Пятницкая
113 не разговаривают друг с другом. Нередко на лице застывает привычное выражение страдания или растерянности (хотя состояние сознания при этом бывает не нарушено), у многих лица амимичны.
Мимика уже не отражает психической деятельности и, в частности, эмоционального состояния. Происходит — это также отмечено впервые Н. С. Марковской (1985) в наблюдениях при алкоголизме — рассогласование эмоций и сопровождающих их не только расстройства вегетативного тонуса, но и моторики.
В этих конечных состояниях дисфории утрачивают яркость и энергетическую насыщенность проявлений. На фоне прогрессирующего энергетического истощения депрессии вялые, апатоабулические.
Лишь под действием наркотика больные оживают, у них появляется потребность в общении и движении. При этом психопатологическая симптоматика обнажается, становится наглядной. Обнаруживается бедность эмоций (олиготимия) и побуждений, хотя на фоне сниженной спонтанности возможны импульсивные действия. Больные плохо понимают вопросы, особенно в усложненной форме или касающиеся отвлеченных тем, ответы на них поверхностны, олигофазичны, обнаруживают оскудение фразеологического и словарного запаса. Слабость задержки, концентрации внимания видна в крайней отвлекаемости при беседе и выполнении инструкций, неспособности к продолженным последовательным действиям. Все это отражает глобальную мозговую дисфункцию.
Расстройства памяти разнообразны. По выходе из интоксикации с помрачением сознания мы можем наблюдать ретро- и антероградную амнезии. Антероградная амнезия следует за более тяжелой интоксикацией или свидетельствует о замедленном вытрезвлении, когда при видимом клиническом благополучии усвоения, фиксации нового материала не происходит, он быстро забывается. Предполагается, что в основе ретроградной амнезии лежит дисфункция фронтальных отделов мозга, антероградной — лимбической системы.
Таким образом, хронический органический психосиндром представлен расстройствами памяти, внимания (особенно наглядно-активного внимания), снижением интеллектуальных функций (понимание, способность к абстрагированию, критике), аффективными нарушениями в форме дисфории и вялых депрессий.
При некоторых формах интоксикации, особенно при злоупотреблении седативными и снотворными препаратами, органический психосиндром проявляется брадипсихией (медлительность мышления и речи, ригидность, обстоятельность, персеверации). При злоупотреблении некоторыми стимуляторами, летучими наркотически действующими веществами ве-
роятно развитие псевдопаралитического синдрома, когда слабоумие сочетается с приподнятым настроением, беспечностью, высокой возбудимостью и быстрой истощаемостью, расторможенностью влечений, некорригируемым поведением. При некоторых наркоманиях, вызывающих органическую де-менцию, речевая продукция, особенно в состояниях опьянения, представляет ярчайший пример анаколуфа1: начиная с одного, фразу больной кончает другим.
Импульсивность, дурашливость, двигательная растормо-женность, аморальность, грубость, непонимание своего состояния, неспособность скрывать и компенсировать свой дефект — эта форма слабоумия была известна с конца прошлого века. Описана под различными названиями: эйфорическая де-менция, мория, а у больных юного возраста — гебефрения. В отечественной литературе оценивается как лобный синдром, что не совсем верно: помимо морфологических изменений во фронтальных и суперорбитальных участках, нарушаются глубинные области мозга. Поскольку гебефренный синдром сейчас считают патогномоничным для шизофрении, возможен ошибочный диагноз у молодых наркоманов.
Однако наиболее типичный вариант конечного этапа развития психоорганического синдрома при наркоманиях — апа-тоабулическая деменция.
Развитие психоорганического синдрома в процессе наркотизации неуклонное, прогредиентное. Колебания создаются аффективными состояниями — тревогой, депрессией, дисфорией. Но на этом фоне уже в непосредственной временной связи с разовыми состояниями интоксикации и абстиненции вероятно возникновение острых психозов. Нередко после перенесенного психоза обнаруживается утяжеление, углубление психоорганической симптоматики, скачкообразное продвижение процесса2.
4.5.2. Психотические состояния при наркоманиях
В строгом понимании психоза таковым можно считать любое наркотическое опьянение (см. раздел 4.1). Здесь же речь пойдет о психозах как нозологических, отдельно регистрируемых формах.
Частота острых психозов при наркоманиях достаточно высока. Так, по некоторым данным, у больных алкоголизмом и
Анаколуф (греч.) — непоследовательность, несогласованность; «сумбур в голове».
В связи с этим мы категорически против лечения больных наркоманиями медикаментозным введением в состояние комы или острого психоза, хотя при выходе больные и не обнаруживают признаков абстинентного синдрома.
8*
115 наркоманией психотические расстройства в анамнезе достигают 152,6 % [Ross H. et al., 1988]. По нашим данным, больному наркоманией приходится переносить в среднем 1—2 психоза в год, а не за все время злоупотребления (анамнез), хотя он не всегда при этом госпитализируется. В 1-й главе мы приводили сведения о том, что 12 % лиц, поступивших в психиатрическую больницу с острым психозом, при обследовании был поставлен диагноз наркомании.
Различным формам наркомании свойственны психозы или на высоте опьянения (собственно интоксикационные), или в период абстиненции (см. Часть III), но и при тех наркоманиях, для которых характерны абстинентные психозы, случаются психозы при смене наркотика, при употреблении фальсифицированного вещества или при неудачной комбинации опьяняющих веществ, т. е. психозы интоксикационные.
Острый психоз при наркоманиях протекает всегда с симптомами нарушенного сознания, т. е. этот психоз экзогенен. Однако, как показывает опыт, нередки ошибочные оценки, и психоз диагностируется как эндогенный.
Изменения сознания в психозах при наркоманиях представлены различными формами. Общим для всех форм измененного сознания, как известно, является нарушение связи с внешним миром, что выражается дезориентировкой в месте, времени, ситуации и в невозможности продуктивных контактов с окружающим. Восприятие реальности отрывочно, неясно, при глубоких степенях помрачения отсутствует вовсе, мышление бессвязно, адекватные суждения невозможны. По мере утяжеления расстройства сознания поражаются высшая, интеллектуальная функция, осмысление и интеграция, затем — сенсорные процессы, восприятие и, наконец, психомоторные акты, прежде всего речь.
Еще Е. Блейлер указал на общий признак изменения (помрачения) сознания — нарушение связности психических процессов и нарушение осознания психических процессов. К. Ясперс — психиатр и философ — также подчеркивал отсутствие сплошной связи, непрерывности психических процессов, дробление переживаний, распад сознания, когда содержание становится противоречивым, а воспоминания невозможными. На выходе из психоза наблюдается амнезия, полная или частичная, глубина которой коррелирует со степенью нарушения сознания.
Для расстройств сознания во время психоза при наркоманиях характерны быстрая смена их форм, динамичность, аффективная неустойчивость, но насыщенность. Следует обращать внимание на сенестопатические ощущения, свойственные больным наркоманиями. Эти ощущения усложняют психопатологическую симптоматику: в частности, бредовые умозаключения содержат идеи физического воздействия, иллюзии и галлюцинации включают тактильный, проприоцептивный
компонент. Очень характерны наркоманическая тематика в переживаниях больных, связанная с наркотизацией, ее техникой, а также страх перед милицией, темы денежных долгов и т. п. Так же как и в других случаях экзогенных психозов, границы между бредовыми синдромами нечеткие.
Условно можно разделить психозы, синдромы нарушенного сознания на две группы: без продуктивной психотической симптоматики (люцидные) и с таковой.
Психозы без продуктивной симптоматики разнообразны по форме. Наиболее легкая степень расстройства сознания — об-нубиляция. Наглядная при соматогенных, сосудистых заболеваниях, при наркоманических изменениях обнубиляция обнаруживается в структуре делирия, острого параноидного синдрома, утяжеляя симптоматику. Выделение обнубиляции в структуре делирия и острого параноида кажется логически неоправданным: изменение сознания на фоне измененного сознания. Однако в психиатрии такое рассмотрение принято, поскольку отражает клиническую реальность.
Систематика расстройств сознания по существу не разработана. Есть общие принципы, приведенные нами ранее, есть неврологические, есть психиатрические и, наконец, философские понятия нарушенного сознания — позиции, исходя из которых, оценки не согласованы. Не случайно и мы, имея в виду удобства читателей, вынуждены распределить материал о расстройствах сознания на группы, содержащие и не содержащие продуктивную симптоматику. Психиатры выделяют обну-биляцию на фоне измененного сознания потому, что это временное затемнение конкретного сознания, скоропреходящее, не влечет изменения фонового состояния сознания, переход в другой синдром нарушенного сознания. По прохождении «облака» фоновый синдром остается прежним. Знание обнубиляции необходимо во избежание терапевтической чрезмерности: обнубиляция не предвещает утяжеления состояния в отличие от того, что может предвещать оглушение.
Причиной госпитализации больных наркоманией служит более тяжелая, чем обнубиляция, степень помрачения сознания — оглушение. Восприятие затруднено, больной кажется сонливым, реагирует только на сильные раздражители, повторяющиеся вопросы. Если отвечает, то с задержкой, односложно, ответы свидетельствуют о недостаточном понимании. Эмоциональные реакции на окружающее отсутствуют, мимика ^безучастная, двигательная активность минимальна. Больной медлителен, он или сидит в расслабленной позе, или стремится лечь в любом неподходящем месте; например, пытается поместиться в горизонтальном положении на стуле, ^глушение, как и обнубиляция, также входит в структуру более сложных синдромов, например острого параноида и дели-(делирий с оглушением), когда продуктивная симптома-
117 тика упрощается и гаснет, эмоциональное и двигательное выражение переживаний затормаживается, больной замолкает, перестает реагировать на окружающее, контакт с ним становится затрудненным. Однако нарастание оглушенности может проявляться у больного в состоянии острого психоза и усилением двигательного возбуждения, которое становится хаотическим, бесцельным. Удается заметить лишь одну относительно осмысленную тенденцию — стремление освободиться, выйти прочь. При этом избирается окно, дверь, ведущая во внутренние помещения, — свидетельство дезориентировки. Это напоминает инстинктивные действия, как у птицы или животного, попавшего в замкнутое пространство.
Иногда оглушение — не самостоятельное психотическое состояние, а результат передозировки, предшествующий сопору и коме этап тяжелой интоксикации. В этом случае оглушение сопровождается двигательной заторможенностью, а не возбуждением, требует дезинтоксикационного, а не психофармакологического лечения.
Еще более глубокой степенью помрачения сознания является аменция. При аменции наблюдается дезинтеграция психической деятельности до уровня, на котором оценка, анализ, сравнение, обобщение, синтез невозможны. Глядя на стрелки часов, больной не может сказать, который час, видя за окном снег, — назвать время года. Характерно выражение растерянности на лице больного с приподнятыми бровями, расширенными глазными щелями, полуоткрытым ртом. Взгляд не фиксируется. Даже простые вопросы понимает с трудом или не понимает вообще. Аутопсихическая ориентировка сохраняется, так как больной отвечает на вопрос, правда, неоднократно повторенный, как его зовут? О сохранности этой ориентировки говорит и испытываемое больным чувство, что с ним что-то произошло; временами, обращаясь не к кому-то, а в пространство, спрашивает: «что это?», «почему?». Эти вопросы могут стереотипно, многократно повторяться. В спонтанной речи смысловые связи отсутствуют, речь отрывистая, иногда это просто отдельные слова. Чаще больные молчаливы, так как для аменции характерны не только распад психической деятельности, но и низкая психическая активность. Двигательная активность, как и речевая, невысока, выражается незавершенными движениями, в бессмысленности которых лишь можно угадывать прообраз целевого двигательного акта: перекладывание предметов, попытка раздеться, одеться. Например, больной начинает высвобождать руку из рукава, не расстегнув необходимых пуговиц, пытается «надеть» на себя одеяло, ощущая ткань, но не понимая, что эту ткань на себя не надевают, и пр.
При такой глубокой степени дезинтеграции, распространяющейся на психические, психомоторные и даже двигатель-
ные акты, остается, однако, возможность аффективного возбуждения. Речь идет об архаических, глубинных, таламиче-ских чувствованиях страха, тревоги. Здесь нельзя даже говорить о чувстве злобы, так как злоба реактивна, для нее необходима оценка раздражителя. Переживания беспредметного страха сообщают аменции психомоторное возбуждение — речевое и двигательное, с выраженной разорванностью.
Естественно, что в состоянии аменции бредовая продукция невозможна, поскольку вообще утрачена способность каких-либо суждений. Исключить иллюзии как нарушение восприятия, галлюцинации как результат возбуждения мозговых структур нельзя. Однако подтвердить их присутствие наблюдениями за поведением больного не удается, а по выходе аментивное состояние амнезируется. Можно предполагать отрывочные расстройства восприятия на основании того, что при выходе из аменции нередко появляются галлюцинаторно-параноидные переживания. Однако этот галлюцинаторно-па-раноидный этап с той же вероятностью может считаться самостоятельным патологическим состоянием (переходным синдромом по Н. Wieck — Durchgangsyndrome).
Сопор и еще более глубокое поражение — выключение сознания, кома — не являются психотическими синдромами. Они сопровождаются характерными вегетативными нарушениями и выпадениями, рассматриваются в границах невропатологии.
У больных наркоманией эти состояния наблюдаются при тяжелых передозировках как проявление глубокой интоксикации. Поскольку передозировки возникают при изменившейся реактивности и (за исключением случающихся в начале злоупотребления и в конце заболевания) происходят на фоне высокой толерантности, то и сопор, и кома у больных наркоманией имеют особенности. Эти особенности отличают сопор и кому больных наркоманией от аналогичных состояний у лиц, случайно принявших большую дозу наркотических веществ, а также от сопора и комы при отравлении какими-либо другими, ненаркотическими веществами. Извращены обычные эффекты больших доз седативных веществ: наблюдается сосудистая не гипотензия, а нормотензия и даже гипертензия, вместо миорелаксации — повышение мышечного тонуса. Нет характерных дыхательных и трофических расстройств [Лужников Е. А. и др., 1975—2001]. В сопорозном состоянии, которому свойственно опустошение психической деятельности, у больных наркоманией вероятны патологическая продукция в форме отрывочных галлюцинаций и бредовых идей, приподнятость, эйфоричность, а не апатия.
Чаще, как показывает опыт работы психиатра в токсикологическом центре, тяжелая интоксикация у этих больных проявляется сумеречным состоянием сознания, а не сопором и
119 комой: при внешне правильном поведении дезориентировка, бедность речевой продукции, отрывочность продуктивной симптоматики, злобная аффектация, невозможность пробуждения, установления контактов [Еникеева Д. Д., 1980—1987].
Синдромы нарушенного сознания с продуктивной психотической симптоматикой называют сновидным нарушением сознания — помрачение сознания с наплывом образов и переживаний. Этим определением подчеркивается и особенность экзогенной продуктивной симптоматики, при которой расстройство сознания дает непоследовательность и яркость. При эндогенной продуктивной симптоматике симптомы последовательно развиваются, приобретают стройность, складываются в систему и зачастую лишены чувственной насыщенности; сознание при эндогениях остается ясным (в клиническом, а не философском понимании). Характеристики сновидений у здорового человека в нормальном состоянии: бессвязность впечатлений и в то же время сочетание образов, которые, казалось, не могли бы соединиться ни во времени, ни в пространстве, и, главное, отсутствие нашего удивления во время сна несообразностью сновидений — подмечены еще Ф. М. Достоевским.
Классическим примером сновидного состояния сознания, нарушенного сознания с продуктивной симптоматикой служит делирий. Сновидным называют некоторые авторы и сумеречное состояние сознания. Сновидное состояние сознания не свойственно острым экзогенным галлюцинозу и паранои-ду. Но делириозные эпизоды возникают в течение и галлюциноза, и параноида. Изменение помраченного сознания возможно при делирии: нарастающая оглушенность, особенно с двигательным возбуждением, заставляет предполагать сумеречное состояние сознания.
Как показывает практика, дифференциальный диагноз синдромов нарушенного сознания с продуктивной симптоматикой часто затруднен именно из-за подвижности состояния. Вероятность перехода одного синдрома в другой, включение симптоматики иного синдрома особенно высоки при наркоманиях. Типическое течение, развитие здесь меняются вследствие колебания концентрации токсичного вещества.
Все синдромы нарушенного сознания с продуктивной психотической симптоматикой внезапны в своем начале и течении, завершаются периодом сна, имеют феноменологическое сходство (обманы восприятия от иллюзий до галлюцинаций, бредовая продукция, расстройства аффекта) или тематическое (угроза здоровью и жизни), выражаются расстройствами поведения, опасного для больного и окружающих.
Принципиальное различие, на котором основывается дифференциальный диагноз, — уровень помрачения сознания, о чем мы судим по сохранности связи с окружающим, возмож-
ности прервать патологическую продукцию, видоизменить ее, по степени связности переживаний, а в последующем — по глубине амнезии перенесенного психоза.
Наименьшая степень помрачения сознания — острый галлюциноз. Некоторыми специалистами утверждается даже ясность сознания при этом синдроме. Действительно, все виды ориентировки практически сохранены, хотя не с полной убежденностью самого больного. При этом складывается впечатление, что незнание, допустим, дня, числа — результат не невозможности сохранить временные представления, а результат поглощенности психотическими переживаниями и пренебрежения прочим. Но это «пренебрежение» в психиатрии квалифицируется как сужение сознания. Сознание при остром галлюцинозе характеризуется в большей степени сужением, нежели помрачением, что бывает наглядным в том случае, когда мы оцениваем поле восприятия больного, его способность фиксировать окружающую обстановку. Помимо сужения сознания при галлюцинозе, мы видим и снижение ясности сознания: внимание рассеяно, запечатляется только то, что подкрепляет и питает патологические переживания; связность переживаний и мыслей неудовлетворительна. Сниженный уровень сознания достаточно устойчив, нет обнубиляций, пробу-ждаемости и спонтанных колебаний, зависящих от времени суток. Правда, состояние больного к ночи может утяжеляться, но происходит это за счет усиления галлюцинаций и редко — за счет отдельных делириозных эпизодов.
Среди галлюцинаций преобладают слуховые: отдельные голоса в виде диалога, хора, звучные, яркие, чаще пугающе незнакомые, осуждающего, угрожающего, издевательского и императивного, редко защищающего характера, то громкие до крика, то едва слышные. Той мгновенной изменчивости, что при делирии, нет, образы часто повторяются, иногда с мучительной однообразностью. Возможны внушенные голоса — в ответ на предложение врача послушать больной «слышит», что происходит за стеной, что «говорят» в телефонной трубке. Галлюцинации часто рефлекторны, слышатся в реальном шуме; вместе с тем больные пытаются (и небезуспешно) заглушить их, например, громкой музыкой. Рефлекторности галлюцинаций сопутствует и их реактивность: содержание обманов повторяет темы вопросов врача, ведущейся рядом беседы ипр., но в угрожающей, пугающей переработке.
Таким образом, изменчивость содержания галлюциноза соответствует изменчивости ситуации. Более того, при изменении обстановки возникает новый наплыв голосов, поэтому Убегающий, спасающийся больной утяжеляет свое состояние. Обманы других органов чувств необязательны, чаще отсутствуют. Эпизодически появляются зрительные образы, тема которых соответствует слуховым: фигуры преследователей, лица
121 подглядывающих. Но с большей вероятностью зрительные обманы можно считать интерпретативными или иллюзорными. За преследователей принимаются случайные люди и т. п. Возможен тактильный галлюциноз, особенно при злоупотреблении стимуляторами (маньяновский галлюциноз, см. ниже), с подкрепляющими зрительными галлюцинациями. Здесь также нельзя исключить исходные сенестопатические раздражения. Обманы чувств не экстракампинны, а в пределах реальных источников.
Как остро развивается галлюциноз, так же остро, практически одновременно, развивается бред, соответствующий содержанию обманов восприятия. Содержание его — преследование, неминуемость наказания, физических мучений, уничтожения. Бред не систематизирован, но более постоянен и последователен, не так фрагментарен, как при делирии, что указывает на различную степень нарушения сознания. Для больных наркоманией обязательна тема наркотиков и милиции. Тема угрозы близким практически отсутствует у больных наркоманией в отличие от психотических переживаний при алкоголизме. Бред представлен достаточно наглядно пересказом расстройств восприятия, больной утверждает опасный смысл галлюцинаций и переживаемых чувств. Подвижность галлюцинаций лишает бред устойчивости, последовательности и системы. Устойчивость бреда кажущаяся — это по существу непрерывность галлюцинаций, их тематическое единство. Характерна также сиюминутность бредового убеждения: для построения не привлекается прошлый материал, не экстраполируется бред и в будущее дальше ближайших часов. Эта закономерность, подтверждающая распадение единства временного потока, помрачение сознания, особенно ярка при более глубоких степенях помрачения, при делирии.
И галлюцинации, и бред разворачиваются на фоне аффективной патологии, чувства тревоги, страха. Усилению продуктивной симптоматики соответствует усиление аффектов вплоть до панических реакций бегства. Если делирии и пара-ноид (и при алкоголизме, и при наркоманиях) дебютируют аффективной патологией, чувством тревоги, неопределенных, неконкретных страхов, вслед за чем возникают обманы восприятия, то при остром галлюцинозе психоз чаще начинается с обманов восприятия, голосов, которые вызывают соответствующие аффекты. Поведение больных характерно, оно отражает их переживания. Двигательная активность и адекватность отличают острый галлюциноз у больного алкоголизмом и наркоманией от вербальных экзогенных галлюцинозов другой этиологии (сосудистых, люэтических и пр.), двигательное возбуждение при которых незначительно. Спасаясь, прячась, больные способны и нападать, защищаясь, быть агрессивными к окружающим. Возможны самоубийства, реализуемые
мгновенно (падение с высоты, под колеса, включение в электрическую цепь).
Длительность галлюциноза от 1—2 сут (интоксикация стимуляторами, в том числе средствами для похудания у ненаркоманов, психоделическими препаратами) до 2—3 нед. По выходе из психоза амнезия не распространяется на продуктивную симптоматику. Больной не помнит, что происходило в реальности, но красочно описывает галлюцинации, что он слышал, видел, что ощущал; последовательности, однако, в воспоминаниях нет. С течением галлюциноза острота его постепенно спадает, так что если больной не госпитализируется в первые дни, то возможно перенесение психоза в домашних условиях. Например, некоторые наши пациенты пережили острый галлюциноз в своих «коммунах», в дальних поездках за наркотиками. При затягивании психоза до месяца и более высока вероятность перехода в хронический, непрерывный или рецидивирующий галлюциноз.
Острый параноид возникает также на фоне менее глубокого помрачения сознания, чем при делирии. Относительная ориентировка в месте и ситуации сохранена. Это доказывается, например, тем, что заболевшие иногда прибегают за спасением в отделение милиции или имеющие опыт лечения — в приемный покой психиатрической больницы. Последнее свидетельствует об относительной критике к своему состоянию. Ориентировка во времени утрачивается. Ведущей симптоматикой является бредовое восприятие, бредовая оценка происходящего. Бред интерпретативно-образный, чувственно насыщенный.
В отличие от бреда при остром галлюцинозе, который питается галлюцинаторными образами, здесь по-бредовому воспринимаются и реальные объекты: сторонние разговоры, медицинский персонал, соседи по палате, входящие люди, вопросы врача, его движения — все это несет угрожающий смысл. И вместе с тем больной открыт и доступен.-Обычны ложные узнавания, т. е. в актуальные переживания вплетается материал прошедшего времени. В рассказе больного о произошедшем нельзя исключить элементов бредового конфабу-леза. Достаточно быстро, спустя несколько часов, формируется система бреда, хотя и упрощенного, когда больной точно знает, кто и за что его преследует. Бред питается и чувственными обманами, иллюзиями, и галлюцинациями упрощенного содержания: шаги преследователей за спиной, крики, угрожающие, подкарауливающие фигуры, прохожие — гибель неотвратима. Обычный сюжет — преследование с элементами бреда отношения (значимость, особый смысл реальных объектов для больного, неслучайность связи). Для наркомании характерны ипохондрические бредовые мотивы и, в частности, Дерматозойный бред, висцеральные галлюцинации. Расстрой-
123 ство, разрушение внутренних органов, стекло, песок, клещи, мушки в коже, мышцах, ощущение укусов и ползания, боль встречаются при гашишных психозах, при злоупотреблении стимуляторами. При кокаинизме описаны зооморфные галлюцинации (маньяновские): больные не только ощущают, но и «видят» в соскобах кожи насекомых.
Для параноида, развившегося на фоне злоупотребления стимуляторами, очень характерна повышенная сенсорная возбудимость. Больные видят, кто сидит в темной машине в конце улицы, как одет — «рубашка белая-белая». Вздрагивают при незначительном шуме. Прикосновения вызывают судорожные подергивания.
При злоупотреблении стимуляторами и психодислептика-ми острый параноид может приобретать парафренный характер, характер экспансивного бреда. Больные высказывают идеи величия, открытий, богатства, чем и объясняют их преследование. Бред воздействия иногда отражает приятные се-нестопатии. Больные слышат хвалу и комплименты, нередко галлюцинации имеют эротическое содержание. Настроение приподнятое, при наплыве галлюцинаций соответствующего содержания — экстатическое.
Однако для острого параноида при наркоманиях преобладающий эмоциональный фон — недоверчиво-тревожное настроение, страх, достигающий временами остроты ужаса, как и при остром галлюцинозе. В панических приступах возможны также защитная агрессия и самоубийство от отчаяния и безнадежности. Острый параноид всегда сопровождается психомоторным возбуждением, импульсивностью. Речевое возбуждение зачастую становится беспорядочным, но всегда отражает актуальные переживания.
Как и при остром галлюцинозе, при остром параноиде колебания уровня ясности сознания не исключены за счет усиления галлюцинаций («загруженность») и вероятных делири-озных эпизодов в ночное время. Ухудшение состояния выражается нарастанием страха, тревоги, появлением растерянности, обострением двигательного возбуждения, импульсивности.
Длительность острого параноида такая же, как и острого галлюциноза, с такой же вероятностью хронизации. По выходе из психоза в течение нескольких дней может отсутствовать критика: больной убежден, что все происходило в действительности, хотя сейчас опасность миновала, благодарит за то, что здесь, в больнице, ему помогли спрятаться от преследователей. Скорее критика восстанавливается на реалиях, которые по-бредовому интерпретировались, — это «показалось». Преследование, воздействие, голоса, бывшие вне больницы, — к ним критика появляется позже. Амнезия неполная: сохраняются воспоминания не только о продуктивной симптоматике,
но и — непоследовательно и неполно — о реальной обстановке.
Острый галлюциноз и острый параноид нередко плохо различаются. В основном учитывается «удельный вес» галлюцинаций и бреда в клинической картине. Этот критерий весьма ненадежен, поскольку и при галлюцинозе временами на первый план выступают параноидные построения, и при параноиде иногда больной испытывает поглощающий его полностью наплыв галлюцинаций. В связи с этим диагноз «галлю-цинаторно-параноидный синдром» нередок и при остром галлюцинозе, и при остром параноиде. Но сопоставление качества продуктивной симптоматики показывает ее усложненность при параноидном синдроме: вовлечение реальностей окружения, их бредовая оценка, немонотематичность бреда, вовлечение в переживания мнестического запаса, относительная систематизация, возможность не только параноидных, но и паранойяльных и парафренных суждений, широта аффективной патологии с включением эутимии, приподнятого настроения. Можно допустить, что параноид развивается на фоне менее помраченного сознания: построение, пусть упрощенной, но бредовой системы, а не пересказ галлюцинаций, использование мнестического материала и запечатление (с последующим воспоминанием) событий и лиц реальности за период психоза.
Неглубокая степень помрачения сознания при остром галлюцинозе и остром параноиде, способность больных ориентироваться в обстановке требуют особого внимания со стороны наблюдающего персонала. Эти пациенты в отличие от дели-рантов и больных в сумеречном состоянии легче уходят из-под контроля.
Более глубокая степень помрачения сознания, чем при острых галлюцинозе и параноиде, определяет делириозный синдром. Но при делирии мы видим не только более глубокое помрачение сознания. Это особое качество сознания, которое характеризуется, во-первых, постоянным колебанием и, во-вторых, возможностью приведения больного в состояние ясности. Это пробуждение ненадолго (больной спустя несколько минут вновь погружается в психоз), однако имеет принципиальное значение для диагноза. И в галлюцинозе, и в параноиде больные не утрачивают связь с реальностью в такой степени, как делиранты; но они и не могут быть приведены в состояние ясности. Беседуя с врачом, понимая вопросы и отвечая на них, больные продолжают находиться в состоянии психоза: наплыв галлюцинаций прерывает контакт, а пациент востром параноиде по-бредовому оценивает и беседу, и врача.
Эти особенности еще раз свидетельствуют, как несовершенны наши представления о психопатологических формах
125 изменения сознания, так как качественно различные состояния мы в психиатрической систематике распределяем лишь количественно, по степени помрачения сознания.
Отличает делирии от других форм помрачения сознания с продуктивной психотической симптоматикой и массивное включение в клиническую картину соматовегетативных расстройств. Соматовегетативная симптоматика незначительна при других острых психозах, не превышает обычную стигматизацию аффектов (тревога, страх, ужас).
Делирии начинаются, как и острый параноид, с чувства тревоги, опасливого ожидания чего-то грозного, нарастающих к вечеру'. Вместо сна наступает особое сноподобное состояние, сходное со сном и возможностью пробуждения сильным внешним раздражителем и качеством наплывающих галлюцинаций. Галлюцинации устрашающие, интенсивные в отдельных образах и сценах, обязательно зрительные, слуховые, тактильные. При наркоманиях в клинической картине делирия присутствуют сенестопатические ощущения, психосенсорные галлюцинации; зрительные галлюцинации приобретают мета-морфопсический, зоопсический характер. Тактильные галлюцинации возникают и при алкогольном делирии, белой горячке. Известны случаи самопорезов, когда больной алкоголизмом разрезал ползающих по нему чудовищ, которых он не только видел, но и ощущал. Тактильные галлюцинации при алкогольном делирии часто внушаемые, как зрительные, слуховые. Нитки, волосы можно «вытягивать» не только изо рта больного, но и с его кожи, одежды.
При злоупотреблении наркотиками, помимо тактильных, возникают проприоцептивные галлюцинации, проецирующиеся глубже кожи, в тканях. Больные наркоманией чувствуют, как их сдавливают, дробят, разрезают, вынимают органы. Маньяновские галлюцинации: ощущаемые подкожно мелкие предметы, насекомые, движущиеся, проникающие внутрь тканей, — впервые описаны названным автором при кокаинизме. Именем В. Маньяна назван и соответствующий бред делиран-тов, бред схваченности и гибели от насланных мелких животных — дерматозойный бред, вариант бреда преследования и воздействия.
Как нет логической последовательности образов, так нет при делирии развития возникающих бредовых идей. Бредовые высказывания не формируют систему, они разорваны и непоследовательны, они как бы пересказывают галлюцинации. Идеи всегда актуальны, их содержание имеет в виду не вчера,
1В непсихиатрических больницах эти симптомы начинающегося психоза у пациента с каким-либо иным заболеванием обычно просматриваются.
не завтра, а именно сейчас, настоящий момент. Для объяснения происходящего больной не в состоянии привлечь мнести-ческий материал, например «догадаться», что его преследует некто из прежних недоброжелателей. При эндогенных психозах с ненарушенным сознанием, как мы знаем, прошлое активно переоценивается бредовым образом, а бред экстраполируется и на будущее.
Яркость, реальность галлюцинаций, интенсивность бредовых идей существует на фоне насыщенных аффектов. Аффекты адекватны продуктивной симптоматике, обычно это страх и тревога. Возможны злобность и защитная агрессия.
Поведение отражает переживания, больной двигательно возбужден. В отличие от пациента в онейроидном состоянии, наблюдающего психотические картины «из зрительного зала», делирант всегда «на сцене», где происходит действие.
Онейроидная форма острых психотических состояний в клинической картине наркоманий также встречается. Интоксикация психодислептиками (см. главу 9) показывает отстраненность переживаний. Охваченные чувствами (широкой гаммы, от радости до ужаса) опьяненные наблюдают со стороны за собственным телом («душа отделилась»), органами тела. Об этом часто рассказывают нюхальщики ЛНДВ, подростки. Хотя их представление об анатомии скудно, они пытаются, по просьбе врача, нарисовать, что они видели. Со стороны наблюдают фантастические картины, часто парафренного характера в интоксикации ЛСД (космос, движение миров и себя в этом движении, яркость необычайных красок и звуков и т. п.). В отличие от онейроида в психиатрической клинике, когда больной может рассказать, что происходило в палате во время наплыва его галлюцинаций, при интоксикации психодислептиками сознание помрачено, опьяневший не пробуждаем. Он не только отстранен от реальности, очень часто у него нарушена, помимо аллопсихической, и аутопсихическая ориентировка — признак глубокого расстройства, дезинтеграции сознания.
Для делирия характерна двойная колеблющаяся ориентировка в месте и ситуации: больной находится в кругу своих переживаний, галлюцинаций, но при пробуждении его, привлечении внимания к реальности обнаруживает понимание, что он в больнице, вокруг медицинский персонал и другие пациенты. От него можно получить анамнестические сведения, кстати, более откровенные, чем всегда. Предоставленный себе вновь уходит в психотические переживания.
Как фрагментарны быстро сменяющие друг друга галлюцинаторные образы и идеи, истолкование их, так же быстро колеблются аффекты. Однако того разнообразия, полярности аффективных переживаний, которые мы видим при алкогольном делирии, когда скачет нюансировка, когда ужас сменяет-
127 ся благодушием, смешливостью, здесь практически нет. Преобладают однообразные отрицательные чувствования. Нет и юмора, свойственного больным алкоголизмом, больной не вызывает у наблюдателя того эмоционального резонанса, как алкоголик.
Состояние сознания колеблется не только под действием раздражителей. В светлое время суток делирант как бы пробуждается, наплыв галлюцинаций исчезает, иногда лишь возникают отдельные зрительные и слуховые образы, скорее рефлекторные, от конкретного раздражителя, сближенные с иллюзиями. Восстанавливается ориентировка в месте, но не во времени, так как больной амнезирует какой-то период психоза и временная связь оказывается нарушенной. Больной может назвать месяц года, число с ошибкой и, разумеется, время дня. К вечеру состояние ухудшается, больной вновь погружается в психоз. Самопроизвольное пробуждение невозможно, как бы ни пугали устрашающие образы; в непсихотическом сне, как мы знаем, кошмары пробуждают.
При злоупотреблении снотворными, седативными препаратами, транквилизаторами делирий приобретает затяжной в сравнении с алкогольным характер, до 8—10 дней. Интоксикационный делирий, в частности делирий при злоупотреблении стимуляторами, короток — 2—3 дня. Воспоминания о перенесенном психозе достаточно полны. Не будучи в состоянии восстановить последовательность событий, обстоятельства реальности, пациент все же ярко воспроизводит бывшую у него психотическую симптоматику. Полнота воспроизведения, однако, иногда вызывает сомнения.
Интоксикационный и абстинентный делирии различаются тем, что в первом случае наркоман не помнит начала психоза и события, ему предшествующие (ретроградная амнезия распространяется на большой отрезок времени). При абстинентном делирии больной помнит начало психоза и часто — обстоятельства начала (например, кто и как его госпитализировал), амнезия охватывает только период остроты психоза.
Сумеречное состояние сознания — более глубокая и устойчивая степень помрачения: сознание сужено. Восприятие больного уподобляют восприятию человека в узком слабоосвещенном коридоре, предметы в котором трудно различимы из-за темноты; отсюда и название — сумерки. За стенами коридора темнота. Есть формы сумеречных состояний, когда внешне поведение кажется упорядоченным, больной автоматически совершает привычные действия, может односложно и незаинтересованно, невнимательно отвечать на простые вопросы. Связь с реальностью, слабая и случайная, может появляться. Это сумерки, при которых нет продуктивной психотической симптоматики, нарушающей поведение. Такие состояния называют амбулаторным автоматизмом, трансом.
Одним из первых в психиатрической литературе был приведен пример с купцом, который в состоянии транса пересек францию, Средиземное море и обнаружил себя в Алжире, где у него не было никаких надобностей. Во время путешествия он вел себя правильно, покупал билеты, выходил к столу, но обращал на себя внимание необщительностью. Обратился за врачебной помощью, так как сам был напуган бессмысленностью своего поступка, не мог вспомнить, как оказался в другой части света. Эта невозможность вспомнить, «как здесь оказался», — характерный симптом сумерек. Сумеркам без психотической симптоматики, трансу скорее соответствует опьянение снотворными и транквилизирующими средствами у больных наркоманией.
Психотические же сумерки с продуктивной симптоматикой возникают в абстинентном периоде или при интоксикации психоделическими препаратами, непривычными веществами. В сумеречном состоянии сознания больной отрешен от реальности, восприятие окружающего отсутствует или скудно, фрагментарно и извращено. Нередко восприятие иллюзорно с ложными узнаванием и неузнаванием знакомых лиц, обстановки. Оценка внешних деталей, если они воспринимаются, искажена психотическим образом, соответствует переживаемым аффектам и продуктивной психотической симптоматике. Положительная аффектация нехарактерна. Больной охвачен страхом, злобой, галлюцинирует. Галлюцинации отрывочны, бессвязны, но таят угрозу. Пробуждение, разговор, общение невозможны. Обращенные к нему вопросы пациент не осмысливает, отвечает или спонтанно п