Вирусные серозные менингиты

Регистрируются преимущественно среди детей. Однако могут наблюдаться и у взрослых, чаще молодого возраста. Наибольшее распространение получили паротитный и энтеровирусный менингиты. Широко известны также полио- и арбовирусные менингиты, классифицируемые как менингеальные формы соответствующих инфекций, аденовирусный менингит, лимфоцитарный хориоменингит и др.

Опорные диагностические признаки:

- эпиданамнез: с учетом его особенностей при инфекциях разной этиологии (эпидемический паротит, энтеровирусная инфекция, полиомиелит, клещевой энцефалит, хориоменингит);

- начало: острое с высокой лихорадкой, признаками нейротоксикоза (интенсивные головные боли, повторная церебральная рвота). Сравнительно с гнойными менингитами общетоксический синдром выражен обычно слабее;

- частая диссоциация менингеального симптомокомплекса, наличие ригидности затылочных мышц при отсутствии нижнего симптома Брудзинского, а нередко и Кернига.

- наличие других клинических проявлений вероятных инфекций;

- нередки герпетические высыпания в зеве (при энтеровирусном менингите);

- боли в мышцах (при энтеровирусном менингите);

- отсутствие лейкоцитоза, нередкая лейкопения;

- микроскопия мазков неинформативна;

- дифференциальный диагноз проводится с первичными и вторичными гнойными менингитами, туберкулезным менингитом, а также с другими заболеваниями, протекающими с менингеальным синдромом.

Туберкулезный менингит. В связи с необходимостью безотлагательного начала специфической противотуберкулезной терапии и немедленной госпитализации больных в соответствующий стационар первичный дифференциальный диагноз с туберкулезным менингитом всегда особенно ответствен.

Опорные диагностические признаки:

- туберкулезный анамнез;

- наличие других проявлений, туберкулеза (чаще милиарного);

- постепенное начало болезни, нередко с продромом, с преимущественным развитием общетоксического синдрома при более позднем присоединении менингеальных симптомов;

- в начальном периоде менингеальный синдром диссоциирован, в дальнейшем нарастает, нередко трансформируется в менингоэнцефалитический с выявлением характерной неврологической симптоматики (парезы глазодвигательных мышц, особенно отводящей, симптом Лассега и др.);

- нарастающие головные боли;

- нередки вегетативные расстройства (красные пятна на шее, грудной клетке, красный дермографизм);

- закономерны изменения крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ) при развитии милиарной диссеминации туберкулеза.

Менингизм при инфекционных болезнях. В отличие от менингита, менингизм соответствует не воспалению, а раздражению мозговых оболочек. Потенциально регистрируется при тяжелом течении практически всех инфекций с генерализованным процессом, протекающим с общетоксическим синдромом. Всегда характеризует значительную выраженность нейротоксикоза, сопровождающегося микроциркуляторными расстройствами и развитием церебральной гипертензии. Критерием подтверждения менингизма является отсутствие воспалительных изменений ликвора. Однако на догоспитальном этапе спинномозговая пункция практически недоступна. Поэтому важно учитывать ориентировочные критерии дифференциального диагноза менингизма и менингита.

Опорные диагностические признаки:

- эпиданамнез: не характерен для инфекционных болезней, протекающих с менингитом;

- наличие клинических проявлений, не свойственных инфекционным болезням, протекающим с менингитом;

- относительно меньше выраженность, диссоциация, лабильность менингеального синдрома.

Менингизм при неинфекционных болезнях. Кровоизлияния, травмы, опухоли мозга также сопровождаются церебральной гипертензией с раздражением мозговых оболочек. Первичный дифференциальный диагноз с инфекционными болезнями важен для госпитализации больных по назначению.

Опорные диагностические признаки (при кровоизлияниях в мозг):

- наличие соответствующих указаний в анамнезе (гипертонические кризы, преходящие нарушения мозгового кровообращения);

- старшие возрастные группы;

- внезапность начала с быстрым нарушением сознания;

- характерный внешний вид больных (гиперемия, одутловатость лица, цианоз губ, мидриаз);

- «отставленность» температурной реакции;

- наличие последствий кровоизлияния (гемипарез, расстройство речи);

- относительно меньшая выраженность и диссоциация менингеального синдрома;

- при кровоизлиянии в подпаутинное пространство внезапная резкая головная боль с выраженным менингеальным синдромом;

- вариабельность результатов исследования крови.

2) МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: Встречается и может быть преобладающим практически при тех же инфекциях, что и менингеальный синдром. Широко известен менингококковый менингоэнцефалит, возможен при паротитном и энтеровирусном менингите. Определяющее значение имеет синдром менингоэнцефалита при арбовирусных инфекциях, в частности при клещевом весенне-летнем энцефалите. Первичный дифференциальный диагноз при менингоэнцефалитах разной этиологии в условиях врачебного участка всегда сложен и ответствен.

Менингоэнцефалит менингококковый. Как и другие формы менингококковой инфекции, регистрируется преимущественно у детей. Практически всегда характеризуется серьезнм прогнозом.

Опорные диагностические признаки:

- выраженные признаки энцефалита при относительно малой интенсивности и диссоциации менингеального синдрома;

- психомоторное возбуждение с рано наступающей потерей сознания;

- нарушение черепных нервов, преимущественно III, IV, VII, VIII пар;

- локальные и общие судороги.

Энцефалит клещевой весенне-летний. Возбудитель относится к арбовирусам серогруппы Flavivirus. Для многих регионов страны представляет одну из широко распространенных природно-очаговых инфекций (Дальний Восток, Сибирь, Урал, Удмуртия, Беларусь, Ленинградская область). Восточный вариант, сравнительно с западным, протекает тяжелее и имеет относительно худший прогноз.

Эпиданамнез. Первостепенное значение имеет уточнение местонахождения больного с учетом нозогеографии очагов. Важно выяснить пребывание в лесу, присасывание клещей (заражение происходит при продолжительности сосания не менее 2 ч). Учитывается сезонность (наибольшая угроза заражения в мае-июне), а также, по возможности, сведения об активности очага (частота опасных для инфицирования вирусоформных клещей может колебаться от 0,5 до 70%). Приходится учитывать возможность заражения и вне очагов (занос клещей с цветами, лесными кореньями, животными). Наряду с трансмиссивным, возможен и алиментарный путь передачи, в частности при употреблении сырого козьего молока, что важно выяснить при сборе эпиданамнеза.

Клинические данные. Инкубационный период чаще составляет 10— 14 дней. Начало болезни острое, редко с кратковременным продромом. Быстро повышается температура с ознобом, выраженные проявления интоксикации (головные боли, боли в мышцах, общая слабость), внешний вид высоколихорадящего больного. При осмотре больного фиксируют внимание на наличии первичного аффекта — следов присасывания клеща, локальной эритемы в месте укуса. Такие проявления соответствуют лихорадочной форме болезни, преимущественно регистрируемой при западном варианте, требующей дифференциального диагноза с инфекциями, протекающими с общетоксическим синдромом.

Тяжелее протекает наиболее частая менингеальная форма клещевого энцефалита. Ей присуща преимущественная выраженность общетоксических проявлений (температура 39 — 40°С, интенсивные головные боли, головокружение, боли в глазных яблоках, бессонница, адинамия, вялость, повышенная реакция на внешние раздражения), сочетающихся с менингеальным синдромом. Характерна церебральная рвота, нередко повторная. Менингеальные симптомы большей частью соответствуют развитию серозного менингита, реже раздражению мозговых оболочек.

Собственно энцефалитическая или менингоэнцефалитическая форма характеризуется развитием диффузного или очагового поражения вещества головного мозга. Диффузному энцефалитическому процессу соответствует спутанность сознания (заторможенность или возбуждение с бредом, галлюцинациями). При прогрессировании процесса может наступить кома. С первых дней болезни отмечаются тремор рук, фибриллярные подергивания, парциальные или генерализованные эпилептиформные судороги, гипомимия. При неврологическом исследовании выявляются снижение мышечного тонуса, угнетение глубоких рефлексов. Наблюдаются парезы черепных нервов с появлением бульбарных расстройств, парезы конечностей, клонические судороги. Приступы джексоновской эпилепсии, тикообразные и хореиформные подергивания мышц.

Очаговые формы клещевого энцефалита могут протекать по полиомиелитическому (спинальному) и полиоэнцефалитическому (стволовому) вариантам, сопровождаться гиперкинетическим эпилептиформным и полирадикулоневритическим синдромами. При полиомиелитическом варианте развиваются вялые парезы и параличи верхних конечностей и шейно-плечевой мускулатуры. Клинические проявления полиоэнцефалитического варианта соответствуют развитию сочетанного поражения головного и спинного мозга.

Раздельно выделяют двухволновую форму клещевого энцефалита, чаще развивающуюся при западном варианте. Первая волна ограничивается кратковременной лихорадкой, сочетающейся с умеренными проявлениями интоксикации. После 1—2-недельной апирексии вновь повышается температура. Вторая волна протекает тяжелее первой. Выявляются признаки не только общетоксического, но и менингеального и менингоэнцефалитического синдромов. В отличие от очаговых форм, прогноз при двухволновом энцефалите, как правило, благоприятный. Следует отметить, что в клинической практике первая волна нередко просматривается и предположение о диагнозе клещевого энцефалита возникает только при повторной лихорадке. Это обстоятельство особенно важно учитывать в природных очагах клещевого энцефалита. Специфическая диагностика. В ранние сроки болезни не разработана. Серологические реакции — РСК, РТГА — требуют динамического контроля повторно взятых проб сыворотки крови.

Опорные диагностические признаки:

- характерный эпиданамнез;

- острое начало с высокой лихорадкой, ознобом;

- прогрессирующие признаки нейротоксикоза;

- следы первичного аффекта, локальной эритемы в месте присасывания клеща;

- внешний вид высоколихорадящего больного;

- прогрессирующий менингеальный симптомокомплекс;

- проявление признаков диффузного или очагового энцефалита;

- двухволновое течение болезни;

- нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ;

- дифференциальный диагноз проводится с менингоэнцефалитами иной этиологии (комариный энцефалит, полиомиелит), клещевым боррелиозом, а при лихорадочной форме с инфекционными болезнями, протекающими с общетоксическим синдромом.