Неходжкинские лимфомы (лимфосаркомы)

При лимфосаркоме имеется гиперплазия элементов лимфоидной ткани. Заболевание протекает чрезвычайно злокачественно, симптоматика разнообразна и зависит от локализации процесса.

Опорные диагностические признаки:

- быстро и злокачественно растущее опухолевидное образование, исходящее из лимфатических узлов;

- существенную помощь в диагностике оказывает биопсия узла с гистологическим исследованием биоптата, а также рентгенологическое исследование узлов средостения и т.п. При лимфосаркоматозе печень и селезёнка не увеличиваются. Очень трудна диагностика лимфосаркомы желудочно-кишечного тракта.

Злокачественная форма лимфаденопатии – лимфомы – опухоли, исходящие из лимфоидной ткани, по частоте встречаемости среди онкологических заболеваний детей занимает третье место. Заболевание начинается с увеличения лимфатических узлов, чаще шейных, иногда надключичных, подмышечных или паховых, без каких-либо признаков местного воспалительного процесса, который мог бы это объяснить. При пальпации лимфатические узлы твёрдые или плотноэластичные, на поздних стадиях болезни спаиваются с окружающими тканями. Симптомы болезни зависят от места локализации процесса. Если поражаются лимфатические узлы грудной полости и сдавливаются воздухоносные пути, возникает сухой кашель. Лимфома в брюшной полости приводит к непроходимости. В связи с пандемией ВИЧ-инфекции лимфома стала встречаться значительно чаще и среди взрослых. Лимфома – вторая по частоте опухоль у больных ВИЧ-инфекцией, встречается в 3-4%. Этот вид опухолей более позднее проявление болезни, и примерно 12-16% больных стадии СПИДа умирают от лимфомы. В отличие от саркомы Капоши, лимфома не связана с какой-либо группой риска. Она формируется в результате длительной стимуляции и пролиферации В-клеток. Наиболее вероятной первопричиной иммунобластной лимфомы Беркитта является вирус Эпштейна-Барр, ДНК которого постоянно обнаруживается в клетках опухоли. Клинически при лимфоме Беркитта у половины больных выявляется первичное поражение периферических, внутригрудных, забрюшинных лимфатических узлов, процесс развивается вне их, чаще в миндалинах, желудочно-кишечном тракте, коже, костях или других органах. Заболевание протекает с явлениями интоксикации, проявляющимися лихорадкой, исхуданием, ночными потами, локальным зудом, а также для клиники характерны аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения, экзантема. При поражении лимфатических узлов средостения развивается синдром верхней полой вены (расширение вен передней грудной стенки). При поражении миндалин появляется ощущение инородного тела в горле, миндалина быстро увеличивается в размерах. При локализации лимфомы в желудке, чаще в его теле или антральной области, клиника напоминает рак или язвенную болезнь. Поражение толстой кишки напоминает также клинику рака. Возможны поражения и паренхиматозных органов.

Среди других опухолей генерализованная лимфаденопатия является характерным признаком хронического лимфолейкоза. Нередко наряду с лимфоузлами увеличивается и селезёнка (печень гораздо реже). В периферической крови наблюдается нарастающий лимфоцитоз, а также характерные тени Гумпрехта (лимфоциты с разрушенными ядрами).

Для хронического лимфаденоза, характерно то, что

- заболевшие очень долго остаются работоспособными и обращаются к врачу по поводу увеличения лимфатических узлов (шейных, подмышечных, часто огромных размеров, не спаяны, плотные, кожа над узлами не изменена);

- прогрессирующая общая слабость;

- экзема, зуд кожи;

- синдром Микулича (увеличение слюнных желёз);

- спленомегалия;

- боль в животе, удушье (за счёт мезаденита, узлов средостения);

- анемия;

- характерное изменение «белой» крови – выраженный лимфоцитарный (90%) лейкоцитоз (200000 и более клеток в 1 мм³).

- в пунктате красного костного мозга преобладают (до 90%) лимфоциты.

Для хронического лимфоретикулёза опорными диагностическими признаками являются медленное начало и течение заболевания, малокровие, нередко лимфаденопатия, спленомегалия,реже увеличена печень, выражены анемия, тромбопения (геморрагический диатез), при исследовании красного костного мозга выявляется преобладание малодифференцированных, так называемых ретикулярных клеток.

Макроглобулинемия Вальденстрема – гематологическое заболевание.

Опорные диагностические признаки:

- выраженные общая слабость, потливость, кожный зуд, субфебрильная температура тела;

- увеличение лимфатических узлов;

- увеличение печени и селезёнки;

- нередко геморрагический синдром;

- в крови лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, тромбоцитопения, высокая СОЭ;

- в крови повышено содержание иммуноглобулинов класса М.

Помимо опухолей системы крови, не следует забывать о том, что опухоли любой другой локализации могут приводить к полиаденопатии вследствие метастазирования.

Диффузные болезни соединительной ткани представляют собой другую большую группу патологических состояний, связанных с возникновением у больного полиаденопатий. Последние нередко присутствуют в клинической картине ревматоидного артрита и системной красной волчанки.

Полиаденопатия характерна для острого начала ревматоидного артрита на фоне высокой лихорадки и выраженных внесуставных проявлений (гепатоспленомегалии, кардита, серозитов различной локализации). При хронизации процесса полиаденопатия свидетельствует о неблагоприятном течении чаще всего серопозитивной (по ревматоидному фактору) формы заболевания.

На фоне развёрнутой картины деформирующего деструктивного артрита возникают полилимфаденопатия, серозиты (чаще плеврит и перикардит), подкожные ревматические узелки, периферическая невропатия.В диагностике следует особое внимание уделять клинической картине и данным анамнеза, поскольку данные лабораторных исследований малоспецифичны.

Саркоидоз относится к заболеваниям, характеризующимся образованием эпителиоидно-клеточных гранулём без казеозного некроза в различных органах и тканях. Практически у всех больных наблюдается поражение внутригрудных лимфатических узлов и лёгких. На основании рентгенологической картины выделяют три стадии саркоидоза: 1 – увеличение внутригрудных лимфатических узлов, 2 – внутригрудная лимфаденопатия в сочетании с диссеминацией в лёгких, 3 - поражение лёгких без увеличения внутригрудных лимфатических узлов. Примерно у 10-15% больных наблюдается генерализованное течение саркоидоза с различными внегрудными проявлениями (поражение кожи, зрения, сердца, увеличение печени и селезёнки и т.д.), наличие которых имеет неблагоприятное прогностическое значение. Особенностью саркоидоза является несоответствие между выраженностью морфологических изменений и клинических симптомов; даже при наличии достаточно значительных рентгенологических признаков поражения лёгких - дыхательная недостаточность нередко отсутствует или выражена незначительно (диагностически значимый признак). Для диагностики саркоидоза проводят биопсию внутригрудных лимфатических узлов или лёгких; информативной может быть также биопсия кожи, печени, конъюнктивы.

Диагностическая программа при лимфаденопатиях (Г.А. Ратманова с соавт, 2010г.):

1. Сбор подробного анамнеза: перенесённые в течение 2-3 недель инфекционные заболевания, контакты с домашними животными (кошки, собаки), контакты с сусликами, хомячками, бурундуками и пр., приём лекарственных препаратов употребление салатов из свежих овощей, особенно хранящихся в погребах (зимнее и весеннее время года).

2. Оценка развития симптомов заболевания.

3. Физикальное обследование с определением состояния всех периферических групп лимфоузлов. При их оценке необходимо обратить внимание на следующие параметры:

- локализация

- распространённость (единичные, множественные)

- размеры: длина, ширина (в миллиметрах или сантиметрах)

- консистенция: мягкие, плотные;

- болезненность при пальпации

- подвижность: спаянность между собой и окружающими тканями

- окраска кожи над поражёнными лимфоузлами

- наличие флуктуации

- наличие перинодулярного отёка, лимфангиита, лимфастаза

4. Выявление признаков геморрагического синдрома, гепатоспленомегалии.

5. Клинический анализ крови – оценка всех показателей гемограммы.

6. Исследование костного мозга при наличии изменений в клиническом анамнезе крови, позволяющих предположить системное заболевание крови (лейкозы).

7. Биохимический анализ крови: оценка основных параметров белкового, липидного и углеводного обмена, а также определение уровня лактатдегидрогеназы.

8. Специфические тесты (серологические реакции, иммуноферментный анализ) для исключения инфекционных заболеваний, протекающих с лимфаденопатией: цитомегалия, токсоплазмоз, листериоз, иерсиниоз, хламидийная и ВИЧ-инфекция, поражение вирусом Эпштейна-Барр. В случаях укуса клещей в ближайшие 3-11 месяца исключают боррелиоз.

9. Бактериологическое исследование материала из места локальной инфекции (полости рта, зева, глаза).

10. Исследование уровня иммуноглобулинов крови у часто и длительно болеющих детей.

11. Рентгенография органов грудной клетки для исключения патологии внутригрудных узлов.

12. УЗИ органов брюшной полости для диагностики увеличения лимфоузлов брюшной полости.

13. Компьютерная томография органов грудной и брюшной полости, которая позволяет уточнить структуру лимфоузлов, их топографическое соотношение и обнаружить другие группы лимфоузлов, которые не были зафиксированы при рентгенологическом исследовании.

14. Консультация хирурга при наличии воспаления и флуктуации лимфоузлов с целью проведения диагностической биопсии и определения показаний к оперативному лечению. Открытая биопсия лимфоузла показана в следующих случаях: если проведённое обследование даёт основание предполагать у пациента злокачественное заболевание; если нет эффекта от проводимой антибактериальной терапии и санации предполагаемого очага инфекции; если размеры лимфоузла более 2,5 см. нет признаков воспаления лимфоузла, а проведённое обследование не позволило определить диагноз. При заборе биопсийного материала необходимо соблюдать следующие правила: выбор лимфоузла решается совместно хирургом и онкогематологом, для биопсии берётся наиболее изменённый лимфоузел. Лимфоузел должен удаляться целиком, в капсуле. При доставке материала в лабораторию (для предотвращения высыхания) - удалённый лимфоузел помещают в физиологический раствор. Показано гистологическое и цитологическое исследование удалённого лимфоузла.

15. Консультация окулиста для уточнения диагноза листериоза, токсоплазмоза, токсокароза.

16. Оценка результатов реакции Манту по данным амбулаторной карты пациента и консультация фтизиатра по показаниям: наличие контакта с больным туберкулёзом, выраженные симптомы хронической интоксикации, патологические изменения показателей реакции Манту в динамике, необходимость проведения повторной пробы Манту.

Применение данного комплекса позволяет своевременно определить этиологию процесса и диагностировать в ранние сроки злокачественные лимфопролиферативные заболевания, установить клинический диагноз и осуществить выбор адекватной тактики лечения каждого пациента.

Принципы лечения больных с лимфаденопатией:

- Необходимо как можно раньше установить причину лимфаденопатии и только после этого назначать соответствующую терапию.

- Антибактериальные препараты следует применять только при бактериальных инфекциях, в том числе риккетсиозах.

- При лимфаденопатии неустановленной этиологии рекомендуют избегать назначения глюкокортикоидов.

- При нагноении лимфатических узлов (туляремия, доброкачественный лимфоретикулёз, стафилококковый, стрептококковый лимфаденит) показано хирургическое вмешательство.

7. Задания на усвоение темы занятия:

1. Контрольные вопросы и задания:

- Патогенез лимфаденопатий

- Виды воспалительной лимфаденопатии

- Лимфаденит при инфекционных заболеваниях

- Неинфекционные заболевания с местным лимфаденитом

- Неинфекционные заболевания с генерализованной лимфаденопатией

- Диагностическая программа при лимфаденопатиях

2. Ситуационные задачи: