2015-01-07
664
Лектор – заведующий кафедрой инфекционных болезней,
д.м.н., профессор Фазылов Вильдан Хайруллаевич
Бруцеллез
Бруцеллез – это зоонозное инфекционно-аллергическое заболевание, вызываемое возбудителями из рода Brucella с различными механизмами и путями заражения, со склонностью к хроническому течению, сопровождающееся поражением опорно-двигательного аппарата, нервной, мочеполовой, сердечно-сосудистой и других систем, а также длительной утратой трудоспособности и, нередко, инвалидности.
Актуальность
1. В настоящее время, несмотря на значительное снижение заболеваемости бруцеллезом в целом по стране, бруцеллез остается широко распространенным заболеванием в ряде животноводческих районах СНГ (Узбекистан, Таджикистан, Туркменистан, Киргизия, Казахстан – Средняя Азия). В ряде стран зарубежья бруцеллез также актуален (животноводческие хозяйства).
2. Социально-экономическая значимость бруцеллеза обусловлена тем, что нельзя четко определить выздоровление, склонность заболевания к хроническому течению (46,4% случаев хронизируются после острой формы, 60% после подострой). Заболевание носит профессиональный характер: 17-20% больных заразились в рамках своей профессии.
|
|
|
3. Возможна необходимость изучения новых эффективных методов лечения бруцеллеза, т.к. не 1 из ниже существующих методов терапии не гарантирует излечение.
4. Современная терапевтическая практика требует раннюю диагностику бруцеллеза.
Этиологические особенности
Возбудитель – бактерии рода Brucella, палочковидной формы, грамотрицательные, неподвижные, спор не образуют, очень медленно растут (3-4 недели); для своего роста требуют специальные культуральные среды.
По международной классификации Бруцеллы делятся на 6 видов и 17 биоваров:
B. melitensis – возбудитель бруцеллеза мелкого рогатого скота (3 биовара)
B. abortus – возбудитель бруцеллеза крупного рогатого скота (9 биоваров)
B. suis – возбудитель бруцеллеза свиней (5 биоваров)
B. canis – возбудитель бруцеллеза собак
B. ovis – возбудитель бруцеллеза у баранов-производителей
B. neotomae – возбудитель бруцеллеза пустынных кустарниковых крыс (патогенность для человека доказана)
Для каждого вида и биовара характерны свои биохимические и тинкториальные свойства.
В настоящее время установлена возможность миграции возбудителя козье-овечьего вида на крупный рогатый скот (до 60% случаев). Имея высокую вирулентность и агрессивность (особенно 1 и 3 биовары), позволяет B. melitensis проникать через неповрежденную кожу.
Бруцеллы чувствительные к нагреванию, дезинфицирующим средствам в обычных разведениях, длительно выдерживают низкие температуры.
|
|
|
Эпидемиология
1. Основным источником инфекции для человека являются больные животные (см. выше)
2. Механизм и пути заражения:
· Заражение от мелкого рогатого скота происходит преимущественно контактным (перкутанным) путем (до 70% и более). Характерен для интенсивных очагов и носит профессиональный характер (ветеринарные врачи, средние ветеринарные рабочие, скотники, доярки и т.д.). Факторы передачи: шерсть, шкура, туши, внутренние органы, околоплодные воды, послед и др.
· От крупного рогатого скота. Преобладает алиментарный путь (около 70%). Факторы передачи: мясо и сырые молочные продукты (сыр и брынза сохраняют возбудитель до 20 дней).
· При одновременном заражении от мелкого и крупного рогатого скота возможен смешанный контактно-алиментарный путь – до 45%.
· В некоторых случаях в интенсивных очагах возможен аэрогенный путь (0,5-5%), когда Brucella вдыхается с пылью, во время стрижки, переработки шкур и шерсти (меховые фабрики, валяльные цеха).
3. Бруцеллез относится к группе особо опасных инфекций (ООИ), но это не карантинная инфекция. Рецептура для бактериального оружия.
Клинико-патогенетические и морфологические особенности
1. Фаза лимфогенного заноса – инкубационный период, который в среднем составляет 4-6 недель, минимально 7 дней, максимально несколько месяцев, но не более 6. Brucella внедряется через кожу и слизистые без первичного аффекта попадает в регионарные лимфатические узлы, где самым характерным является накопление (лимфатические узлы – депо для размножения и накопления бруцелл, в них происходит хронизация и длительная персистенция процесса). Длительность периода зависит от дозы возбудителя и реактивности макроорганизма. При длительном сохранении бруцелл в лимфатических узлах происходит иммунологическая перестройка с сероконверсией (образование АТ), иногда становятся положительным кожно-аллергические пробы Бюрне, но нет клиники, т.е. это настоящая фаза первичной латенции.
2. Фаза гематогенного заноса соответствует острому бруцеллезу, которая протекает до трех месяцев, чаще 1-2 месяца. Бактериемия и эндотоксинемия. Клинически проявляется синдромами интоксикации, полиаденопатией, гепатолиенальным синдромом, а также функциональными нарушениями вегетативной нервной системы (большая потливость, быстро меняется гемодинамика). Возможна ложная диагностика (чаще ставится ОРЗ). В 10-15% случаев возможно развитие органных поражений – опорно-двигательного аппарата, мочеполового тракта, периферической нервной системы с соответствующей очаговой симптоматикой. Поражения носят токсико-аллергический характер. При значительном накоплении возбудителя вследствие незавершенного фагоцитоза лимфатические узлы становятся не только резервуаром возбудителя, но и способствуют диссеминации бруцелл по всему организму при выбросе их в лимфатическую и кровеносную системы.
3. Фаза полиочаговых локализаций соответствует подострому периоду болезни в клинике. Длительность составляет до 6 месяцев. С током крови бруцеллы проникают в органы, богатые ретикуло-эндотелиальной системой, где фиксируются, при этом активируется моноцитарно-макрофагальная система (моноцит → промоноцит → макрофаг). В результате возникают очаги скопления с внутриклеточным паразитированием бруцелл. В органах и тканях морфологически формируются специфические гранулемы. Эти процессы направлены на снижение интенсивности бактериемии, …, локализации и фиксации возбудителя, но в результате возникают аллергические проявления по типу гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), а и иногда гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ). В клинике отмечается «расцвет» очаговой симптоматики со стороны опорно-двигательного аппарата, нервной системы, мочеполового тракта, периодически на фоне волнообразной лихорадки (синдром интоксикации – эпизоды выхода бруцелл из очагов накопления, … лимфатические узлы → бактериемия и эндотоксинемия).
|
|
|
4. Фаза экзоочаговой обсеменации и реактивно-аллергических проявлений. Клиника хронического бруцеллеза развивается через 6 месяцев от начала заболевания, длительность различная. При ранней диагностике и своевременной адекватной терапии процесс длится 1-2 года, и тогда возможно его стабилизировать. Хронический бруцеллез – формирование новых воспалительных очагов, связанных с аутоиммунными механизмами, необратимыми органическими очагами с развитием стойких рубцовых изменений. Бруцеллы длительно сохраняются в метастатических очагах, из них могут попадать вовне с развитием реактивно-аллергических изменений и продолжающимся хроническим воспалением. Таким образом, развивается хрониосепсис. Клинически: субфебрильная или нормальная температура, много функциональных жалоб и четкая органическая патология с поражением тех или иных органов. Возможно выделение L-форм бруцелл. Они формируются на тканевом и клеточном уровнях.
5. Фаза резидуального метаморфоза. Полное рассасывание воспалительных очагов, формирование стойких рубцовых изменений в органах и тканях. Возбудителя может не быть, но органные изменения остаются на всю жизнь. Клиника:
· Функциональные расстройства (много жалоб без видимых причин).
· Органические изменения чаще всего со стороны опорно-двигательного аппарата с деформацией суставов.
Патогенез бруцеллеза по Рудневу Г.П.
1. Лимфогенный занос (инкубация)
2. Гематогенный занос (первичная генерализация, острый период)
3. Полиочаговая локализация (формирование метатстатических очагов)
4. Экзоочаговое обсеменение
5. Резидуальный метаморфоз
Клинические формы бруцеллеза
1. Костно-суставная (70-80%)
2. Висцеральная (сердечно-сосудистая, гепатопатия и т.д.)
3. Нервная
4. Урогенитальная
5. Комбинированная
Диагностика
|
|
|
1. Клинико-эпидемиологический метод с учетом этапности развития
2. Специфическая лабораторная и иммунологическая диагностика
Серологические реакции:
· ИФА
· РПГА
· Реакция Худельникова – ориентировочная полуколичественная реакция на стекле. Она применяется для «чернового» набора инфицированных лиц в очаге. Отрицательная реакция не исключают бруцеллез, положительная реакция не исключает и другие заболевания.
· Реакция Райта в разведениях (агглютинации). Хорошо «работает» только при остром бруцеллезе, оценивается в динамике. Диагностический титр 1:200. Учитывать феномен прозоны.
При подостром и хроническом бруцеллезе применяются РСК, РПГА, реакция пролонгированного связывания комплемента.
ИФА – ведущий метод диагностики, преимущества: высокая чувствительность, имеет раздельные диагностикумы для IgG и IgM.
В научно-исследовательских институтах применяется ПЦР.
Внутрикожная аллергическая проба (Бюрне). Результат сенсибилизации на бруцеллин оценивают через 24-48 ч и проводят контроль. Размеры гиперемии и папулы до 1 см – отрицательная реакция (или сомнительная), 1-3 см – слабо положительная, 3-6 см – положительная реакция, более 6 см – резко положительная (при положительной и резко положительной реакциях необходимо учитывать общую реакцию организма).
Терапия
Этиотропная терапия бруцеллеза:
Показания: все формы (кроме резидуальной). Острый и подострый бруцеллез сразу, хронический бруцеллез только в период обострения. Антибиотики выбора – тетрациклиновый ряд (тетрациклин, окситетрациклин, вибрамицин); левомицетин, рифамицин, стрептомицин, ко-тримаксозол (триметоприм + сульфаметаксозол), цефалоспорины II и III поколений, фторхинолоны.
Выделяют 2 метода лечения:
1. 3-4 курса по 10 дней без перерыва (1 курс длится 7-10 дней)
2. 3 курса с интервалом в 7-10 дней
Примерные курсы:
· Тетрациклин по 0,3х4 + стрептомицин 0,5х2 в течение 10 дней (особенно эффективно)
· Левомицетин по 0,5х4 в течение 10 дней
· АБ широкого спектра (Окситетрациклин, Рифампицин) в течение 10 дней или ко-тримоксазол (триметоприм + сульфаметоксазол) по 2 таблетке в день в течение 20 дней.
Патогенетическая терапия бруцеллеза (при поражении суставов и периферических нервов):
· НПВС
· Стимуляция иммуногенеза (бруцеллин, противобруцеллезный Ig, вакцинотерапия)
· Антигистаминные ЛС и витамины группы В
· Физиотерапия (диатермия, УВЧ, лечебная гимнастика, массаж)
· Санаторно-курортное лечение (радоновые, серно-радоновые ванны, грязелечение)
