Дифференциально-диагностические критерии плеврального выпота

Критерии	Экссудат	Транссудат	Хилоторакс
Симметричность	Односторонний	Чаще двусторонний	Односторонний
Проба Ривальта	Положительная	Отрицательная	-----
Белок	30г/л и более	Менее 2,5г/л
Плотность	Более 1015	Менее 1015
Цвет	Темно-желтый, янтарный	Светло-желтый	Молочно-белый
Прозрачность	Мутный	Прозрачный	Непрозрачный
Характер	Серозный, геморрагический, гнойный	Серозный
Ферменты	Повышена амилаза (панкреатит)
Цитология	Полиморфно-ядерные нейтрофилы (пневмония) Лимфоциты (туберкулез) Опухолевые клетки (опухоль) Клетки Березовского-Штернберга (лимфогранулематоз) Е-клетки (СКВ) Друзы актиномицетов (актиномикоз)		Капли жира

5. Диагностика заболеваний, проявляющихся образованием плеврального экс­судата (плевритом).

К этим заболеваниям в первую очередь относятся:

·пара- и метапневмонический плеврит;

· эмпиема плевры;

·постинфарктный синдром Дресслера;

· ТЭЛА;

· гипотиреоз;

·СКВ;

· ревматоидный артрит:

· лекарственный плеврит;

·панкреатогенный плеврит;

·поддиафрагмальный абсцесс;

· синдром Мейгса;

·первичная и метастатическая злокачественная опухоль легкого;

· злокачественная и доброкачественная мезотелиома плевры;

· метастазы опухолей в плевру.

Пара- и метапневмонический характер плеврита распознается на основании клинико-рентгенологических признаков пневмонии в стадии разгара или раз­решения.

Эмпиема плевры (гнойный плеврит) отличается гектической лихорадкой, ознобами, выраженной интоксикацией, высоким нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При торакоцентезе в разгар заболевания получают мутную или молочно-белого цвета жидкость, иногда с гнилостным запахом. При центрифугировании надосадочный слой жидкости становится прозрачным — характерный признак эмпиемы. Признаком на­мечающегося нагноения экссудата считается обнаружение при микроскопии осадка лейкоцитов в количестве более 90-100 в поле зрения, из которых 85% и более — нейтрофилы. Зарубежные авторы учитывают также уменьшение содер­жания глюкозы менее 2,0 ммоль/л и рН выпота ниже 7,0.

Постинфарктный синдром Дресслера возникает обычно на 2-11-й неделе после перенесенного острого ИМ, поэтому диагностически значимы его анамне­стические, клинические, электрокардиографические и эхокардиографические признаки. Часто плеврит сочетается с артралгиями, артритами, аллергическим пневмонитом и перикардитом. Характерна быстрая и высокая эффективность глюкокортикоидной терапии.

СКВ. Диагностическое значение имеет обнаружение в экссудате LE-клеток и антинуклеарного фактора.

Ревматоидный артрит. В 80% случаев плеврит развивается у мужчин старше 35 лет с продолжительным течением артрита. Очень редко возникает одновре­менно с артритом или предшествует ему. Отличительные особенности: низкое содержание глюкозы и высокое — холестерина в выпоте.

Лекарственный плеврит чаще всего наблюдается при многонедельном или многомесячном приеме нитрофуранов или при их повторном назначении обычно сочетается с многоочаговой инфильтрацией легочной ткани и проте­кает с одышкой, лихорадкой, эозинофилией. Все изменения быстро проходят после отмены препарата.

Панкреатогенный (ферментогенный) плеврит. Выпот, чаше левосторонний, иногда право- или двусторонний, выявляется на фоне клинической картины острого, реже хронического панкреатита. Характерный признак — более высокое, чем в сыворотке крови, содержание амилазы в плевральном выпоте.

Поддиафрагмальный абсцесс. В 80% случаев сопровождается образованием плеврального выпота. В анамнезе — перенесенный приступ аппендицита, холецистита, панкреатита, травма живота или хирургическое вмешательство на органах брюшной полости. Клинически — лихорадка, боль в эпигастрии, нейтрофилъный лейкоцитоз. Абсцесс может быть визуализирован с помощью об­зорной рентгенографии, УЗИ, КТ, сканирования с галлием-67. Выпот — обычно абактериальный экссудат с высоким содержанием нейтрофилов.

Синдром Мейгса. Это сочетание асцита и плеврального выпота (чаще правостороннего) при фиброме или кисте яичника, фибромиоме и лейомиоме матки. Диагноз подтверждается полным исчезновением выпота после хирургического лечения опухоли или кисты.

Возможно накопление в полости плевры крови (гемоторакс) или лимфы (хилоторакс), причиной чего обычно бывают травмы грудной клетки, хирургические операции на ее органах, опухоли (чаше лимфомы), нару­шающие целостность соответстветствующего кровеносного сосуда или грудного лимфатического протока. Левосторонний гемоторакс может быть след­ствием разрыва аневризмы грудной аорты.

Традиционно для экссудата считались характерными высокое содержание белка (30 г/л), высокая относительная плотность (1,018) и положительная проба Ривальты. В транссудате белка меньше 30 г/л его относительная плотность ниже 1015, проба Ривальты отрицательная. Этими критериями до сих пор пользуют­ся в большинстве лечебных учреждений нашей страны.

Однако клинический опыт показал их недостаточную надежность. Так примерно у каждого третьего больного туберкулезным и парапневмоническим плевритом при лабораторном анализе плевральной жидкости, являющейся экссудатом, обнаруживают изменения, характерные для транссудата. Поэтому в настоящее время для дифференциации экссудата и транссудата используют дополнительные лабораторные тесты, позволяющие достоверно различить их в 99% случаев. Плевральную жидкость можно считать экссудатом, если при ее ис­следовании обнаруживается хотя бы один из трех нижеследующих признаков:

1. отношение содержания белка в плевральной жидкости к его уровню в сыворотке крови больше 0,5;

2. отношение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в плевральной жидкости к ее уровню в сыворотке крови больше 0,6;

3. уровень ЛДГ в плевральной жидкости превышает 2/3 верхней границы ее нормального содержания в сыворотке крови.

Если исследуемая жидкость не удовлетворяет ни одному из данных крите­риев, ее следует признать транссудатом.

Установив транссудативный характер выпота, исследование плевральной жидкости можно прекратить и перейти к следующему этапу диагностики.

Заключительный этап: выявление конкретной болезни, вызвавшей образование гидроторакса.

При экссудативном выпоте плевральная жидкость подлежит дальнейшему цитологическому, биохимическому и бактериологическому анализу. Измене­ния, выявляемые при этом, их интерпретация и диагностическое значение, а так­же последующие диагностические действия врача представлены в таблице.

А. Диагностика заболеваний, проявляющихся образованием транссудата (гидроторакса).

Гидроторакс в терапевтической практике чаще всего наблюдается при сле­дующих заболеваниях и клинических синдромах:

·застойная сердечная недостаточность;

·нефротический синдром;

· цирроз печени;

·ТЭЛА;

·гипотиреоз.

Диагностика некоторых из этих заболеваний не представляет существенных трудностей. К ним относятся:

Застойная сердечная недостаточность в той стадии, когда наблюдается об­разование плеврального выпота (дву- или чаще правостороннего), легко распо­знается на основании классических физикальных, рентгенологических, эхокардиографических признаков.