Задачи к теме №4

1. Больной, 51 год, доставлен в приемное отделение с жалобами: на резкую боль в правой половине грудной клетки при глубоком вдохе, повышение температуру до 38°С. Заболел накануне остро, после охлаждения (работал на сквозняке). Ночью появился озноб, повысилась температура, утром следующего дня возникла колющая боль при дыхании, сухой кашель на высоте вдоха. При объективном исследовании системы дыхания отмечено: ЧДД – 24 в 1 минуту, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Пальпация грудной клетки безболезненна, голосовое дрожание усилено справа, ниже угла лопатки, там же укорочен перкуторный звук, выслушивается шум трения плевры. На флюорограмме: гомогенное затемнение нижней доли справа, завуалирован костовертебральный синус. Общий анализ крови: Hb – 140 г/л, лейк. – 9,9х10⁹/л, э – 1, п/я – 7, с/я – 52, л – 29, м – 1, СОЭ – 23 мм/ч.

– Сформулируйте диагноз.

– Составьте план обследования больного.

– Какая тактика ведения больного?

2. Больной, 66 лет, вызвал на дом участкового врача. При осмотре жалуется на колющую боль при дыхании в правой половине грудной клетки по боковой поверхности, одышку при ходьбе. Из анамнеза выяснено, что 7 дней назад при ходьбе (посещал хирурга по поводу варикозного расширения вен нижних конечностей) возникла резкая одышка. На 6-е сутки появилась колющая боль при дыхании. При объективном исследовании найдены отклонения в системе органов дыхания: ЧДД – 25 в 1 минуту, правая половине грудной клетки отстает в акте дыхания, пальпация грудной клетки безболезненна, голосовое дрожание справа ниже 4 ребра по средней подмышечной линии ослаблено, там же укорочен перкуторный звук ослабленное жесткое дыхание, шум трения плевры. Отмечается также выраженный варикоз вен нижних конечностей.

– Сформулируйте диагноз заболевания.

– Какие инструментальные исследования для подтверждения диагноза назначить? Какие ожидаемые результаты?

– Какова тактика дальнейшего ведения больного?

3. Больной, 46 лет, доставлен в приемный покой с жалобами на колющую боль при дыхании в правой половине грудной клетки, иррадиирующую в надплечье, шею; одышку, субфебрильную температуру, недомогание. Из анамнеза выявлено, что субфебрилитет и недомогание ощущал в течение двух недель, а боль при дыхании возникла накануне. Вызвал участкового врача, был направлен в стационар. При объективном исследовании: отмечается повышение температуры до 37,4°С, румянец правой щеки. При исследовании системы дыхания: ЧДД – 28 в 1 минуту, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, при пальпации передних грудных мышц справа отмечается болезненность. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон, перкуторный звук легочный, дыхание в верхних отделах справа жестковатое, ниже ключицы выслушивается шум трения плевры.

– Между какими наиболее частыми причинами вовлечения в процесс плевры следует дифференцировать?

– Какие дополнительные исследования назначить?

– Какой может быть тактика ведения больного?

4. Больной, 46 лет, доставлен в дежурный стационар с жалобами на колющие боли в нижних отделах грудной клетки с обеих сторон при глубоком дыхании, общую слабость, недомогание. Их анамнеза заболевания выяснено, что боли в грудной клетке беспокоят в течение 3-х дней. Факта охлаждения, лихорадки не было. Не работает (инвалид 1-й группы по заболеванию почек). При объективном обследовании обращает на себя внимание заторможенность больного, сухость кожных покровов с белесоватым оттенком. Со стороны органов дыхания: ЧДД – 28 в 1 минуту, дыхание не глубокое, пальпация грудной клетки безболезненна, голосовое дрожание не изменено, перкуторный звук легочный, в нижних отделах с обеих сторон выслушивается шум трения плевры. Общий анализ крови: Hb – 110 г/л, лейк. – 5,6х10⁹/л, п/я – 1, с/я – 66, л – 32, м – 1, СОЭ – 15 мм/ч. Общий анализ мочи: количество – 400,0, уд. вес – 1007, белок – 0,033%0, л – 2-3, эп – 1-2 в п/зр.

– О какой причине плеврита следует подумать?

– Какие исследования провести?

5. Больная, 40 лет, доставлена в стационар с жалобами на резкую одышку, субфебрилитет, тупую боль в правой половине грудной клетки. Больной себя считает в течение 3-х недель, когда постепенно стала появляться тяжесть в правом боку, появилась субфебрильная температура, слабость, недомогание. День за днем симптоматика нарастала. Обратилась к врачу и была направлена в дежурный стационар. Со стороны органов дыхания: правая половина грудной клетки не участвует в акте дыхания. ЧДД – 30 в 1 минуту, голосовое дрожание ниже 4 ребра не проводится. Перкуторно: тупость достигает уровня 4 ребра. Над тупостью дыхание не прослушивается, выше тупости выслушивается ослабленное бронхиальное дыхание. Пульс – 120 в 1 минуту, малого наполнения и напряжения. Границы сердечной тупости: правая – по краю границы, верхняя – в 3-м межреберье, левая – на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии. I тон на верхушке приглушен. АД – 110/70 мм рт.ст. Общий анализ крови: Hb – 130 г/л, лейк. – 9,6х10⁹/л, п/я – 1, с/я– 47, л – 51, м – 1, СОЭ – 36 мм/ч.

– Какое наиболее вероятное заболевание у больной?

– Какова наиболее частая этиология процесса?

– Какую выбрать тактику ведения больного?

6. Больной, 48 лет, лечился в пульмонологическом отделении в течение 3-х недель по поводу двусторонней очаговой пневмонии тяжелой степени. На фоне проводимого лечения появилась вновь лихорадка до 38°С, ознобы, боли колющего характера в боковых отделах и под лопаткой справа, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашель, сначала упорный сухой, затем появилась мокрота с прожилками крови. При объективном обследовании системы дыхания: ЧДД – 26 в 1 минуту, правая половина отстает в акте дыхания, в нижних отделах грудной клетки справа ослаблено голосовое дрожание, укорочен перкуторный звук, также определяется шум трения плевры, разнокалиберные влажные хрипы.

– О какой наиболее вероятной причине плеврита подумать?

– Какие исследования назначить?

7. Больной, 67 лет, направлен на консультацию к пульмонологу с жалобами на субфебрильную температуру, боль в правой половине грудной клетки тупого характера, одышку при ходьбе, общую слабость, недомогание, похудание на 5 кг за месяц болезни. Месяц назад обратил внимание на возникшую потерю аппетита, слабость, недомогание. Через неделю появилась тупая ноющая боль в правой половине грудной клетки, затем появилась одышка при ходьбе, субфебрильная температура. Обратился к участковому врачу. Была проведена флюорография грудной клетки, общий анализ крови. При объективном исследовании: общее состояние средней тяжести, ЧДД – 24 в 1 минуту, левая половина отстает в акте дыхания, ниже угла лопатки ослаблено голосовое дрожание, укорочен перкуторный звук, выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, шум трения плевры. На флюорограмме: корень легкого расширен, воздушность нижней доли слева понижена, доля уменьшена в объеме. Синус слева не прослеживается, занят жидкостью. Общий анализ крови: Hb – 132 г/л, лейк. – 8,2х10⁹/л, э – 1, с – 67, л – 30, м – 1, СОЭ – 43 мм/ч.

– Какой наиболее вероятный диагноз основного заболевания?

– Какие исследования необходимо назначить?

– Следует ли сразу проводить диагностическую плевральную пункцию?

8. Больной, 45 лет, обратился к участковому врачу с жалобами: на одышку при ходьбе, увеличение объема живота. Из расспросов установлено, что одышка и увеличение живота появились постепенно, в течение месяца. Более детально динамику появления симптомов проследить не удалось в связи с тем, что больной злоупотребляет алкоголем, пьет запоями, за собой не следит. Объективное исследование: общее состояние средней тяжести, ЧДД – 24 в 1 минуту, при пальпации грудной клетки – ослабление голосового дрожания ниже уровня 6 ребра с обеих сторон, там же притупление перкуторного звука, не выслушивается дыхание. Пульс удовлетворительных качеств, ритмичный, 84 в 1 минуту. Границы сердца не смещены, I тон на верхушке приглушен. АД – 110/70 мм рт.ст. Язык умеренно обложен беловато-желтым налетом, суховат. Живот увеличен в объеме, выпуклый, при пальпации упругий, слабо болезненный, определяется симптом зыбления. Перкуторный звук притуплен в боковых отделах живота. Край печени не пальпируется, размеры ее по Курлову – 8х7х6 см.

– Какой наиболее вероятный диагноз основного заболевания?

– Какой план обследования?

– К какому специалисту направить больного для решения вопроса о госпитализации?

9. Больная, 23 года, направлена на консультацию к пульмонологу дерматологом в связи с тем, что кроме кожных проявлений у пациентки появились жалобы на одышку при ходьбе, на флюорограмме отмечается завуалированность синусов, понижение прозрачности базальных отделов легких. Из анамнеза установлено, что в течение двух лет лечится у дерматолога по поводу дискоидной красной волчанки. В последние 2-3 месяца отмечает постепенное появление одышки: сначала – при быстрой ходьбе, затем – при обычной. Около месяца назад заметила к вечеру отеки стоп и голеней, особенно массивными стали в последнюю неделю. Параллельно отмечает появление периодических болей в суставах (локтевых, лучезапястных, голеностопных). При объективном исследовании: состояние средней тяжести, на лице эритема в виде «бабочки». Суставы на вид не изменены, при пальпации безболезненны. Грудная клетка в дыхании участвует равномерно, ЧДД – 20 в 1 минуту. Перкуторный звук легочный, в задне-нижних отделах легких несколько укорочен. Голосовое дрожание в этих отделах ослаблено, выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Верхушечный толчок не пальпируется, границы сердечной тупости не смещены. Тоны чистые, правильного ритма, акцент II тона на легочной артерии. Пульс – 76 в 1 минуту, удовлетворительных качеств. АД – 110/80 мм рт.ст. Язык не обложен, влажный. Живот овальной формы, в дыхании участвует равномерно, при пальпации мягкий, безболезненный. Отмечаются мягкие, холодные отеки стоп и голеней. Общий анализ крови: Hb – 138 г/л, лейк. – 3,6х10⁹/л, п/я – 1, с/я – 56, л – 40, м – 3, СОЭ – 26 мм/ч.

– Какое заболевание имеет место у больной?

– Какие подтверждающие его исследования назначить больной?

– Какие могут быть причины накопления жидкости в плевральных полостях?

– Какова тактика ведения больной?

10. Терапевт приглашен на консультацию в хирургическое отделение к больному 24-х лет, доставленному в отделение 10 дней назад с жалобами на сильные опоясывающие боли в животе, подъем температуры до 40°С, многократную рвоту. Под влиянием лечения антибиотиками и капельного введения спазмолитиков и дезинтоксикационных растворов боли в животе стали незначительными, рвота исчезла, температура стала субфебрильной. Последние несколько дней стал отмечать тяжесть в нижних отделах грудной клетки слева, одышку при малейших движениях. При объективном обследовании: состояние тяжелое, ЧДД – 30 в 1 минуту, пальпация грудной клетки, безболезненна, голосовое дрожание слева ниже 4 ребра не проводится, перкуторный звук тупой, дыхание не выслушивается. Выше зоны тупости дыхание жесткое, верхушечный толчок не пальпируется, границы сердца не смещены, тоны ритмичные, I тон на верхушке ослаблен, Пульс – 88 в 1 минуту, удовлетворительных качеств. АД – 110/70 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот несколько вздут, при пальпации мягкий, болезненный в зоне Шоффара, в точке Мейо-Робсона. Симптом Савощенко (+), симптом Грота (+). На рентгенограмме слева до уровня 4 ребра гомогенное затемнение. Общий анализ крови: Hb – 136 г/л, лейк. – 14,3х10⁹/л, п/я – 7, с/я – 64, л – 28, м – 1, СОЭ – 43 мм/ч. Сахар крови – 10,2 мл/моль, билирубин – 4,7 мкм/л, амилаза крови – 362 Ед, амилаза мочи – 1065 Ед.

– О каком осложнении, какого заболевания следует подумать?

– Какова тактика ведения больного (в плане возникшего осложнения)?