Плазмин является ключевым ферментом фибринолиза (1.20). Он, практически. никогда не существует в кровотоке в свободной форме, так быстро связывается и ингибируется a2-антиплазмином, образуя плазмин-антиплазминовый комплекс (РАР). Только после потребления a2-антиплазмина в крови можно обнаружить свободный плазмин (плазминемия). Такое гиперфибрино-литическое состояние развивается, например, во время гиперфибринолитической фазы ДВС-синдрома, а также при проведении фибринолитической терапии.
Указать на плазминемию могут следующие параметры:
• удлинение тромбинового и рептилазного времени
• снижение уровня фибриногена
• увеличение уровня ПДФ, включая Д-Димер
• снижение уровня плазминогена
• снижение уровня a2-антиплазмина
• увеличение концентрации плазмин-антиплазминового комплекса. Этот комплекс можно рассматривать как прямой индикатор внутрисосудистого образования плазмина.
3.56. ЧТО МОЖНО РЕКОМЕНДОВАТЬ КАК АНАЛИТИЧЕСКУЮ СИСТЕМУ
ДЛЯ КОАГУЛЯЦИОННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И КАКИЕ кОАГУЛЯЦИОННЫЕ ТЕСТЫ МОЖНО ВЫПОЛНИТЬ НА ОБОРУДОВАНИИ И ТЕСТ-СИСТЕМАХ рош?
|
|
Рекомендации по выбору оборудования можно дать только после оценки специфической ситуации в каждой конкретной лаборатории.
Для определения какая система (автоматическая, полуавтоматическая или мануальный метод) наиболее подходит для лаборатории, можно воспользоваться следующими критериями:
Степень | Мануальный метод | Полуавтоматический | Автоматический |
производительность | 15 тестов/час | до 50 тестов/час | > 100 тестов /час |
Данные о лаборатории | |||
Образцов в день | < 5 обр/день | 5-20 обр/день | > 30 обр/день |
Перечень тестов • клоттинговые • хромогенные | + нет | + крайне редко <2 / день) | + + |
Экстренные исследования | — | крайне редко | + |
Трудозатраты на выполнение | высокие | средние | низкие |
С очень небольшими исключениями коагуляционные тест-системы, предлагаемые Рош, могут быть адаптированы на все существующие аналитические системы.
С использованием аналитических систем, предлагаемых Рош, можно выполнить следующие коагулологические исследования:
Прибор | Клоттинговые тесты | Хромогенные тесты | Иммунохимические тесты |
STart-4 | + | — | — |
STA Compact | + | + | + |
Hitachi (все модели) | — | + | + |
3.57. существует ЛИ ПОШАГОВАЯ ПРОЦЕДУРА ДЛЯ ОБНАРУЖЕНИЯ И ДАЛЬНЕЙШЕЙ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА?
Первым шагом при подозрении на нарушения гемостаза является так называемый первичный скрининговый профиль. Скрининг, используемый в отделениях реанимации или интенсивной терапии, также относится к этой категории.
Первичный скрининговый профиль должен включать в себя тесты, дающие информацию о состоянии гипо- или гиперкоагуляции:
|
|
• подсчет тромбоцитов
• протромбиновое время
• АПТВ
• тромбиновое время
• фибриноген
• антитромбин III
• маркеры активации (фибрин-мономер, Д-Димер).
В крупных лечебных учреждениях может быть использован расширенный скрининговый профиль:
• рептилазное время
• время кровотечения
• активность VIII фактора
• активность IX фактора
• исследования активности других факторов.
Полное обследование пациента для точной диагностики нарушений гемостаза может потребовать выполнения большого количества лабораторных исследований. Тип этих исследований зависит от типа нарушения гемостаза: гипо- или гиперкоагуляции.
В случает гипокоагуляции необходимо определить первичный скрининговый профиль (без АТ111 и маркеров активации), который должен быть дополнен следующими тестами:
• исследования комплекса VIII фактора (активность VIII фактора, антиген фактора Виллебранда)
• исследования функции тромбоцитов (3.1)
• исследования других единичных компонентов (выбор этих компонентов осуществляется по результатам скрининговых тестов)
Дальнейшие исследования состояния гиперкоагуляции можно разделить на две части:
• определение маркеров активации (3.56)
• исследование причины гиперкоагуляции (3.57)
3.58. какие ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НЕОБХОДИМО ВЫПОЛНЯТЬ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ДВС-СИНДРОМА ИЛИ КОАГУЛОПАТИИ ПОТРЕБЛЕНИЯ?
Причины и течение ДВС-синдрома могут сильно варьировать. То же относится и к результатам лабораторных тестов, так как они зависят от конкретной стадии синдрома. Это значит, что лабораторные результаты лабораторных тестов могут быть использованы в диагностике не только ДВС-синдрома как такового, но и его стадии для назначения специфической терапии.
Лабораторные тесты можно разделить на три группы, соответствующие трем фазам развития ДВС-синдрома:
1. реакции, указывающие на активацию свертывания
2. реакции, указывающие на потребление факторов свертывания
3. реакции, указывающие на гиперфибринолиз.
Интерпретация результатов может усложняться тем, что фазы развития ДВС-синдрома могут накладываться друг на друга или протекать одновремен-
но, а также тем, что необходимое терапевтическое вмешательство, в особенности применение гепарина, может влиять на результаты некоторых тестов.
Основным патогенетическим звеном в развитии ДВС-синдрома является тромбинемия (1 фаза), и в первой фазе лабораторные показатели имеют следующий вид:
• повышение уровня маркеров активации (Fl+2, TAT, FPA, фибрин-мономер)
• укорочение АПТВ (активация V и VIH факторов) и тромбинового времени
• снижение уровня антитромбина III и протеина С (инактивация активированных факторов свертывания)
• снижение количества тромбоцитов.
Во второй фазе (гиперпотребление) сохраняется активация свертывания, но начинает доминировать гиперпотребление факторов свертывания. В лабораторных данных продолжаются обнаруживаться особенности первой фазы и появляются лабораторные индикаторы второй:
• снижение уровня факторов свертывания, включая фибриноген и XIII фактор
• удлинение АПТВ и протромбинового времени.
Фаза гиперфибринолиза (3) характеризуется следующим:
• значительное снижение уровня фибриногена, вплоть до состояния дефибринации
• увеличение концентрации ПДФ, включая Д-Димер, как конечный продукт протеолиза фибрина
• удлинение тромбинового и рептилазного времени
• удлинение АПТВ и протромбинового времени, иногда вплоть до прекращения свертывания.
Основной скрининговый профиль (3.60) позволяет бысто оценить ход ДВС-синдрома:
• подсчет тромбоцитов
• протромбиновое время
|
|
• АПТВ
• тромбиновое время
• фибриноген
• антитромбин III
• фибрин-мономер
• V и VIII факторы
При интерпретации результатов лабораторных данных необходимо обращать внимание на следующие моменты:
• Влияние гепаринотерапии на результаты скрининговых тестов. Может возникнуть необходимость определить также и рептилазное время.
• Изменение результатов в динамике. Оценка динамики изменения результатов необходима как для диагностики, так и для мониторинга Снижение уровня фибриногена и количества тромбоцитов - первый индикатор развивающегося ДВС-синдрома, даже если эти цифры остаются в дипазоне нормальных значений.
• Нормальные результаты клоттинговых тестов. Нормальные результаты не исключают наличие подострого ДВС-синдрома, включая микротромбозы. Например, при септицемии, уровень фибриногена может и не снижаться, за счет его роли как белка острой фазы
• Различие между первичным и вторичным гиперфибринолизом. Вторичный гиперфибринолиз характеризуется присутствием фибрин - специфичного продукта деградации - Д-Димера.