Повреждения груди | Повреждения живота | ||||
Симптомы | Абс число | % | Симптомы | Абс число | % |
Боль в груди | 41,8 | Боль в животе | 38,9 | ||
Одышка | 13,1 | Рвота кровью | 1,2 | ||
Кровохарканье | 2,9 | Выпадение сальника в рану груди | 14,3 | ||
Подкожная эмфизема | 5,3 | Выпадение петли киш- | 1,6 | ||
Гемоторакс | 21,3 | ки в рану груди | |||
Пневмоторакс | 9,4 | Выделение содержимо- | 0,4 | ||
Гемопневмоторакс | 8,6 | го желудка в рану груди | |||
Напряжение брюшной стенки | 48,4 | ||||
Болезненность при пальпации брюшной стенки | 33,2 | ||||
Симптом Блюмберга — Щеткина | 25,4 | ||||
Свободная жидкость в брюшной полости | 11,9 | ||||
Свободный газ в брюшной полости | 4,5 |
плевральных осложнений, перемещение органов брюшной полости в плевральную (желудка — 3, ободочной кишки — 2, селезенки — 1), высота стояния и подвижность соответствующего купола диафрагмы, наличие свободного воздуха в брюшной полости (рис. 38).
Ревизия наружной раны, при ее локализации в VIII—XI межреберье по подмышечным линиям, также часто (в 73% наблюдений) позволяет обнаружить повреждение диафрагмы.
Из инструментальных методов исследования наиболее эффективна торакоскопия, с помощью которой удается не только распознать торакоабдоминальный характер ранения, уточнить наличие и тяжесть повреждений органов груди, развившиеся внутриплевральные осложнения, но и обеспечить гемостаз, если поврежден сосуд малого диаметра, аспирировать излившуюся в плевральную полость кровь, устранить свернувшийся гемоторакс; под визуальным контролем осуществляется дренирование плевральной полости. В диагностически неясных ситуациях применяли лапароцентез и лапароскопию. Пострадавших с клиникой шока, генез которого обычно был обусловлен кровотечением, доставляли непосредственно в операционную, где диагностические поиски и противошоковые мероприятия проводились
Рис. 38. Обзорная рентгенограмма груди и живота больной К., 45 лет, с левосторонним торакоабдоминальным ранением; желудок в плевральной полости
одновременно. Обследование таких больных осуществлялось максимально ускоренно и имело целью не только установление факта наличия торакоабдоминального ранения, но и выявление ведущего, определяющего тяжесть состояния пострадавшего, повреждения, что крайне важно для выбора правильного хирургического доступа. И все же у 48 (19,7%) пострадавших ранение диафрагмы обнаружено уже во время лапаротомии, а у 4 (1,6%) больных — в различные сроки после оперативного вмешательства в связи с развившимися осложнениями. Примером цепочки диагностических ошибок и обусловленных ими осложнений может быть следующее наблюдение.
Больная С., 21 лет, госпитализирована 11 07.79 г. в один из стационаров областного центра по поводу болей в животе схваткообразного характера и рвоты. Оперирована с предположительным диагнозом: острая непроходимость кишечника. При ревизии брюшной полости выявлена апоплексия яичника (?). После операции у больной возобновились боли в животе, задержка стула и газов, появилась одышка. Диагностирован плеврит слева; пункцией удален 1 л жидкости соломенно-желтого цвета. На следующий день плевральная полость дренирована во II и VII межреберьях. По нижнему дренажу одномоментно выделилось 700 мл коричневой с колибациллярным запахом жидкости. Заподозрено повреждение ободочной кишки, что подтвердилось при контроле за пассажем бария. Лишь после этого хирург обратил внимание на наличие свежего рубца длиной 1,5 см в VII межреберье по лопаточной линии. Выяснилось, что за месяц до госпитализации больная уже поступала в ургентное хирургическое отделение города в связи с ранением в грудь и через двое суток была выписана, так как ранение считалось непроникающим. В клинику больная переведена 19.07 и в этот же день оперирована с диагнозом: ущемленная диафрагмальная грыжа слева,
ятрогенное повреждение селезеночного изгиба ободочной кишки, острая эмпиема плевры. Переднебоковая торакотомия по VII межреберью. Выделилось большое количество гноя в смеси с кишечным содержимым. Через рану диафрагмы длиной 6 см пролабирует сегмент ободочной кишки и прядь сальника. Кишка багрово-фиолетового цвета, по свободному ее краю рана 2,0x1,0 см. Наложены провизорные швы на рану кишки, после чего она выделена из сращений с диафрагмой и погружена в брюшную полость. Восстановлена целостность диафрагмы. Произведена плеврэктомия с декортикацией легкого. Плевральная полость санирована и дренирована. Через разрез в левом подреберье выведен поврежденный селезеночный изгиб ободочной кишки. Больная выписана 24.08 с функционирующей колостомой, которая впоследствии (04.12.79 г.) была закрыта внутрибрюшинным способом.
Данное наблюдение убедительно демонстрирует возможное несоответствие между размерами раны груди и диафрагмы и коварность таких, на первый взгляд, безобидных ранений. Клиника кишечной непроходимости и обнаруженный рубец на левой половине груди после ножевого ранения уже позволяли предположить наличие ущемленной диафрагмальной грыжи; диагноз мог быть подтвержден при рентгенологическом исследовании.
Частота повреждений органов груди относительно невелика — 20,1%, а живота — 86,1%. При левосторонних ТАР наиболее часто повреждаемыми органами оказались селезенка (52) и желудок (42), правосторонних — печень (73). Изолированное ранение диафрагмы при левосторонних ТАР выявлено у 34 (13,9), правосторонних — у 5 (6,4%) больных (табл. 23).
Таблица 23 Частота повреждений органов при торакоабдоминальных ранениях
Поврежденный орган | Сторона | ранения | ||
правая | (78 чел) | левая (166 чел) | ||
кол-во | % | кол-во | % | |
Сердце | 2,6 | 5,4 | ||
Легкое | 15,4 | 11,4 | ||
Крупные сосуды груди | 2,6 | 3,0 | ||
Печень | 93,6 | 13,2 | ||
Желчный пузырь | 1,3 | 0,6 | ||
Общий желчный проток | — | — | 0,6 | |
Селезенка | — | — | 31,3 | |
Поджелудочная железа | 1,3 | 4,8 | ||
Крупные сосуды живота | 1,3 | 1,8 | ||
Брыжейка | — | 4,8 | ||
Сальник | 1,3 | 1,8 | ||
Почки | 2,6 | 2,4 | ||
Желудок | 2,6 | 25,3 | ||
Двенадцатиперстная кишка | — | — | 0,6 | |
Тонкая кишка | 2,6 | 6,0 | ||
Ободочная кишка | 2,6 | 16,2 | ||
Изолированное ранение | 6,4 | 20,5 | ||
диафрагмы |
Именно выявление доминирующего повреждения служило основным критерием при выборе оперативного доступа и последовательности вмешательства. У 200 пострадавших с клиникой внутрибрюшного кровотечения или перитонита операция начата с лапаротомии; при наличии гемо- или пневмоторакса предварительно дренировали плевральную полость. Лапаротомный доступ оказался достаточным для устранения выявленных повреждений у 185 раненых. У 15 пострадавших продолжающееся кровотечение в плевральную полость, не устраняемый дренированием напряженный пневмоторакс служили показанием к последующей торакотомии; у 1 раненого с повреждением печеночных вен срединная лапаротомия дополнена торакотомией по VIII межреберью с рассечением диафрагмы. Торакотомия первоначально выполнена 43 больным; показанием к торакотомии считали большой гемоторакс, напряженный пневмоторакс, ранение сердца или обоснованное подозрение на его повреждение. 29 раненым, завершив коррекцию повреждений в плевральной полости, расширили рану диафрагмы по типу трансдиафрагмальной лапаротомии, что позволило провести ревизию органов верхнего этажа брюшной полости и при обнаружении их повреждения необходимый объем вмешательства 22 пострадавшим: ушивание ран селезенки (9), печени (8), желудка (3), селезеночного изгиба ободочной кишки (1), спленэктомию (1). Необходимость последующей лапаротомии возникла у 7 больных: при общем перитоните, большом количестве крови в животе, огнестрельном ранении. 14 раненым после выполнения корригирующего вмешательства на поврежденных органах груди, ушивания раны диафрагмы (без ее предварительного расширения) и дренирования плевральной полости предприняли лапаротомию; это были больные с отчетливой клиникой внутрибрюшной катастрофы и имеющие еще отдельное проникающее ранение живота. Оперативные доступы и последовательность вмешательства с учетом стороны ранения представлены в таблице 24.
Таблица 24