Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — синдром, который включает в себя признаки постепенного ухудшения бочковых и канальцевых функций почек, когда последние не могут больше поддерживать нормальный состав внутренней среды. ХПН представляет собой конечную фазу любого прогрессирующего поражения почек, при этом иногда нарастающее снижение скорости клубочковой фильтрации длительное время протекает бессимптомно, и пациент считает себя здоровым вплоть до стадии терминальной уремии. При ХПН в организме задерживаются продукты обмена, азотистые шлаки (мочевина, креатинин, мочевая кислота и др.), которые не могут быть выведены из организма другим путем. Задержка креатинина является наиболее четким показателем степени ХПН. Ранними признаками ХПН являются полиурия и никтурия, отражающие ухудшение концентрационной способности почек. Относительная плотность мочи продолжает снижаться, развивается изостенурия (относительная плотность становится равной относительной плотности безбелкового фильтрата плазмы, составляя 1010—1012). Довольно рано развивается гипопластическая анемия— «анемия брайтиков» (Тареев Е. М), связанная со снижением кроветворной функции почек. Иногда только анемия, обусловливающая бледность слизистых оболочек и кожи со своеобразным зеленоватым оттенком (задержка урохромов), позволяет заподозрить ХПН. Патогенез анемии как признака поражения почек сложен. До недавнего времени высказывались различные гипотезы. Среди них практическое подтверждение получило предположение о неспособности почек при выраженном нефросклерозе вырабатывать достаточное количество эритропоэтина, необходимого для поддержания костномозгового эритропоэза, что ярко проявляется при прогрессирующей хронической почечной недостаточности, особенно в ее терминальной стадии, для которой анемия является обязательным признаком. Хронический (программный) гемодиализ, восстанавливая ряд гомеостатических показателей, не влияет на сохраняющуюся выраженную анемию. В 1977 г. эритропоэтин был выделен из мочи больных апластической анемией, а через несколько лет был создан рекомбинантный человеческий эритропоэтин, который при использовании у больных в терминальной ХПН дал обнадеживающие результаты: повышение гематокрита, гемоглобина и количества эритроцитов до субнормального уровня наступает довольно быстро после начала лечения эритропоэтином, что значительно улучшает качество жизни пациентов, находящихся на программном гемодиализе. Для выраженной ХПН (уремии) характерны лейкоцитоз и умеренная тромбоцитопения, способствующая кровоточивости. При прогрессировании ХПН нарушения калиевого гомеостаза могут проявляться развитием гиперкалиемии с тяжелыми нарушениями сердечной деятельности. При нарастании ХПН в клинической картине на первый план выступают общие симптомы — слабость, сонливость, утомляемость, апатия (уремическая энцефалопатия), мышечная слабость и судорожные подергивания, кожный зуд (иногда мучительный), носовые кровотечения, кровотечения из десен, желудочно-кишечные, маточные, подкожные геморрагии). Ярким признаком уремии является диспептический синдром — тошнота, рвота, икота, потеря аппетита вплоть до отвращения к пище, понос. Кожа сухая, со следами расчесов, язык сухой, коричневый, изо рта ощущается запах мочи (именно мочи или аммиака). У 80 % больных задержка натрия приводит к развитию артериальной гипертензии, часто с чертами злокачественности, с ретинопатией. В терминальной стадии развивается фибринозный или выпотной перикардит, проявляющийся выраженными загрудинными болями, а также одышкой и другими симптомами сдавления сердца. До использования программного гемодиализа появление шума трения перикарда считалось крайне плохим прогностическим признаком («похоронный звон»). Нарастает неврологическая симптоматика, появляются судорожные подергивания, усиливается энцефалопатия вплоть до развития уремической комы с большим шумным ацидотическим дыханием (дыхание Куссмауля). Тяжелые нарастающие нарушения гомеостаза, возникающие при прогрессировании ХПН, в настоящее время могут корригироваться с помощью программного гемодиализа (хроническо, регулярного, поддерживающего) и трансплантации почки, а также перитонеального диализа и гемофильтрации. Вслед за использованием аппарата «искусственная почка» при острой почечной недостаточности начались попытки применения методов экстракорпорального очищения крови и у больных с терминальной уремией при хронических заболеваниях почек. К внепочечным методам очищения крови относятся гемодиализ, перитонеальный диализ, гемофильтрация и гемосорбция. Выбор того или другого метода определяется поставленными задачами: для удаления электролитов и азотистых шлаков показаны гемодиализ и перитонеальный диализ, избыток воды удаляется с помощью ультрафильтрации, токсины и «средние молекулы» - гемосорбции и гемофильтрации, высокомолекулярные соединения — плазмафереза. Гемодиализ и перитонеальный диализ являются основными методами лечения при острой олигурической и хронической почечной недостаточности. Оба метода основаны на выведении из крови путем диффузии (благодаря созданию осмотического или гидростатического градиента) в диализирующий раствор через полупроницаемую мембрану креатинина, мочевой кислоты, электролитов (в том числе калия), токсичных «средних молекул» (молекулярная масса от 300 до 5200) и других веществ, которые задерживаются в организме вследствие неспособности почек выполнять фильтрационную функцию. В качестве полупроницаемой мембраны при гемодиализе применяется синтетическая экстракорпоральная мембрана «искусственной почки» (диализатора), при перитонеальном диализе - интракорпоральная биологическая мембрана. Гемофильтрация – процесс ультрафильтрации жидкой части крови под влиянием гидростатического давления через полупроницаемую мембрану с полным или частичным возмещением ультрафильтрата рингеровским раствором. При гемофильтрации хорошо контролируется водный баланс и удаляются «средние молекулы». Гемосорбция основана на удалении различных токсичных веществ из крови во время прохождения ее через колонку с активированным углем или ионообменными смолами. Благодаря гемосорбции в сыворотке снижается уровень креатинина, мочевой кислоты и «средних молекул», однако практически не изменяется концентрация мочевины. Изолированная ультрафильтрация – методика, основанная на принципе клубочковой фильтрации, когда используется действие гидростатического давления. Применяется для быстрой коррекции тяжелой гипергидратации (анасарка при рефрактерных отеках в связи с нефротическим синдромом или при застойной сердечной недостаточности), а также некотролируемой артериальной гипертензии. Плазмаферез – метод удаления определенного объема плазмы больного и замены его плазмой донора. Вместе с плазмой извлекаются белки, парапротеины, циркулирующие иммунные комплексы, антитела, медиаторы воспаления, факторы коагуляции. Трансплантация почек (80% успешной трансплантации) при наличии соответствующих условий - эффективная мера борьбы с ХПН.