Медицинское страхование – это форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья.
Медицинское страхование дает возможность компенсировать затраты на медицинское обслуживание за счет средств страховщика.
Причем, это страхование на случай потери здоровья по любой причине: болезнь, несчастный случай, умышленные действия третьих лиц или другое.
ОМС регулируется законом «Об обязательном медицинском страховании в РФ» от 29.11.2010 № 326-ФЗ
Согласно закону граждане имеют право выбора страховой медицинской организации, медицинского учреждения, врача.
Застрахованные – граждане РФ, постоянно и временно проживающие в РФ иностранные граждане и лица без гражданства (кроме иностранных высококвалифицированных специалистов и беженцев – их страхование регулируется другими законами).
Все застрахованные имеют право на получение бесплатных медицинских услуг включенных в Программу ОМС.
Страхователь:
― для работающих - работодатель (платит 5,1% от ФОТ в ФФ ОМС),
|
|
― для неработающих – органы исполнительной власти (платят из средств бюджетов административной единицы исходя из нормативов территориальной Программы ОМС)
Страховщик представлен тремя уровнями:
1. Федеральный фонд ОМС
Страховые операции не осуществляет. Осуществляет общее нормативное руководство системой ОМС:
― Финансирует целевые программы ОМС,
― Проводит научно-исследовательскую работу,
― Разрабатывает базовую программу ОМС,
― Финансирует ТФ ОМС.
2. Территориальные фонды ОМС
― Ведет реестр экспертов качества мед помощи, реестр мед организаций, реестр СМО, учет застрахованных,
― Финансируют территориальные программы ОМС,
― Формируют финансовые резервы для обеспечения устойчивого функционирования ОМС,
― Осуществляют инвестиционную деятельность,
― Разрабатывают территориальные программы ОМС.
3. Страховые медицинские организации (должны быть включены в реестр СМО)
― Получают финансовые средства от ТФ ОМС по нормативам в зависимости от численности застрахованного контингента и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг,
― Не имеют права использовать средства, получаемые от ТФОМС на реализацию ОМС в коммерческих целях,
― Могут одновременно проводить ОМС и ДМС.
Порядок предоставления медицинской помощи
При обращении за медицинской помощью каждый застрахованный должен предъявить свой страховой медицинский полис.
Виды бесплатной медицинской помощи указаны в базовой и территориальных Программах ОМС. Она ежегодно утверждается Постановлением Правительства Тюменской области.
|
|
В случае, если Вам предлагают оказать медицинские услуги на платной основе, убедитесь, что они не входят в Программу ОМС, за разъяснением обратитесь в свою страховую медицинскую организацию. Если вы все-таки заплатили денежные средства за медицинскую помощь, сохраните платежные документы (договор, кассовый чек, товарный чек) и обратитесь в страховую медицинскую организацию за защитой своих прав.
При оказании стационарной медицинской помощи предоставляется бесплатная лекарственная помощь в соответствии с формуляром лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых при реализации территориальной программы. При лечении в поликлинике больные приобретают лекарственные средства за свой счет, кроме льготной категории граждан.
Если Вы выезжаете за пределы Тюменской области необходимо взять с собой страховой медицинский полис. На всей территории Российской Федерации при наличии страхового медицинского полиса и паспорта медицинская помощь Вам будет оказана бесплатно в объеме базовой программы ОМС.