Контроль ритма или контроль частоты?

Одним из вопросов, стоящих перед врачом, к которому обратился пациент с ФП, является дилемма, какую тактику выбрать – восстановления ритма или достижения нормосистолии при сохранении фибрилляции предсердий. Другими словами, что предпочесть - контроль ритма или контроль частоты. До сих пор на этот вопрос нет однозначного ответа, и выбор терапевтической определяется на основе анализа всех факторов. При ТП, в связи с кратностью проведения импульсов через АВУ и риском развития неконтролируемой тахикардии предпочтение отдают тактике восстановления ритма.

Контроль ЧСС

Целью антиаритмической терапии при постоянной ФП (либо в случаях, когда решение о восстановлении ритма по различным причинам откладывается), является достижение нормосистолии – состояния, когда динамика сердечных сокращений в покое и во время нагрузки максимально приближена к таковой при синусовом ритме. В этих случаях назначают препараты, замедляющие проведение через АВУ и, таким образом, снижающие уровень тахисистолии:

- БАБ - метопролол, атенолол, карведилол и др.

- препараты 3 класса - соталол, амиодарон

- СГ - дигоксин

- антагонисты кальция - верапамил, дилтиазем

Не следует забывать, что у ряда больных с ХСН умеренная тахикардия является компенсаторным механизмом при снижении сократительной способности миокарда. В то же время рост ЧСС является причиной повышения потребности миокарда в кислороде, укорачивает диастолу и снижает наполнение камер сердца, что в конечном счете ведет к усугублению СН.

Важно достигнуть контроля ЧСС не только в покое, но и при физической нагрузке – особенно у пациентов, имеющих признаки сердечной недостаточности за счет ФП. Назначение дигоксина является обязательным всем больным с ХСН на фоне ФП. У многих больных, особенно при выраженной тахисистолии, желательным является сочетание дигоксина с бета-адреноблокаторами. Амиодарона рекомендован для неотложного контроля ЧСС у больных с дисфункцией ЛЖ, либо при наличии противопоказаний к использованию других средств. В ряде случаев (при отсутствии эффекта от других препаратов или наличия противопоказаний к ним) он может быть использован для длительного применения, но такое назначение менее рекомендовано (класс показаний IIb). Не рекомендуется назначение АК (верапамил, дилтиазем) больным с ХСН или наличием ДС (синдром WPW). Дигоксин также не рекомендован пациентам с синдромом WPW.

Рекомендации по фармакологическому контролю ЧСС