Открытыми, или проникающими, ранениями суставов являются все повреждения, при которых вскрывается их полость.
В зависимости от характера повреждения проникающие ранения суставов можно разделить на следующие группы:
· колотые или небольшие колото-резаные раны;
· более обширные повреждения мягких тканей, в ряде случаев сопровождающиеся вывихом суставных поверхностей;
· открытые внутрисуставные переломы;
· огнестрельные ранения суставов.
Колотые и колото-резаные раны характеризуются узким, длинным раневым каналом. При этом повреждения мягких тканей незначительные, без нарушения целости связок, крупных сосудов, нервов, суставного хряща.
При обширных ранах, в ряде случаев сопровождающихся открытыми вывихами, имеет место значительное повреждение мягких тканей, окружающих сустав, с разрывом капсулы сустава на значительном протяжении. Могут быть разрывы связочного аппарата.
Независимо от величины и тяжести травмы мягких тканей открытые повреждения суставов могут сопровождаться переломами суставных концов костей. При этом наблюдается разрушение хрящевых поверхностей, что требует особой тактики первичной хирургической обработки.
|
|
Наиболее тяжелыми являются огнестрельные повреждения суставов, которые могут быть сквозными, слепыми, касательными, с повреждением и без повреждения крупных кровеносных сосудов и нервных стволов.
Исход лечения открытых повреждений суставов в значительной мере зависит от величины раны, тяжести повреждения мягких и особенно костной ткани. Именно эти параметры положены в основу классификации, предложенной А.В.Капланом.
Размеры раны в соответствии с классификацией открытых суставных повреждений обозначены следующим образом: I – до 1,5 см, II – от 2 до 9 см, III – 10 см и более; тяжесть повреждения мягких тканей: А – небольшое повреждение, Б – среднее, В – тяжелое.
В классификацию введен также показатель тяжести повреждения эпиметафизов, который обозначен прописной буквой «К» и цифровым индексом, отражающим тяжесть повреждения кости. Все повреждения суставов по степени поражения костных элементов разделены на 4 группы:
К0 – внутрисуставные повреждения кости отсутствуют;
К1 – незначительные повреждения эпиметафизов, не вызывающие нарушения конгруэнтности суставных концов;
К2 – обширные повреждения эпиметафизов, сопровождающиеся значительным нарушением конгруэнтности суставных концов;
К3 – повреждения суставов с полным разрушением эпиметафизов (многооскольчатые переломы).
В каждой из этих групп могут иметь место вывихи и подвывыхи в суставе.
В особую группу (IV) выделены крайне тяжелые открытые внутрисуставные переломы и переломовывихи, при которых сохранить конечность почти невозможно (табл. 12.2).
|
|
Как видно из табл. 12.2, тип открытого повреждения сустава характеризуется показателями, отражающими размер и степень повреждения мягких тканей (приведены в числителе) и тяжесть повреждения кости (приведены в знаменателе).
Данная классификация позволяет прогнозировать возникновение гнойных осложнений и окончательный исход лечения. Так же, как и при открытых переломах, прослеживается четкая зависимость развития раневой инфекции от степени тяжести травмы. Так, если при наиболее легком повреждении (типа IА/(K0-K1)) нагноение наблюдается в 10,9% случаев, то при повреждениях типа – IIIB/K3 оно достигает 42,3%.
Функция сустава при поражении типа К0 и К1 восстанавливается практически полностью, при поражении типа К2 функция сустава восстанавливается частично, а при поражениях типа К3 функция сустава не восстанавливается.
Диагностика открытых повреждений суставов не представляет трудностей, когда имеется большая рана в области сустава, особенно если из нее вытекает синовиальная жидкость. При небольших ранах, типа колотых или слепых огнестрельных, распознавание ранения сустава представляет определенные трудности. В этих случаях необходимо учесть локализацию раны, определить степень ограничения подвижности, болезненность в суставе при пальпации, усиливающуюся при активных и пассивных движениях, иногда – наличие воздуха в полости сустава, определяемое пальпаторно и рентгенологически. При небольших ранах со слипшимися краями наблюдаются явления гемартроза в виде отечности, выбухания заворотов сустава.
Следует особо подчеркнуть, что в сомнительных случаях, когда истинный характер повреждения определить невозможно, пострадавших следует рассматривать как имеющих повреждение сустава. Такая гипердиагностика оправдана тем, что, во-первых, при околосуставных непроникающих ранениях полость сустава легко инфицируется через лимфатические сосуды, сообщающиеся с капиллярной сетью суставной сумки, и, во-вторых, при нераспознанном проникающем повреждении сустава, при неполноценной транспортной, а в последующем – и лечебной иммобилизации, за счет получаемой при движении разности давления происходит как бы засасывание инфицированных кровяных сгустков, экссудата в полость сустава из поверхностных слоев раны.