Развитие ручной умелости

Воспитание ручной умелости надо начинать, максимально адаптируя ребенка в положении, облегчающем работу рук. Переход к вертикальному положению тела у ребенка, не обу­ченного в ранней резидуальной стадии ручной умелости, при­водит к резкой спастичности мышц верхних конечностей, под влиянием действия антигравитационных систем. Если же на ранних стадиях развития заболевания создавались ус­ловия для появления целенаправленных движений кисти и пальцев, то в дальнейшем при переходе из горизонтального положения в вертикальное тонус мышц меняется значитель­но меньше.

Для каждого движения в дистальных отделах руки сущес­твует наиболее выгодное положение. Движение разгибания кисти и сгибания пальцев осуществляется с наибольшей легкостью при полусогнутой и приведенной к средней линии тела руке. Именно это положение и должно быть исходным для выполнения разгибания кисти. Если оно не может быть создано активно, методист должен уложить руки в нужное положение пассивно. В этом положении ребенок может на­чать обучаться захвату предмета, в котором большую роль играет возможность активных движений I пальца, его про­тивопоставление остальным. У детей с двойным атетозом и атаксией возможны изолированные движения большого и указательного пальцев, но они недостаточно координиро­ваны между собой. В результате большой палец проходит то выше, то ниже указательного. Освоение этого движения должно быть произведено, прежде всего, пассивно, затем активно, но с помощью методиста и, наконец, активно, са­мостоятельно.

Препятствием к овладению движением захвата при всех формах заболеваний может оказаться невозможность или слабость фиксации взора на предмете, который ребенок дол­жен захватить, — отсутствие или недостаточность зритель­но-моторных связей. Это может быть следствием спазма глазодвигателей, влияния на них лабиринтных тоничес­ких рефлексов или же в результате имеющейся у некото­рых детей гемианопсии, Не видя в достаточной мере пред­мета, ребенок не может ни оценить расстояние, на которое надо протянуть руку, ни величину и объем предмета для того, чтобы подготовить, адаптировать положение кисти и пальцев при захвате предмета и т.д. Поэтому необходима настойчивая фиксация внимания ребенка на прослежива­нии предмета взором. Ребенку предлагают смотреть на яр­кий предмет, следить за его передвижением, протянуть к нему руку, дотронуться до него и, наконец, взять. Лишь освоив эти подготавливающие этапы, можно переходить к обучению захвата предмета, последующему сгибанию руки в локтевом суставе, переносу предмета к себе и опусканию его на стол рядом с собой.

Чрезвычайно важным моментом является адаптация руки ребенка к форме предмета при обучении захвату. Это позволя­ет создать чувственную кинестетическую базу производимого движения, включить активно афферентное звено. Создавая «код» данного движения при активном участии афферент­ного звена, ребенок значительно скорее и прочнее осваивает каждое движение, и оно быстрее становится полуавтомати­зированным. Одновременно методист должен фиксировать внимание ребенка на расстоянии, на которое должен быть перенесен данный предмет, а неоднократные тренировки в этом направлении должны закрепить представление об этом расстоянии.

Весь цикл тренировок после овладения движениями раз­гибания кисти и движением захвата можно условно разбить на два этапа: первый этап — устанавливают положение руки при манипуляциях предметом, требующее одновремен­ного действия четырех пальцев с одной стороны предмета и противоположного действия большого пальца с другой сторо­ны предмета; второй этап — отрабатывают положение руки при манипуляциях с предметами, требующими индивидуаль­ной деятельности большого пальца или более сложной функ­ции пальцев.

Первый этап включает обучение манипуляциям, которые облегчают самообслуживание ребенка.

Прежде всего, тренируют захват и удержание предмета при пронационной, типичной для этой стадии порочной ус­тановке или даже контрактуре кисти и предплечья. Ребенок должен захватить плоский предмет и перенести его на опре­деленное, сначала небольшое расстояние на столе, а затем позже переносить с одной стороны стола на другую. Трени­руют захват ложки, вилки, куска хлеба, игрушки. При этом индивидуально подбирают такое положение проксимальных отделов предплечья и даже плеча, при котором функция со ответствующих, нужных для движения мышц могла бы осу­ществляться в максимальном объеме. Так, например, разги-бательное движение кисти в наибольшем объеме возможно при полусогнутом локтевом суставе, захват осуществится с большой силой и в большем объеме при хотя бы слегка супи-нированных предплечье и кисти. Если ребенок полностью не владеет супинацией или владеет ею минимально, он может произвести компенсаторные движения в плечевом суставе за счет мышц лопатки, плеча и в этих условиях, быть может, получить возможность движения супинаторов предплечья и кисти. Некоторые дети, особенно со спастической диплегией и некоторыми формами гиперкинезов, осуществляют супи­нацию предплечья с резким и интенсивным наклоном всего тела в сторону одноименной руки.

Целесообразно строить упражнения так, чтобы имела мес­то серия последовательно включающихся родственных мани­пуляций. Так, например, на первом этапе ребенка обучают захвату конверта и перекладыванию его. Освоив эти движе­ния, он начинает заниматься сортировкой конвертов, что ав­томатизирует приобретенное движение. В другом варианте он обучается захвату пузырька с клеем, удержанию кисточки, обмакиванию удерживаемой кисточки в клей, а затем обкле-иванию конвертов. Это полезная и интересная деятельность ребенка, производимая им с положительной эмоцией, кото­рая значительно ускоряет развитие движений.

Положительный момент производственного обучения — автоматизация разрабатываемых движений. Одновременно идет обучение манипулятивной деятельности пальцев при определенных установках кисти: застегивание пуговиц и кнопок на одежде, складывание и раскладывание разных по величине кубиков, мозаики, работа на специальной доске.

В тех случаях, когда упражнения постепенно дают ребенку возможность производить активную абдукцию и направлен­ное отведение I пальца, включают новые упражнения — с за­даниями вставить ключ и повернуть его, завести игрушку, за­вести настенные или настольные часы, ввернуть и вывернуть лампочку из патрона и т. д. Еще раз подчеркиваем, что ос­новной задачей является разработка функций. Для этого при данной стадии детского церебрального паралича приходится иногда пренебрегать правильностью установки тела ребенка, всей конечности или ее части при выполнении того или дру­гого движения.

Если удается добиться развития не всех функций, а лишь некоторых из них, надо максимально использовать доступ­ные возможности движения. Можно рекомендовать произво­дить обучение постановки штампа на конверте. Это движение так или иначе вовлекает супинаторы предплечья и кисти. Возможно и обучение забиванию гвоздей в доску (движение всегда выполняется ведущей рукой).

При возможности осуществления сильного захвата боль­шим и остальными пальцами в проксимальных межфалан-говых суставах, даже согнутых «крючком», дети могут обу­чаться навыкам вкладывания листа бумаги в конверт, запе­чатыванию и распечатыванию конвертов. Эти движения сти­мулируют одновременно и разгибание кисти, и ее супинацию, особенно после того, как они приобретут характер автоматиз­ма. Тоже достигается обучением мытью посуды, первым на­выкам гончарного дела.

На этом этапе ребенок может начать обучение движе­ниям, необходимым для манипуляции с ножницами. Они включают разведение I и II пальцев при разогнутой кисти и возможность при том же положении кисти ритмичных движений разгибания и сгибания I пальца при фиксации разгибательно-сгибательного положения II пальца и согну­тых во всех фалангах III-V пальцев. Таким образом, разре­зание листа бумаги является уже той ступенью, на которой ребенок может делать различные по напряжению движения пальцами: осваивается большая степень трудности — разно­плановые движения.

На втором этапе реабилитации ручной умелости осваива­ются более дифференцированные манипуляции.

При возможности противопоставления I и II пальцев осу­ществляется обучение нанизыванию бус на нитку, пропуска­нию нитки через ушко иголки (как правило, нитка зажимает­ся двумя пальцами ведущей руки, а игла — двумя пальцами вспомогательной руки).

Хорошим упражнением, включающим тренировку сги-бательно-разгибательных движений кисти, при согнутых во всех фалангах пальцах и чередующихся движениях супина­ции и пронации, является обучение пользованию ластиком (резинкой). Умело подобранный рисунок с вертикальными и горизонтальными линиями, который ребенок должен сте­реть, дает ему возможность большого диапазона в развитии нужных в данный момент движений.

При развитии возможности движения во II пальцев. Эти возможности используются для обучения нажатия на кнопку звонка, действию с выключателем и, наконец, работе на пи­шущей машинке.

Если ребенок овладел или начинает овладевать возмож­ностью оппозиции «большой, указательный, средний паль­цы», можно обучать его наворачивать гайки на болт, фикса­ция болта производится вспомогательной рукой, вращение гайки — ведущей рукой.

Обучение письму начинается только после развития диф­ференцированной деятельности пальцев. Длительное время перед началом работы по освоению движений, нужных для процесса письма, больной обучается контролю за работой мышц пальцев при смыкании кончиков ногтевых фаланг I, II, III пальцев, поочередному сгибанию и разгибанию паль­цев, удержанию карандаша в воздухе и чередованию движе­ний супинации и пронации кисти и т. д. Дальше начинает­ся работа по стабилизации удержания карандаша в пальцах, для чего, естественно, подбирается максимально выгодное для функции положение кисти.

При анализе двигательных возможностей ребенка прежде всего надо выяснить схему движений, к которой ребенок при­бегает при данном движении. У многих детей она состоит из примитивных форм движения плюс адаптация к положе­нию тела и конечностей, необходимому при этом движении, и является результатом степени двигательного развития ре­бенка и его воспитания. Нередко кажется, что такая схема является основной помехой дальнейшего развития двига­тельных возможностей, но она может быть тем положением, в котором ребенок чувствует себя наиболее удобно. К этому положению он прибегает, прежде чем произвести какое-ли­бо движение. Именно на такую схему ребенок должен опи­раться, чтобы приобрести основу для нужной деятельности. И только тогда, когда первые элементы этой деятельности появляются, можно корригировать созданную схему и ис­правлять ее так, чтобы по возможности приблизиться к то­тальному изменению имеющейся примитивной схемы, свя­занной с недоразвитием или патологией постуральных реф­лексов. Конфликт между деформацией и неспособностью к движениям является терапевтической дилеммой в направ­лении поведения и лечения ребенка.