Организационная структура практического занятия

(кратки методические указания к работе на практическом занятии)

Кариозная болезнь и ее осложнения, некариозные поражения твердых тканей зубов, заболевания пародонта, воспалительные заболевания челюстей одонтогенного и неодонтогенного происхождения, аномалии прикуса, травма, опухоли часто ведут к нарушению целостности зубных рядов. У 70% и больше лиц в возрасте 40-50 лет имеются такие дефекты. Возникшее нарушение целостности зубного ряда - процесс необратимый, поэnому дефекты зубных рядов следует считать тяжелым поражением сформированной зубо-челюстной системы, так как при этом возникают и развиваются своеобразные патологические состояния с типичной симптоматикой.

Устранение возникшего дефекта в зубных рядах, снятие воспалительных и деструктивных процессов, предупреждение дальнейшей деформации достигается протезированием. Оно основывается на возможности нагрузки пародонта опорных зубов в пределах их выносливости за счет имеющихся физиологических резервов.

Протезы, применяющиеся при этом, разделяют на три основные группы.

1. Мостовидные протезы, опирающиеся чаще всего на зубы, ограничивающие дефект и передающие нагрузку через их периодонт, то есть более физиологическим путем.

2. Частичные съемные протезы, которые можно разделить на опирающиеся и неопирающиеся. Съемные протезы, воспринимающие нагрузку и передающие ее смешанным путем, как через периодонт опорных зубов, так и через ткани, не приспособленные к нагрузке, то есть альвеолярные отростки, называются опирающимися. К ним относятся все бюгельные или дуговые протезы (Bugel — дуга в переводе с немецкого) и съемные пластиночные, в конструкции которых есть приспособления, позволяющие передавать давление смешанным путем/

3. Пластиночные протезы с удерживающими кламмерами, передающие жевательное давление только на альвеолярные отростки, тело челюстей и небо, то есть на ткани протезного ложа, не приспособленные к нагрузке, называются неопирающимися.

Самым ранним видом протезов, применяющихся для устранения дефектов зубных рядов, наиболее распространенным и почти полностью (до 95—98%) восстанавливающим жевательную эффективность, являются мостовидные протезы.

Кроме мостовидных, при дефектах зубных рядов часто применяют съемные протезы, то есть, можно сказать, что с увеличением дефекта показания к применению несъемных протезов суживаются, а съемных протезов - расширяются.

Конструкция современного съемного протеза. Каждый съемный протез имеет свои конструктивные особенности, определяемые положением и величиной дефекта, количеством оставшихся зубов, состоянием их твердых тканей и пародонта, состоянием слизистой оболочки, выстилающей протезное ложе, сохранностью альвеолярного отростка, выраженностью твердого неба и другими анатомическими особенностями.

Несмотря на разнообразие существующих конструкций, в них можно найти части, повторяющиеся во всех видах съемных протезов. К ним следует отнести базис, удерживающие приспособления (кламмеры) и искусственные зубы. В дуговом протезе кроме базиса, удерживающих элементов, имеется еще дуга и ее отростки.

Пластиночный протез состоит из базиса, опирающегося на альвеолярный отросток, тело челюсти, искусственных зубов, восстанавливающих целостность зубного ряда и кламмеров (крючки) или других механических приспособлений, которые фиксируют протез на естественных зубах.

Главной особенностью пластиночных протезов с удерживающими кламмерами является то, что они располагаются на тканях, не приспособленных для восприятия жевательного давления. Поэтому оно не может достигнуть такой величины, как при мостовидном протезе, когда жевательное давление передается более естественным путем, то есть через периодонт опорных зубов. Следовательно, функциональная ценность или жевательная эффективность съемных пластиночных неопирающихся протезов значительно меньше, чем у мостовидных. Если у последних она 90—95%, то у пластиночных 25-30% и не более 40%. И главная причина такого различия - восприятие давления не специализированной тканью.

Давление базиса на подлежащие ткани протезного ложа, не приспособленные к его восприятию, вызывает их атрофию. Происходит повышенная десквамация эпителия. Это нарушает выносливость слизистой оболочки к внешним раздражениям, в результате чего в ней часто возникает хронический воспалительный процесс. Часть протеза, прилежащая к шейкам зубов и десневому краю, вызывает пришеечный кариес и гингивит с образованием зубодесневого патологического кармана. Кламмеры, фиксирующие протез, постоянно скользят по поверхности коронки зуба вследствие погружения протеза в слизистую при нагрузке и возвращения в исходное положение при ее снятии. Вследствие этого травмируется эмаль, появляется гиперестезия, нередко и кариес.

Однако съемные протезы имеют преимущество перед несъемными мостовидными в том, что они более гигиеничны.

Учитывая недостатки обоих протезов, устраняющих дефекты зубных рядов, эволюция их шла по линии сохранения съемности и уменьшения протезного базиса, равномерного распределения жевательного давления между слизистой оболочкой протезного ложа и зубами при одновременном увеличении устойчивости и функциональной ценности протеза. Если уменьшить базис съемного пластиночного протеза, то тем самым увеличится удельное давление, то есть давление на единицу слизистой оболочки протезного ложа. Как это можно компенсировать? Естественно, перераспределить часть нагрузки со слизистой на зубы. Эта тенденция и привела к возникновению опирающихся протезов.

Вопросу конструкции базисов и других элементов частичных съемных протезов уделялось много внимания в течение всего периода развития стоматологии. Следует отметить, что наряду со сложными конструкциями опирающихся протезов, предложены и довольно простые.

Еще в глубокой древности люди пытались восстановить утраченные зубы. Материалом для изготовления протезов служили естественные зубы, выпавшие ранее и обработанные соответствующим образом, а также зубы различных животных. Такие зубы привязывались ниткой или золотой проволокой к соседним естественным зубам и, конечно, функциональная ценность их была невелика. Самый древний из найденных зубных протезов был сделан из золота. Эти работы вызывают наше удивление как целесообразностью устройства, так и прочностью изготовления. Этруски умели фиксировать расшатанные зубы и замещать потерянные. Римляне многое заимствовали у этрусков и, можно думать, что в зубопротезной технике шли по их же стопам. На протяжении многих веков протезирование зубов оставалось почти на том же уровне, что и в древности. И лишь в начале XVIII века зубное протезирование начало переходить от ремесленников к зубным врачам.

Одним из первых ученых, который открыл новые пути в зубном протезировании, был Пьер Фошар. В 1728 году он впервые издал книгу «Трактат о зубах», в которой подробно описывал различные способы изготовления и укрепления искусственных зубов. Материалом для его протезов служила бычья или слоновая кость. Отдельные зубы Фошар укреплял за соседние с помощью вощеной шелковой нитки. Полный протез на верхнюю челюсть он укреплял при помощи пружин. Фошар делал также и штифтовые зубы из естественных или выпиливал их из кости. Все эти протезы делались им вручную, В дальнейшем Фошар покрывал зубы золотой пластинкой, так как искусственные зубы сильно желтели со временем. Затем на эту пластинку он стал наносить слой белой эмали под цвет естественных зубов. Это навело позднейших изобретателей на мысль об изготовлении протезов полностью из фарфора.

В 1756 году Вильгельм Пфафф стал снимать слепки с челюстей воском и по ним отливать гипсовые модели. Это послужило большим толчком к развитию зубного протезирования, так как раньше протезы вытачивались «на глазок».

Изобретателем фарфоровых зубов является аптекарь из Сент-Жермена Дюшато. В 1774 году он сделал из легкоплавкого фарфора целиком весь протез со всеми зубами.

Позднее французский хирург Фуку заменил непрочный легкоплавкий фарфор тугоплавким. Вслед за этим парижский врач Фонци в 1808 году стал изготавливать отдельные фронтальные зубы из тугоплавкого фарфора и снабдил их сзади маленькими крючками из платины (крампоны). Все это подняло протезирование на более высокую ступень.

В 1834 году магистр зубоврачевания и акушерства Иозеф Галл опубликовал свое произведение: «Популярное руководство по важнейшим темам зубоврачевания». В этой работе он впервые описал «кламмерные зубные протезы». На основании этого сообщения его считают основателем современных частичных съемных протезов. Он разработал конструкцию протеза на крючках, которые охватывали зубы и благодаря эластичности материала протез можно было многократно вставлять и вынимать. Таким образом, этот съемный частичный протез противопоставлялся несъемным.

С развитием зубоврачевания возросло также и число изготовляемых протезов. В связи с этим проблема дешевого материала становится наиболее актуальной. Вырезывание протезов из кости требовало большой затраты времени, а штампованные золотые пластинки были слишком дороги. Поэтому естественно стремление ученых найти более дешевый материал для изготовления зубных протезов.

Новой эрой в развитии ортопедической стоматологии явилось внедрение каучука в зубное протезирование. Вулканизированный каучук в зубоврачебную практику впервые был введен в 50 годах прошлого столетия американцем Путрам и в 1854 году Нинк впервые сделал из него протез. С этих пор базис протеза стали изготавливать из каучука, закрепляя в нем искусственные фарфоровые зубы. Такие протезы являлись не только эстетическими, но и имели значительную функциональную ценность. Ими уже можно было хорошо разжевывать пищу. Это был идеальный базисный материал для того времени и каучуковые протезы получили широкое распространение.

Одновременно с протезами из каучука в этот период изготавливали базисные пластинки, которые удерживались во рту при помощи кламмеров.

В 1916 году Куммер предложил конструкцию бюгельных протезов.

Многие авторы стремились усовершенствовать уже имеющиеся кламмеры или изобрести новые.

Совершенно новую конструкцию опоры для протезов дал Гаффнер Э. Э. (1937,1942). Он предложил делать коронки с пришеечными выступами для кламмеров. Для этого автор специально сконструировал контурные щипцы и предложил методику изготовления этих выступов. Такие выступы препятствуют сдвигу кламмеров по направлению к корню и тем самым принимают на себя часть жевательного давления. Такие коронки нашли широкое применение в зубном протезировании. Они легко изготавливались и особенно ценны в частичном съемном протезе.

Интересный метод укрепления протезов на корнях дает Арнольд (1962). Фиксация протеза по его методу осуществляется путем укрепления над корнем зуба шарообразной кнопки, отлитой из металла и цементированной в корень.

В 1952—1961 гг. Кемени предложил укреплять частичные съемные протезы при помощи денто-альвеолярных кламмеров (рис. 357, 409). Такой кламмер изготавливается из базисной пластмассы, а во фронтальном участке — из прозрачной пластмассы. Протезы с такими фиксирующими элементами Кемени называл ретенционными. Дополнительный охват вестибулярной поверхности альвеолярного отростка обеспечивает хорошую стабилизацию протеза, способствует уменьшению вертикальной нагрузки и амортизации горизонтальных толчков. При выборе конструкции частичного съемного протеза перед врачом прежде всего встает вопрос о способе его укрепления в полости рта. Эффективный способ крепления является одним из условий, обеспечивающих хорошие функциональные качества протеза. Для фиксации частичных съемных протезов прибегают к помощи адгезии, анатомической ретенции, искусственных механических приспособлений: кламмеров, пелотов, телескопических коронок и др.

Б. Е. Лемберк, в 1940 г. описал изготовление протеза, занимающего среднее положение между бюгельным и пластиночным протезом. Подобную конструкцию частичных съемных протезов для верхней челюсти, обладающих преимуществами дуговых, предложил в 1951 г. И. В. Итигин. Эти протезы имеют все основные детали дугового, кроме дуги. Она заменена пластмассовой перемычкой, соединяющей части протезов и располагающейся на границе средней и задней трети неба.

Таким образом, принципиальными составными элементами частичного съемного пластиночного протеза являются базис (пластмассовый или металлический), искусственные зубы из разных материалов и всевозможные механические приспособления для фиксации.

Базис протеза. Базисом (основой) съемного пластиночного протеза является пластинка из пластмассы или металла, на которой крепятся искусственные зубы и приспособления для удержания его во рту. Базис протеза располагается на альвеолярном отростке нижней челюсти, а на верхней, кроме того, еще и на небе. Жевательное давление от искусственных зубов передается через него на слизистую оболочку протезного ложа.

С базисом протеза связан ряд отрицательных явлений. Покрывая твердое небо, он вызывает нарушение тактильной, вкусовой, температурной чувствительности. Одновременно может наблюдаться нарушение речи, самоочищения слизистой оболочки полости рта, ее раздражение, иногда появление рвотного рефлекса. В местах прилегания протеза к естественным зубам может возникать гингивит с образованием патологических карманов.

Для равномерного распределения жевательного давления на подлежащие ткани базис съемного зубного протеза должен обладать достаточной прочностью, упругостью и минимальной пластичностью. Из гигиенических соображений базис должен быть изготовлен из материала, который мало адсорбирует компоненты ротовой жидкости и пищевых продуктов, легко поддается чистке обычными средствами, предназначенными для ухода за зубами. Наибольшее распространение получили специальные базисные пластмассы. Их основой являются полимеры акриловой группы, отличающиеся введенными сополимерами и наполнителями. К отечественным базисным пластмассам относятся этакрил, фторакс, фторакс со сшивагентом, бакрил, акрел, акронил, бесцветная пластмасса.

Однако имеющийся арсенал базисных пластмасс не всегда позволяет изготовить съемные протезы достаточной прочности, особенно в сложных клинических случаях. Используют также сплавы металлов: нержавеющая сталь для изготовления базиса съемных зубных протезов методом штамповки и кобальтохромовый сплав (КХС) — для литого базиса. Сплавы благородных металлов, в частности на основе золота, с этой целью не используют, так как по прочности они значительно уступают сплавам неблагородных металлов, весьма дороги, а главное изготовленные из них съемные зубные протезы очень тяжелые, что неприемлемо, особенно при лечении больных с дефектами зубного ряда верхней челюсти.

Толщина пластмассового базиса в среднем около 2 мм, т. е. равна толщине пластинки базисного воска. Металлический базис при большей прочности имеет меньшую толщину — от 0,2 до 0,6 мм. По этой причине, а также из-за лучшей теплопроводности больные легче переносят металлические базисы, быстрее адаптируются к ним при условии точного соответствия внутреннего рельефа базиса рельефу слизистой оболочки, что достигается прецизионным литьем кобальтохромового сплава на огнеупорных моделях и очень сложно при получении металлического базиса штамповкой. Отечественная промышленность не поставляет ни заготовок из листовой нержавеющей стали, ни прессов для изготовления штампованных металлических базисов, поэтому в настоящее время их практически не применяют. Повсеместное внедрение высокочастотной плавки сплавов и прецизионного литья на компенсационных огнеупорных моделях позволяет шире использовать эти более прогрессивные конструкции.

Пластмассовые базисы съемных зубных протезов имеют различные оттенки розового цвета, который определяется цветом исходного порошка (этакрил, акрел, фторакс) или количеством вводимого красителя (акронил). Выпускается также бесцветная базисная пластмасса, которую используют у лиц с аллергией на краситель, для изготовления денто-альвеолярных кламмеров с целью получения эстетического эффекта.

Величина протезного базиса зависит от числа сохранившихся зубов, степени атрофии альвеолярного отростка, выраженности свода твердого неба, наличия торуса на нем, податливости слизистой оболочки и др. Чем меньше сохранилось зубов, тем больше базис. Хорошие условия для фиксации протеза (высокий альвеолярный отросток, выраженный свод твердого неба или увеличение количества кламмеров) позволяют уменьшить базис протеза.

Частичный съемный пластиночный протез имеет наиболее простую и технически достаточную легко выполнимую конструкцию. Вместе с тем он обладает и недостатками. К ним относится большой базис, покрывающий большую часть протезного ложа. Несовершенство кламмерной фиксации приводит к оседанию этого протеза при действии вертикальных жевательных сил, к сдавлению десневого края, образованию патологических карманов. Однако при больших дефектах зубных рядов, когда применение дугового протеза может привести к перегрузке опорных зубов, пластиночный протез является единственной приемлемой конструкцией.

Для снижения отрицательного влияния протеза на ткани протезного ложа удерживающий кламмер полезно заменить опорно-удерживающим. Конструкция же съемного протеза в целом определяется прежде всего топографией и величиной дефекта, состоянием сохранившихся зубов, характером слизистой оболочки протезного ложа, формой и степенью атрофии альвеолярного отростка и др. В съемном пластиночном протезе различают базис, удерживающие элементы (кламмеры) и искусственные зубы.

Основной частью съемного пластиночного протеза является базис, на котором укрепляются искусственные зубы и кламмеры. Базис протеза располагается на альвеолярных отростках и твердом небе и передает на них жевательное давление,

Появление базиса протеза относят XVI веку (Гаврилов Е. 1966). До этого искусственные зубы укрепляли проволокой к оставшимся естественным зубам. Первые базисы вырезали из одного куска слоновой кости вместе с искусственными зубами. Однако воспроизвести точную копию рельефа протезного ложа таким способом было практически невозможно, несмотря на большое искусство занимающихся этим ремеслом людей. Такие протезы были также и негигиеничны — в порах кости застревала пища, издающая неприятный запах.

В конце XVIII столетия базисы стали делать из фарфора, который не нашел большого применения из-за своей хрупкости и большой усадки при обжиге. Заметный прогресс был достигнут в связи с открытием способа изготовления фарфоровых зубов и вулканизации каучука, который долгое время оставался почти единственным материалом для базисов съемных протезов. Со временем обнаружили пористость этого материала, что обусловливало появление неприятного запаха. Негигиеничность протеза способствовала раздражению слизистой оболочки протезного ложа. Недостатки каучукового базиса были причиной настойчивых поисков новых базисных материалов. Наиболее удачным из них оказалась акриловая пластмасса. Теперь она стала одним из основных материалов для изготовления съемных протезов.

Размеры пластмассового базиса находятся в обратно пропорциональной зависимости от числа и расположения сохранившихся зубов: чем меньше зубов осталось на челюсти, тем больше будет базис протеза. На величину базиса влияет характер кламмерной фиксации. С увеличением количества опорных элементов размеры базиса сокращаются и, наоборот, при уменьшении базиса необходимо вводить дополнительные опорные элементы.

На размеры базиса влияет также высота альвеолярного отростка или альвеолярной части челюсти. Уменьшение его возможно при мало атрофированной беззубой альвеолярной части, выраженных небном торусе и альвеолярных буграх верхней челюсти.