Гортань. Гортань, larynx, выполняет функции дыхания, защиты нижних дыхательных путей и голосообразования

Гортань, larynx, выполняет функции дыхания, защиты нижних дыхательных путей и голосообразования.

Топография гортани. Гортань занимает срединное положение в передней области шеи, образует возвышение от едва заметного (у женщин) до сильно выступающего вперед (у мужчин) выступ гортани, promitnentia laryngea. У взрослого человека гортань располагается на уровне от IV до VI—VII шейных позвонков. Гортань вверху подвешена к подъязычной кости, внизу соединяется с трахеей. Спереди она прикрыта поверхностной и предтрахеальной пластинками шейной фасции и подподъязычными мышцами (mm. sternohyoidei, sternothyroidei, thyrohyoidei, omohyoidei). Спереди и с боков гортань охватывают правая и левая доли щитовидной железы. Позади гортани располагается гортанная часть глотки. Тесная связь этих органов объясняется развитием дыхательной системы из центральной стенки глоточной кишки. В глотке происходит перекрест пищеварительного и дыхательного путей (рис. 54). Воздух из глотки попадает в полость гортани через вход в гортань, aditus laryngis, который ограничен спереди надгортанником, с боков черпалонадгортанными складками (plicae aryeptglotttcae), на каждой из которых имеется клиновидный бугорок, и сзади — черпаловидными хрящами с расположенными на их вершине рожковыми бугорками.

Полость гортани, civitas laryngis, можно условно разделить на три отдела: преддверие гортани, межжелудочковый отдел и подголосовую полость (рис. 55,56). Верхний отдел, преддверие гортани, vestibulum laryngis, простирается от входа в гортань до с к л а д о к п р е д д в е р и я (plicae vestibulares), между которыми находится щель преддверия, rima vestibuli. Передняя стенка преддверия (высота 4 см) образована покрытым слизистой оболочкой надгортанником, а задняя (высота 1,0—1,5см) — черпаловидными хрящами. Средний отдел, межжелудочковый, самый узкий, простирается от складок преддверия вверху до голосовых складок внизу. Между складкой преддверия (ложной голосовой складкой) и голосовой складкой на каждой стороне гортани располагается желудочек гортани, ventriculus laryngis. Правая и левая голосовые складки, plicae vocales, ограничивают голосовую щель (rima glottidis, или rima vocalis), которая является наиболее узкой частью полости гортани. Большая передняя часть голосовой щели (ориентированной сагиттально), соответствующая положению правой и левой голосовых связок, называется межперепончатой частью, (pars itntermembranacea). Меньшаязадняя часть голосовой щели, располагающаяся между черпаловидными хрящами, получила название м е ж х р я щ е в о й ч а с т и (pars intercartilaginea). Длина голосовой щели (переднее - задний размер) у мужчин достигает 20=24 мм, у женщин — 16 — 19 мм, причем у мужчин на межперепончатую часть приходится 15 мм, у женщин – 12 мм.

Ширина голосовой щели при спокойном дыхании равна 5 мм, при голосообразовании достигает 15 мм. При максимальном расширении голосовой щели (пение, крик) видны кольца трахеи вплоть до разделения ее на главные бронхи (рис 57). Нижний отдел полости гортани, расположенный под голосовой щелью, подголосовая полость, cavitas infraglottica, постепенно расширяется и продолжается в полость трахеи. Слизистая оболочка, выстилающая полость гортани, имеет розовый цвет, покрыта мерцательным эпителием, содержит много серозно-слизистых желез, особенно в области складок преддверия и желудочков гортани; секрет желез увлажняет голосовые складки. В области голосовых складок слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием, плотно срастается с подслизистой основой и не содержит желез. В подслизистой основе гортани располагается большое количество фиброзных и пластических волокон, которые образуют фиброзно – эластическую мембрану гортани (membrana fibroelastica tdrgngis). Она состоит из двух частей: четырехугольной мембраны и эластического конуса. Четырехугольная мембрана, membrana rluadrangularis, залегает под слизистой оболочкой в верхнем этаже гортани участвует в образовании стенки преддверия. Вверху она достигает черпалонадгортанных складок, а внизу ее свободный край образует правую и левую с в я з к и п р е д д в е р и я (ligg vestibulares), расположенные в толще одноименных складок.

Эластический конус, conus elasticus, располагается под слизистой оболочкой в нижнем этаже гортани. Волокна эластического конуса начинаются от верхнего края дуги перстневидного хряща в виде перстнещятовидной связки, уходят вверх и несколько латерально и прикрепляются спереди к внутренней поверхности щитовидного хряща (около его угла), а сзади к основаниям и голосовым отросткам черпаловидных хрящей. Верхний свободный край эластического конуса, утолщенный, натянутый между щитовидным хрящом спереди и голосовыми отростками черпаловидных хрящей сзади, образует на каждой стороне гортани г о л о с о в у ю с в я з к у (lig. vocale), правую и левую.

Хрящи гортани. Скелет гортани образуют парные и непарные хрящи,

cartilagines. К непарным относятсящитовидный, перстневидный хрящи и надгортанник, к парным черпаловидные, рожковидные и клиновидные хрящи (рис. 58, 59).

Щитовидный хрящ, cartilago thyroidea, гиалиновый, непарный, самый большой из хрящей гортани состоит из двух четырехугольной формы пластинок, соединенных друг с другом спереди под углом 90° (у мужчин) и 120° (у женщин). Правая и левая пластинки, lamina dextra et lamina sinistra, расходятся в стороны и кзади, ограничивая широкое пространство, открытое кзади, и прикрывают гортань и глотку спереди (в виде шита). Отсюда произошло название этого хряща. В передней части хряща имеется верхняя щитовидная вырезка, incisura thgroidea superior, и слабо выраженная нижняя щитовидная вырезка, incisura thyroidea inferior Задние края пластинок щитовидного хряща образуют с каждой стороны более длинный верхний рог, cornu superius, и короткий нижний рог, cornu inferius. На медиальной поверхности нижних рогов имеется суставная площадка для соединения с перстневидным хрящом. На наружной поверхности обеих пластинок располагается косая линия, linea obliqua, которая является местом прикрепления к гортани грудпнощитовидной и щитоподъязычной мышц.

Перстневидный хрящ, cartilago cacoidea, гиалиновый, непарный, по форме напоминает перстень, состоит из дуги этого хряща (arcus cartttdgi nis cacoideae) и четырехугольной формы Пластинки (lamina cartilagi nis cricoideae). Дугахряща обращена кпереди, пластинка кзади. Перстневидный хрящ имеет на себе две пары суставных поверхностей. На верхнем крае его пластинки по угламрасполагаются две составные поверхности для сочленения с правым и левым черпаловидными хрящами. В месте перехода дуги перстневидного хряща в его пластинку с каждой стороны имеется суставная площадка для соединения с нижним рогом щитовидного хряща.

Черпаловидный хрящ, cartilago arytenoidea, гиалиновый, парный, по форме похож на трехгранную пирамиду. Основание черпаловидного хряща, basis cartilaginis arytenoideae, треугольной формы, обращено вниз и образует вместе с суставной площадкой на верхнем углу пластинки перстневидного хряща подвижный сустав. Верхушка черпаловидного хряща, apex cartilaginis argtenoideae, заострена, наклонена несколько кзади. От основания черпаловидного хряща выступает вперед голосовой отросток, processus, oocalis, образованный эластическим хрящом, к которому прикрепляется голосовая связка. Латерально от основания черпаловидного хряща отходит его мышечный отросток, processor muscutdris, для прикрепления мышц. Черпаловидный хрящ имеет 3 поверхности: переднелатеральную, медиальную и заднюю. Переднелатеральная поверхность, facies anteroiaterdlis, самая обширная.

В нижней ее части, в области маленькой по размерам продолговатой ямки (fovea oblongata), кзади от основания голосового отростка, прикрепляется голосовая мышца. Медиальная поверхность, facies meditalis, обращена к соответствующей поверхности черпаловидного хряща противоположной стороны. Задняя поверхность, facies posterior, вогнута; она образует вместилище для поперечной и косой черпаловидных мышц. На верхушке черпаловидного хряща в толще заднего отдела черпалонадгортанной складки лежит рожковидный хрящ, cartilago corniculata, парный, эластический, образуя выступающий над верхушкой черпаловидного хряща рожковидный бугорок, tuberculum corniculatum.

Клиновидный хрящ, cartilago cuneiformis, парный, эластический, располагается в толще черпалонадгортанной складки, где образует выступающий над нею клиновидный бугорок, tuberculum cunei forme.

Надгортанник, epiglottis, имеет в основе надгортанный хрящ, cartilago epigloltica, непарный, эластический по строению, листовидный по форме, гибкий. Располагается надгортанник над входом в гортань, прикрывая его спереди. Более узкий нижний конец, стебелек надгортанника, petiolus epiglottidis, прикреплен к внутренней поверхности щитовидного хряща, ниже его верхней вырезки. Выпуклая, передняя поверхность обращена к корню языка, задняя, вогнутая, имеющая многочисленные ямочки для слизистых желез поверхность направлена в сторону полости гортани.

Соединения хрящей гортани. Хрящи гортани соединяются друг с другом, а также с подъязычной костью при помощи суставов и связок. Подвижность хрящей гортани обеспечивается наличием двух парных суставов и действием на них соответствующих мышц. Перстнещитовидный сустав, articulatio cricothyroidea, парный, образован нижним рогом щитовидного хряща и суставной поверхностью на переднебоковой поверхности перстневидного хряща. Правый и левый перстнещитовидные суставы представляют собой комбинированные суставы, движения в которых осуществляются вокруг фронтальной оси, проходящей через середину обоих суставов. Щитовидный хрящ при сокращении соответствующих мышц наклоняется вперед и возвращается в исходное положение. При наклоне вперед увеличивается расстояние между углом щитовидного хряща и черпаловидными хрящами. Перстнечерпаловидньсй сустав, articulatio cricoarytenoidea, также парный, образован вогнутой суставной поверхностью на основании черпаловидного хряща и выпуклой суставной поверхностью на пластинке перстневидного хряща. Движение в перстнечерпаловидном суставе происходит вокруг вертикальной оси. При вращении правого и левого черпаловидных хрящей внутрь (под действием соответствующих мышц) голосовые отростки вместе с прикрепленными к ним голосовыми связками сближаются (голосовая щель сужается), а при вращении наружу удаляются, расходятся в стороны (голосовая щель расширяется). В перстнечерпаловидном суставе возможно также скольжение, при котором черпаловидные хрящи либо удаляются друг от друга, либо приближаются друг к другу.

При скольжении черпаловидных хрящей, при приближении их друг к другу происходит сужение задней межхрящевой части голосовой щели.

Наряду с суставами хрящи гортани между собой, а также с подъязычной костью соединены при помощи связок (непрерывные соединения). Между подъязычной костью и верхним краем. щитовидного хряща натянута щитоподъязычная мембрана, membrana thyrohyoidea, которая утолщается в средней своей части, образуя срединную щитоподъязычную связку (lig. thyrohyoideum medianum), и по краям, где можно выделить натуральные щитоподъязычные связки, ligg. thy ohyoidea lateralia (правую и левую). Передняя поверхность надгортанника прикреплена к подъязычной кости при помощи подъязычно-надгортанной связки (lig. hyroepiglotticum) и к щитовидному хрящу — щитонадгортанной связкой (lig. thyroepiglotticum). Перстневидный хрящ соединяется с нижним краем щитовидного хряща при помощи перстнещятовидной связки (lig. cricothgrol-deum). Между первым кольцом трахеи и нижним краем перстневидного хряща натянута перстнетрахеальная связка, ttg. cricotracheale.

Мышцы гортани, musculi laryngis, можно подразделить на три группы: расширители голосовой щели, суживатели и мышцы, атягивающие (напрягающие) голосовые связки (рис. 60). К мышцам-расширителям голосовой
щели относится только одна мышца – задняя перстнечерпаловидная мышца, m. cricoargtenoideus posterior, Эта мышца парная, начинается на задней поверхности пластинки перстневидного хряща, направляется латерально и
вверх и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. При сокрашении задняя перстнечерпаловидная мышца тянет мышечный отросток назад, вращает черпаловидный хрящ кнаружи. Голосовой отросток
поворачивается латерально, голосовая щель расширяется. Суживают голосовую щель следующие мышцы; латеральная перстнечерпаловидная, щиточерпаловидная, поперечная и косая черпаловидные. Латеральная перстнечерпаловидная мышца, m. crocoarytenoideus lateralis, парная, берет начало от латерального отдела дуги перстневидного хряща, направляется назад и вверх и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. При ее сокращении мышечный отросток смешается вперед, черпаловидный хрящ и его голосовой отросток поворачиваются внутрь. Голосовые связки сближаются и голосовая щель в передней ее части (межперепончатой) суживается. Щиточерпаловидная мышца, m. thgroargtenoideus (externus, BNA), парная, начинается от внутренней поверхности пластинки щитовидного хряща. Пучки ее следуют назад и несколько вверх и прикрепляются к мышечному отростку перстневидного хряща. Правая и левая щиточерпаловидные мышцы при сокращении тянут мышечные отростки вперед, голосовые отростки при этом приближаются друг к другу, межперепончатая часть голосовой щели суживается. Поперечная черпаловидная мышца, т. argtenoideus transversus, непарная, располагается в выемке задней поверхности правого и левого черпаловидных хрящей. При сокращении сближает черпаловидные хрящи и суживает заднюю, межхрящевую часть голосовой щели. Косая черпаловидная мышца, т. argtenoideus obliquus, парная, располагается в виде отдельных перекрещивающихся пучков на задней поверхности предыдущей мышцы. Простирается от задней поверхности мышечного отростка одной стороны медиально и вверх к латеральному краю другого черпаловидного хряща, перекрещиваясь с такими же мышечными пучками противоположной стороны. Этот перекрест осуществляется позади черпаловидных хрящей и прилежащей к ним сзади поперечной черпаловидной мышцы. Часть пучков косой черпаловидной мышцы продолжается в черпалонадгорганную мышцу, т. argepiglotticus, которая находится в толще одноименной складки и прикрепляется к латеральному краю надгортанника.

Косые черпаловидные мышцы при этом сокращении также приближают черпаловидные хрящи друг к другу, а вместе с черпалонадгортанными мышцами суживают вход в гортань. Черпалонадгортанные мышцы в свою очередь наклоняют кзади надгортанник, который в этот момент закрывает вход к гортань, что важно при акте глотания, чтобы пища не попадала в ее полость.

К мышцам, натягивающим (напрягающим) голосовые связки, относятся перстнещитовидная и голосовая мышцы. Перстнещитовидная мышца, т. cncothgroideus, парная, начинается двумя пучками от передней поверхности дуги перстневидного хряща, которые направляются вверх и латерально, и прикрепляется к нижнему краю (пря мая часть, pdrs recta) и к нижнему рогу (косая часть, pars obliqua) щитовидного хряща. При сокращении этой мышцы щитовидный хрящ наклоняется вперед, расстояние между ним и черпаловидными хрящами увеличивается, голосовые связки натягиваются (напрягаются). Напрягает голосовую связку также голосовая мышца, m. vocalis (внутренняя щиточерпаловидная мышца, т. thgroargtenoideus internet, BNA), правая и левая. Эти мышцы располагаются в толще соответствующей голосовой складки. Голосовая мышца берет начало от внутренней поверхности угла щитовидного хряща, в нижней его части и прикрепляется к латеральной поверхности голосового отростка. Волокна этой мышцы вплетаются также в голосовую связку, к которой мышца плотно прилежит. Голосовая мышца может сокращаться вся или отдельными своими порциями, воздействуя на голосовуюсвязку в целом или на отдельные ее части. При сокращении голосовых мышц голосовые связки напрягаются.

Сосуды и нервы гортани. К гортани подходят ветви верхней гортанной артерии (а. laryngea superior) из верхней щитовидной артерии и нижней гортанной артерии (а. laryngea inferior), являющейся ветвью нижней щитовидной артерии. Венозная кровь оттекает по одноименным венам. Лимфатические сосуды гортани впадают в глубокие шейные лимфатические узлы (внутренние яремные, предгортанные). Иннервируется гортань ветвями верхнего гортанного нерва (n. laryngeus superior), причем наружная ветвь снабжает перстнещитовидную мышцу, внутренняя — слизистую оболочку выше голосовой щели. Нижний гортанный нерв, n. laryngeus inferior, иннервирует все остальные мышцы гортани и слизистую оболочку ниже голосовой щели. Оба нерва являются ветвями блуждающего нерва. К гортани подходят гортанно-глоточные ветви (rr. laryngopharyngei) от симпатического ствола.

Рентгеноанатомия гортани. Гортань можно исследовать при рентгенографии в передней и боковых проекциях. На рентгенограмме видны подъязычная кость, тени хрящей гортани (щитовидного, перстневидного, надгортанника), голосовая щель.

Возрастныеособенности гортани

Гортань новорожденного имеет сравнительно большие размеры; она короткая, широкая, воронкообразной формы, располагается выше (на уровне II—IV позвонков), чем у взрослого. Подъязычная кость находится высоко (на уровне П шейного позвонка) и почти касается щитовидного хряща, пластинки которого располагаются под тупым угломдруг к другу. Выступ гортани отсутствует. Продольная ось гортани у новорожденного сильно отклонена назад и образует с трахеей тупой угол, открытый кзади, что важно учитывать при интубации. Вследствие высокого расположения гортани у новорожденных и детей грудного возраста надгортанник находится несколько выше корня языка; поэтому при глотании у них пищевой комок (жидкость) обходит надгортанник латерально по грушевидным карманам гортанной части глотки. В результате этого ребенок может дышать и глотать (пить) одновременно, что имеет важное значение при акте сосания. Вход в гортань у новорожденного шире, чем у взрослого Преддверие короткое в связи с тем, что голосовая щель находится высоко. Голосовая щель имеет длину 6,5 мм (в 3 раза короче, чем у взрослого человека). Межперепончатая и межхрящевая части по длине почти равны (3,5 и 3 мм). В дальнейшем голосовая щель заметно увеличивается в первые три года жизни ребенка, а затем в период полового созревания. Эластический конус гортани узкий, короткий. Высота его у новорожденного 9 — 10 мм Мышцы гортани у новорожденного и в детском возрасте развиты слабо. Наиболее интенсивный их рост наблюдается в период полового созревания. Гортань быстро растет в течение первых четырех лет жизни ребенка. В период полового созревания (после 10 12 лет) вновь начинается активный рост, который продолжается до 25 лет у мужчин и до 22 — 23 лет у женщин. Вместе с ростом гортани (она постепенно опускается) в детском возрасте расстояние между ее верхним краем и подъязычной костью увеличивается. К 7 годам нижний край гортани находится на уровне верхнего края VI шейного позвонка. Продольная ось гортани занимает вертикальное положение. Положение, характерное для взрослого человека, гортань занимает после 17-20 лет. Половые отличия гортани в раннем детстве не наблюдаются. В дальнейшем рост гортани у мальчиков идет несколько быстрее, чем у девочек. После 6 - 7 лет гортань у мальчиков крупнее, чем у девочек того же возраста. В 10 - 12 лет у мальчиков становится заметным выступ гортани. В период полового созревания размеры гортани, длина голосовых связок у мальчиков больше, чем у девочек.

Хрящи гортани, тонкие у новорожденного, с возрастом становятся более толстыми, однако долго сохраняют свою гибкость. В пожилом и старческом возрасте в хрящах гортани, кроме надгортанника, откладываются соли кальция. Хрящи окостеневают, становятся хрупкими и ломкими.

ТРАХЕЯ

Трахея, trachea, непарный орган, служит для прохождения воздуха, начинается от нижней границы гортани на уровне нижнего края VI шейного позвонка и заканчивается на уровне верхнего края V грудного позвонка, где она делится на два главных бронха (бифуркация трахеи, bifurcatto tracheae). Месту разделения трахеи на главные бронхи соответствует вдающийся снизу в просвет к и л ь т р а х е и, carina tracheae (рис. 61)

Трахея имеет форму трубки длиной от 9 до 11 см, несколько сдавленной в направлении спереди назад, в результате чего ее поперечник (в среднем 15 18 мм) на 1 — 2 мм больше сагиттального размера. Трахея располагается в области шеи — шейная часть, pars cervicalis, и в грудной полости грудная часть, pars thoracica. В шейном отделе к трахее прилежит щитовидная железа. Ее перешеек охватывает трахею спереди на уровне от второго до четвертого кольца, а правая и левая доли опускаются до пятого или шестого хрящей трахеи. Спереди от трахеи располагаются также предтрахеальная пластинка шейной фасции и заключенные в нее грудино – подъязычная и грудино – щитовидная мышцы. Позади трахеи находится пищевод, а по бокам от нее — правый и левый сосудисто-нервный пучок (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв). В грудной полости впереди трахеи располагаются дуга аорты, плечеголовной ствол, левая плечеголовная вена, начало левой обшей сонной артерии и тимус (вилочковая железа).

права и слева от трахеи находится правая и левая медиастинальная плевра.

Стенка трахеи состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы, волокнисто – мышечно – хрящевой и соединительнотканной оболочек. Основой трахеи являются 20 хрящевых гиалиновых полуколец, занимающих около двух третей окружности трахеи, разомкнутой частью обращенных назад. Благодаря хрящевым полукольцам просвет трахеи зияет, а сама трахея обладает гибкостью и упругостью. Соседние хряща трахеи, cartilagrnes trachehles, соединены между собой фиброзными кольцевыми связками (театральными) [ligg. annularia (trachealita)], более узкими, чем хрящи. Верхний хрящ трахеи соединяется с перстневидным хрящом гортани. Кольцевые связки продолжаются в заднюю, перепончатую стенку (paries membranaceus), которая содержит циркулярные (преимущественно) и продольные пучки гладких мышечных клеток и образует сплошную мягкую заднюю стенку трахеи. Изнутри стенка трахеи выстлана слизистой оболочкой, которая располагается на подслизистой основе. Слизистая оболочка, tunica mucosa, покрыта реснитчатым многослойным эпителием, содержит слизистые железы и лимфатические узелки (фолликулы). В подслизистой основе (особенно на уровне перепончатой стенки и кольцевых связок) находятся трахеальные железы, glh tracheales. Наружной соединительнотканной оболочкой трахеи является tunica adventitta.

Сосуды и нервы трахеи. Трахея получает трахеальные ветви (гг. tracheales) от нижней щитовидной, внутренней грудной артерий и от аорты. Венозная кровь вытекает по одноименным венам в правые и левые плечеголовные вены.

Лимфатические сосуды трахеи впадают в глубокие шейные латеральные (внутренние яремные), пред и паратрахеальные, а также в верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы. Иннервация трахеи осуществляется по трахеальным ветвям возвратного гортанного нерва (n. 1аryngeus recurrens) и из симпатического ствола.