Артрозы (остеоартрозы, деформирующие остеоартрозы) - наиболее распространенные заболевания суставов, их частота увеличивается с возрастом. Артрозы наблюдаются у 87% женщин и 83% мужчин в возрасте 55—64 лет.
В зависимости от наличия предшествующей патологии суставов артрозы делятся на первичные и вторичные.
• Первичные артрозы начинаются без заметной причины (в возрасте старше 40 лет) в еще не измененном суставном^хрятце. Обычно они поражают многие суставы одновременно (полиартику- лярные артрозы).
• Вторичные артрозы развиваются в любом возрасте вследствие травмы, сосудистых нарушений, аномалий статики, артрита, асептического некроза кости, врожденной дисплазии; поражают один или несколько суставов (рис. 9.4).
Артроз уже не считают прямым следствием старения и дегенерации суставного хряща, скорее всего его причина — активные процессы не только деструктивного, но и репаративного характера. Возможно, это не одна болезнь, а целая группа отдельных заболеваний со сходными признаками.
|
|
В настоящее время превалирует полиэтиологический подход к происхождению этого заболевания: принято говорить не о конкретных причинах, а о факторах риска развития артроза. Эти факторы условно можно разделить на три основные группы.
• Генетические факторы: а) пол (женщины болеют чаще);
б) наследственные нарушения коллагена 2 (синдром Стиклера);
в) мутации гена коллагена 2; г) другая наследственная патология костей и суставов; д) этническая принадлежность индивидуума.
• Не генетические факторы: а) пожилой возраст; б) избыточная масса тела; в) состояние менопаузы; г) нарушение развития (днстигазия) или приобретенные заболевания костей и суставов; д) хирургическое вмешательство на суставах.
• Факторы окружающей среды: а) физические нагрузки, связанные с трудовой деятельностью; б) травматизация суставов; в) активный досуг и/или занятия спортом (чрезмерные нагрузки).
Круиные суставы
Плечевой артроз "—■
Локтевой артроз ^—
Тазобедренный ар:рго
Коленный артроз ^
Мелкие суставы |
Артроз позяоночаика |
Артроз пальцев рук Артроз пальисв стопы |
Рис. 9.4. Наиболее частая локализация артроза. |
Голеностопный артроз
Внимание! Оздоровительный бег к повышению риска артроза, как установлено, не пртютит.
Артроз обычно считается заболеванием суставного хряща» хоти изменении, затрат и ваюшие подлежащую кость, также играют определенную роль.
Суставной хрящ способен выполнить две основные функции:
• ослабление нагрузки на подлежащую кость при воздействии механических факторов;
• обеспечение скольжения суставных поверхностей при движении благодаря уникальному строению хряща.
|
|
В основе морфологических изменений при артрозе лежат прогрессирующие дистрофические и нскробнотичсскис процессы в суставном хряще, сопровождающиеся деформацией сочлененных поверхностей костей, отсюда наиболее распространенный термин — деформирующий артроз (схема 9.1).
Схема 9.1
Развитие деформирующего артроза
Хряш выравнивает довольно грубую неравномерность изгиба костей и должен уменьшать силу толчков, возникающих при движении. Это возможно благодаря сжимаемости и упругости хряша: после прекращения движения он приобретает первоначальную форму. При взаимном сдавливании двух упругих хрящей их формы изменяются в местах самого плотного соприкасания их поверхностей.
Суставы и отдельные их элементы обладают различной упругостью. Суставные впадины мягче, чем суставные головки. Длительное давление приводит к уменьшению упругости хряща» вредное
«ШВЙстние может окатать суммирование небольших давлений. Вредными могут быть в основном постоянное давление без сотрясения и давление на небольшой участок. Любое изменение структуры хряша приводит к уменьшению его упругости.
Внимание! Самая опасная точка — та. на которую действует большая механическая сила.
9.3.1. Клинико-рентгенологическая картина артроза
Норма |
Капсула Хрящ Синовиум Кость v |
Утолтение капсулы |
Кисгы и склероз в субхонлральной кости «•Фибрилляция» хряша |
Рис. 9.5. Клинико-рештенологические признаки деформирующею ар гроза. |
Остеофиты Гипертрофия синовиальной оболочки Понрсждение костной ткани |
• Суставной хрящ полностью лишен сосудов и нервов, поэтому ею поражение не дает симптомов до гсх пор, пока патологический процесс не выходит за пределы самого хряша. |
Важная черта артроза - несоответствие между морфологическими изменениями в суставах, наблюдаемыми на рентгенограммах, и клиническими проявлениями болезни {рис. 9.5). Иногда при незначительных рентгенологических изменениях отмечаются сильные боли и ограничение подвижности. В других случаях при значительных изменениях клинические симптомы оказываются весьма умеренными. Это зависит от нескольких причин
Остсоартроз
• Синовиальная мембрана, суставная капсула, сухожилия и мышцы, имеющие многочисленные нервные рецепторы, воспринимающие боль, не во всех суставах поражаются одновременно и в равной степени.
• Не у всех больных артроз развивается одинаково быстро: чем медленнее он начинается и протекает, тем менее выражены клинические симптомы, так как организм успевает использовать все компенсаторные механизмы.
Суставные симптомы артроза: боли, чувство скованности, быстрое утомление, туголодвижность, деформация, хруст в суставах и др. Боли обычно тупые, непостоянные, усиливаются в холодную и сырую погоду, после длительной нагрузки (например, к вечеру) и при начальных движениях после состояния покоя («стартовые боли») Истинное ограничение подвижности при артрозе наблюдается редко, чаще - ту го подвижность и быстрая утомляемость суставов. Эти симптомы обусловлены нарушением конгруэнтности суставных поверхностей, изменениями (утолщением, калыщнозом, склерозом) в суставной капсуле, сухожилиях и других мягких тканях, спазмом мышц
Диагноз любой формы артроза ставят на основании рентгенологических, клинических и лабораторных данных. Диагностика острого артроза (OA) основывается на анализе данных анамнеза (пол, возраст, профессия, перенесенные заболевания, наследственность и т.д.), жалоб больного, результатов физикального исследования (локализация процесса, форма и функция сустава, статические нарушения и т.д.), рентгенологического исследования и лабораторных данных.
|
|
Ранние клинические признаки OA:
• боль при физической нагрузке, исчезающая в покое;
• усиление болей к концу дня;
• минимальная утренняя скованность в пораженном суставе (< 30 мин).
Поздние клинические признаки OA:
• боль постоянного характера в состоянии покоя, по ночам, усиливающаяся при физической нагрузке; характер боли определяется поражением различных структур сустава и околосуставных тканей — синовит, микропереломы, венозный застой в субхонд-
ралыгой кости, растяжение капсулы, поражение связок, сухожилий, мыши, отслойка периоста при разрастании остеофитов, ущемление нервных окончаний,
• болезненность при пальпации;
• крепитация в суставе при активном движении;
• ограничение подвижности в суставе вплоть до неполного сгибания и разгибания пораженного;
• деформация за счет костных разрастаний, в меньшей степени — за счет фиброзных процессов в суставной сумке;
• припухлость в суставе (за счет синовита).
Первичный OA способен поражать любые суставы, однако чаще всего страдают коленные и тазобедренные. Это объясняется важностью их функции в обеспечении двигательной способности человека. Высок процент инвалидизации пациентов с этим заболеванием.
0-я стадия |
1 -я стадия |
Чаще всего используют рентгенологические критерии стадий OA (J. Kellgren, Lawrence), в модифицированном виде представ* ленные в табл. 9.1.
Таблица 9.1
Рентгенологические критерии стадий острого артроза
Изменения отсутствуют
Сомнительные рентгенологические признаки
Минимальные изменения
2-я стадия |
небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты
Умеренные изменения
3-я стадия |
4-я стадия |
умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты
Выраженные изменения
суставная щель почти не прослеживается, грубые остеофиты
Мри частых рецидивах синовита приходится лиффсрснииро- вать артроз от ревматоидного артрита. Диффсренииалыю-л(агностические признаки лш заболеваний приведены в табл. 9.2.
Таблица 9.2
Дифференциально-диагностические признаки ревматоидного артрита и артроза
|
|
(поН.Н Боровикову, 1999)
Признак | Ревматоидный артрит Артроз | |
Возраст | Преимущест венно до 50 лет | Старше 50 лет |
Конституция | Чаще астеническая | Чаще гиперстен ическая |
Начало заболевания | Острое, подострое | Постепенное |
Поражены межфаламговыо суставы | Проксимальные | Дистальные |
Утренняя скованность | Не менее часа | Кратковременная или отсутствует |
Воспалительные явления | Стойкие, составляют сущность заболевания | Отсутствуют или нестойкие (синовит реактивный) |
Температура тела | Чаще субфебрильная | Нормальная |
Увеличение СОЭ | Стойкое и значительное | Отсутствует |
С-реактивный белок | Определяется | Отсутствует |
Ревматоидный фактор | Появляется у 80-85% больных спустя 6-12 мое от начала | Отсутствует |
Рентгенолог ическ ие изменения | Отсутствуют вначале, позже - остеопороз. костные эрозии | Уже в ранней стадии сужение суставной щели, субхондральный склероз, остеофиты |
9.3.2. Средства ЛФК в терапии артроза
Средства ЛФК направлены на уменьшение гипоксии тканей в результате активизации обшего и местного кровообращения, уменьшение венозного с газа и отека вследствие улучшения микро- цнркуляции, улучшение ре гулянии водно-солевого обмена и нормализацию метаболизма, разгрузку и стабилизацию сустава путем укрепления мышн и окружающих сустав.
Систематическая, дозированная тренировка физическими упражнениями в сочетании с массажем приводит к функциональной адаптации организма, выработке компсисаторных механизмов, замещающих дефект функции локомоторного аппарата {рис. 9 6).
Средства ЛФК |
Симуляция синтеза нагинного гмалуронана |
[Уменьшение бати |
Улучшение подвижное! и сустава |
Восстановление метаболического гомеостза |
Рис. 9.6. Схема влияния средств ЛФК. иа патологический процесс. |
KoKcapmpoj обычно приводит к потере функции сустава и инвалидности. Боль «механического ритма» в области тазобедренного
сустава, в паху, иногда в области колена, бедра, ягодицы, поясницы заставляет прихрамывать на пораженную ногу. Сначала ограничивается внутренняя ротация, затем — отведение и наружная ротация, позже — приведение бедра и, наконец, его сгибание и разгибание. Довольно быстро развивается гипотрофия мышц бедра и ягодицы, позже — сгибательная контрактура, компенсаторный гиперлордоз, нарушение осанки, изменение походки, выраженная хромота, а при двустороннем коксартрозе — «утиная походка».
Задачи ЛФК в период обострения: улучшение состояния сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем, уменьшение болевых ощущений, расслабление приводящих мышц и сгибателей бедра (прямая мышца бедра, подвздошно-поясничная, портняжная, мышца, напрягающая широкую фасцию бедра, аддукторы бедра, нежная и полусухожильная), улучшение кровообращения в конечности и, таким образом, улучшение ее трофики.
В течение нескольких дней больному рекомендуют постельный режим, в целях самообслуживания разрешается ходьба с помощью костылей (без осевой нагрузки на пораженную ногу). На занятиях Л Г на фоне общетонизирующих упражнений выполняют изотонические (активные) для дистальных отделов конечности (пальцы стопы, движения в голеностопном суставе в различных плоскостях), изометрическое напряжение ягодичных мышц (экспозиция 2—3 с) с последующим их расслаблением. Физические упражнения необходимо сочетать с массажем (легкие поглаживания, растирания передней группы мышц бедра — группа мышц-сгибателей бедра).
Внимание! Пораженный сусгав в период обострения не массирую! Каждое занятие ЛГ завершается лечением положением. Например, положение слегка согнутой в тазобедренном и коленном суставах (с помощью ватно-марлевого валика) пораженной ноги ■меняют на разгибание через каждый час.
В подостром периоде ЛФК направлена на улучшение общего состояния больного, тренировку сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем, адаптацию всех систем организма к возрастающей физической нагрузке, улучшение трофических процессов в пораженной конечности, нормализацию мышечного тонуса и улучшение объема движений в пораженном суставе (при заболевании 1-11 стадии).
В занятиях ЛФК на фоне общетонизирующих и дыхательных широко используют специальные упражнения:
• активные упражнения для дистальных отделов конечности (пальцы стопы, голеностопный сустав);
• упражнения, выполняемые в облегченных условиях (лежа, подводя под область сустава скользящую плоскость и др.);
• изометрическое напряжение мыпщ-разгибателей и отводящих мьппц бедра с последующим их расслаблением;
• физические упражнения в лечебном бассейне (активные движения в дистальных суставах пораженной ноги, качательные движения в тазобедренном суставе, выполняемые в и.п. стоя на здоровой ноге на подставке, что обеспечивает разгрузку сустава., и др.), плавание, движения, имитирующие езду на велосипеде (с поддержкой за поручни) и др.;
• тракция сустава с помощью манжетки с грузом, фиксированным в области голеностопного сустава (масса груза до 1 кг, время процедуры 5—10 мин). Процедуры выполняют в лечебном бассейне, и.п. — стоя на здоровой ноге на подставке;
• физические упражнения в водной среде в сочетании с гидромассажем (массируют мышцы ягодичной области, задненаружную поверхность бедра и голени).
Основные задачи ЛФК в периоде ремиссии: тренировка сердечно-сосудистой и бронхсшегочной систем, адаптация всех систем организма к возросшей физической нагрузке, сохранение объема движений в суставе (при заболеваниях в I—II стадии), укрепление и тренировка мышц-стабилизаторов пораженного сустава, коррекция статических нарушений позвоночника, тазового пояса и нижних конечностей, восстановление оптимального двигательного стереотипа.
На фоне общеразвивающих выполняют специальные упражнения: изометрическое напряжение мышц и мышц-разгибателей бедра (экспозиция до 5 с) с последующей релаксацией этих групп мышц. Укрепление ягодичной группы мьппц выполняют в и.п. — стоя на здоровой ноге (на подставке). Для создания диастаза между суставными поверхностями на область голеностопного сустава накладывают манжетку с грузом J —3 кг. В этом исходном положении делают маховые движения и упражнения в удержании прямой ноги в направлениях отведения и разгибания (изометрическое
напряжение мыши, экспозиция 5—7 с) Рекомендуются иммобилизация сустава - тракция (рис. 9. 7) и занятия на многофункциональном петлевом комплексе (рис. 9.8).
Не. 9.7.
Мобили^иия сустава (варианты тракция), • — место фиксации. — направление тракииошюго движения.
Рас. 9.S. Занятия на многофункциональном петлевом комплексе. |
В лечебном бассейне проводят упражнения в более быстром темпе с нагрузкой сопротивлением воды, дополнительным грузом или ластами, выносом ноги и ее статическим удержанием над поверхностью воды. Тренировка ходьбы также может начинаться в бассейне, при этом следует обращать внимание на установку пораженной ноги в положение незначительного отведения и ротации. Это способствует снижению осевой нагрузки на деформированный сустав и профилактике болевых ощущений.
В процедурах ЛГ обязательно применяют активные упражнения, направленные на укрепление мышц спины, брюшного пресса и коррекцию мьппц тазового пояса в и.п. лежа на спине, на животе и стоя на четвереньках. Укрепление этих мышечных групп способствует стабилизации поясничного отдела позвоночника и тазового пояса. Возрастающая в результате ограничения движений в тазобедренном суставе осевая нагрузка на стопу и голеностопный сустав уже в ранних стадиях заболевания требует активных упражнений для профилактики осложнений (например, плоскостопия), а при их наличии — для стабилизации состояния.
При коксартрозе Ш стадии, резком ограничении движений в суставе и выраженных сопутствующих изменениях в локомоторном аппарате основная задача ЛФК — тренировка компенсаторно- приспособительных механизмов и, по возможности, стабилизация состояния. Противопоказаны средства ЛФК, направленные на тракцию сустава и увеличение объема движений в нем. Мышцы укрепляют сначала в изометрическом режиме, затем изотоническими упражнениями (минимальная амплитуда движений). Рекомендуется ходьба с дополнительной опорой на трость или костыли. Тренировки в ходьбе не проводят. Для уменьшения осевой нагрузки на сустав при ходьбе рекомендуется вырабатывать навык передвижения с напряжением ягодичных мышц (например, передвижение мелкими шагами без раскачивания туловища).
Курс консервативного лечения продолжается не менее одного месяца [Героева И.Б., 1995\.
Гонартроз — артроз коленного сустава, второе по частоте, обычно двустороннее поражение, протекает легче и редко приводит к инвалидности. Боль чаще с внутренней шш передней стороны, возникает при ходьбе (особенно по лестнице) или длительном стоянии, проходит в покое. При пальпации определяется болезненность по ходу суставной щели, отмечают хруст при движении, ограничение сгибания в суставе.
При гонартрозе довольно быстро наступает гипотрофия четырехглавой мышцы бедра, усиливающаяся по мере прогрессирования артроза, развивается контрактура. Слабость четырехглавой мышцы сама по себе служит источником нарушения функции сустава, а следствием становится увеличение нагрузки на связочный аппарат и суставные поверхности. Боль рефлекторно вызывает повышение тонуса мышечных групп в области коленного сустава. Это в свою очередь увеличивает нагрузку на сустав и усиливает боль.
ЛФК направлена на снижение болевых ощущений, профилактику и коррекцию возникшей тугоподвижности (контрактуры) в пораженном суставе, укрепление мышц-разгибателей коленного сустава, повышение его стабильности и выносливости к физическим и бытовым нагрузкам.
В подостром периоде назначают активные упражнения, выполняемые в положении разгрузки сустава: лежа на спине, на животе, на боку с подведением под конечность скользящих плоскостей и роликовых тележек; изометрическое напряжение мышц бедра (экспозиция 5—7 с) с последующей их релаксацией. В результате многократного повторения движений (до легкой боли) и последующего расслабления мышц улучшается кровоток в конечности и нормализуется мышечный тонус. В эти сроки рекомендованы и приемы ПИР для мышц бедра (см. рис. 9.20, 9,21).
Занятия ЛГ целесообразнее проводить после массажа с использованием расслабления мышц-сгибателей голени. Сустав при этом не массируют.
Процедура заканчивается лечением положением: пораженная конечность разогнута (на 10—15 мин).
Для снижения болевых ощущений, уменьшения тонического напряжения группы мышц, увеличения диастаза между суставными поверхностями назначают тракционное лечение (леЙкопластырное, сухое или подводное) — 2—3 раза в день по 20—30 мин с грузом 4— 6 кг. В фазе стихающих болей при палатном режиме тракционное лечение должно предшествовать физическим упражнениям. Физические упражнения, выполняемые после тракции, должны содействовать максимальному улучшению кровоснабжения в пораженной зоне (область коленного сустава). Их проводят в условиях полной разгрузки (и.п. — лежа, сидя). Упражнения направлены на крепление мыши бедра и голени, постепенное восстановление опороспособности конечности. Рекомендуются приемы мобилизации сустава (рис. 9.9).
Рис. 9.9. Мобилизация сустава (прием тракции): • - место фиксации; —— направление пмкшижаою движения. |
Кроме обшеукрепляюших и дыхательных упражнений назначают и специальные. Укрепление четырехглавой мышиы бедра проводят постепенно, сначала путем разгибания голени и удержания прямой ноги н положении лежа на спине, затем сидя, а в дальнейшем стоя у гимнастической стенки. Свободное разгибание и сгибание ноги в коленном суставе усложняют отягощением в виде манжетки с грузом, фиксированной в области голеностопного сустава, или дозированным сопротивлением основному движению (рукой методиста или резиновым бинтом). Включают упражнения, направленные на увеличение объема движений в коленном суставе (при полной разгрузке конечности) на многофункциональном петлевом комплексе. Изотоническая тренировка должна сочетаться со статическими упражнениями: изометрическим напряжением мыши бедра и голени, удержанием прямой ноги (экспозиция 5—7 с).
Я фазе ликвидации болей тракционнос лечение целесообразно сочетать с физическими упражнениями, направленными на укрепление мыитц бедра и голени, растяжение периаргикулярных тканей.
Глава 10