11.1.1. Физические упражнения при беременности
Подготовка беременных женщин к родам с помощью средств ЛФК имеет многовековую историю. Положительное влияние физических упражнений на течение беременности, родов и послеродового периода общепризнано, а гипокинезия, напротив, — существенный фактор риска развития тех или иных патологических состояний и у беременной женщины, и у ее ребенка. Физические упражнения помогают противодействовать ряду нежелательных осложнений беременности (варикозное расширение вен, плоскостопие, слабость мышц брюшного пресса и тазового дна и др.).
Общие задачи ЛФК при беременности: улучшение общего обмена веществ; укрепление мышц брюшного пресса, спины, дна таза, нижних конечностей, увеличение эластичности мышц промежности, сохранение подвижности тазобедренных и других суставов тела; обучение беременной женщины правильному дыханию и произвольному расслаблению мьппц; улучшение работы ССС, легких, кишечника; активизация кровообращения и устранение застойных явлений в малом тазе и нижних конечностях; обеспечение достаточного насыщения кислородом артериальной крови матери и плода; психомоторная подготовка к родам.
|
|
Общие задачи дополняются и модифицируются более узкими, связанными с особенностями течения беременности в определенные ее периоды.
Средства ЛФК: для занятий с беременными женщинами можно использовать практически все средства ЛФК: физические упражнения (гимнастические, спортивно-прикладные, игры), аутогенную тренировку и массаж; элементы закаливания с использованием природных факторов (солнце, воздух, вода); регламентацию режима дня.
Формы ЛФК: УГГ, процедура ЛГ, аэробика (в том числе дозированная ходьба), физические упражнения в воде, фитбол, самостоятельные занятия беременных.
Отбор беременных женщин для занятий: ЛФК рекомендуется всем женщинам с нормально протекающей беременностью. К занятиям привлекают всех беременных женщин, начиная с первых дней посещения женской консультации и взятия их на учет до момента родов. Обязательна предварительная консультации врача для выявления возможных противопоказаний и индивидуализации программы ЛФК. К занятиям привлекают также беременных с заболеваниями ССС в стадии компенсации.
Дифференцированный подход к дозировке физической нагрузки и характеру используемых упражнений основан на оценке уровня физической подготовленности беременной женщины.
Занятия проводят в зале с хорошим освещением, вентиляцией, площадью не менее 2—3 м3 на одну занимающуюся ЛГ. Температура воздуха в помещении должна быть не ниже 18—20", пол застелен ковром или дорожкой. Каждая беременная должна иметь индивидуальные простыни для занятий ЛГ и массажем, а также легкую и свободную (лучше из натуральных волокон) спортивную одежду и обувь. При занятиях аэробикой, особенно на улице (дозированная ходьба), обязательна спортивная обувь, хорошо фиксирующая голеностопный сустав, так как из-за общего ослабления связочного аппарата суставов у беременных женщин велик риск травмы. Заниматься гимнастикой лучше утром, но не ранее чем через 1 ч после приема пиши. Из гигиенических соображений и с целью закаливания по окончании занятий рекомендуются водные процедуры (душ, общее обливание, обтирание).
|
|
При нормальном течении беременности предпочтение отдают групповым занятиям как более эмоциональным. Группа состоит из 6—8 человек, не более, примерно одного периода беременности и близкого уровня физической подготовленности. Продолжительность занятий в среднем 20-30 мин, иногда может достигать 45 мин (в III триместре снижается до 20—25 мин), три раза в неделю (через день). Желательно музыкальное сопровождение, негромкое, не задающее определенного темпа. Для получения достаточно высокого эффекта от ЛГ требуется не менее 10—J 5 занятий, поэтому желательно начинать ЛГ не позднее 32-34-й недели.
При наличии тех или иных осложняющих факторов, не являющихся противопоказанием для занятий ЛФК (хронические соматические заболевания, начальные формы токсикозов, обменные заболевания, боли в спине и нижних конечностях из-за нарушений осанки и др.), проводятся индивидуальные занятия. При этом обязательно применение методов врачебного контроля (измерение пульса и АД, частоты дыхания и др.) до и после занятия ЛФ К.
При выполнении упражнений используют разнообразные исходные положения — стоя, сидя, стоя на четвереньках, лежа на спине или боку.
Занятия строятся по традиционной схеме: подготовительная, основная и заключительная части. В основной части используют главным образом специальные упражнения, а в подготовительной и заключительной — обще развивающие.
Противопоказания к назначению ЛФК:
1. Состояния, требующие экстренной хирургической или акушерской помощи,
2. Состояния, клиника которых в основном определяется воспалительными процессами: острые инфекционные и воспалительные заболевания в любых органах и тканях; длительная субфеб- рильная температура невыясненной этиологии; ревматизм в активной фазе; острый и подострый тромбофлебиты; острые заболевания почек и мочевого пузыря (нефрит, нефроз, цистит); остаточные явлениях после перенесенного воспаления в малом тазе.
3. Состояния, связанные с текущей или предшествующими беременностями: тяжелые токсикозы беременности (неукротимая рвота, нефропатия, преэкламптическое состояние и эклампсия); различного происхождения кровотечение из половых органов (предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и др.); угрожающее прерывание беременности; повреждение околоплодной оболочки; внематочная беременность; привычные аборты; выраженное многоводие; мертво- рождения в анамнезе у матерей с резус-отрицательным фактором, расхождение лонного сочленения; схваткообразные боли в животе;
4. Состояния, связанные с соматической отягошенностью беременной: острая и прогрессирующая хроническая сердечнососудистая недостаточность; декомпенсированные заболевания ССС, особенно в стадии прогрессирования процесса; аневризма брюшной аорты; активно текущие заболевания печени и почек резко выраженное опущение внутренних органов с наличием болей при физических усилиях; болезни крови; эпилепсия; угроза отслойки сетчатки,
Лечебная физкультура не противопоказана, но требуется строгая индивидуализация занятий при следующих состояниях: перенесенные в прошлом операции в области живота и таза, в том числе и акушерско-гинекологические (кесарево сечение, удаление доброкачественных новообразований и т.п.); переношенная беременность; многоплодие и задержка развития плода; эклампсия в анамнезе; болевые синдромы опорно-двигательного аппарата, сопровождающие беременность; синдром блокирования кровообращения в запястье; дисфункция лонного сращения; токсикозы беременности легкой степени выраженности; неврозы беременных; компенсированные пороки сердца; начальные стадии гипертонии, бронхиальной астмы; легкие формы хронических неспецифических заболеваний легких; компенсированные формы туберкулеза легких при отсутствии функциональных нарушений; ожирение, диабет; запор (атонический или спастический); рефлюкс-эзофагит (изжога); недержание мочи; расширение вен нижних конечностей или геморроидального сплетения.
|
|
Лечебная гимнастика
При составлении комплекса процедуры ЛГ следует принять во внимание период беременности, в котором находится женшина, ее функциональные возможности, характер сопутствующих нарушений. Как правило, в комплекс Л Г при беременности включают общеукрепляющие динамические упражнения для рук, туловища, ног, улучшающие обмен веществ, а также дыхательные и специальные упражнения для укрепления брюшного пресса, длинных мышц спины и мышечко-связочного аппарата нижних конечностей, повышения эластичности мышц промежности. Обязательно используются специальные упражнения на расслабление.
Схема занятия стандартна и включает вводную, основную и заключительную части. Вводная часть состоит из упражнений, активизирующих основные мышечные группы, — различные варианты ходьбы, простые движения в суставах верхних и нижних конечностей. Основная часть процедуры ЛГ — это более индивидуализированный комплекс, в который входят дыхательные упражнения в различных исходных положениях; упражнения, направленные на укрепление различных мышечных групп (живота, спины, нижних конечностей, тазового дна), повышение растяжимости мышц промежности и приводящих мышц бедра, имитирующие работу женщины при потугах. Заключительная часть включает простые упражнения, как в вводной части, и упражнения на расслабление.
|
|
При организации, комплектовании групп и проведении занятий ЛГ, как правило, учитывают срок беременности: I триместр — 1—16 нед; II триместр — 17—32 нед; III триместр — 33—40 нед беременности.
I триместр (1—16 нед). Наибольшие изменения в этом периоде происходят в матке. К 16-й неделе ее дно оказывается на два пальца выше лонного сочленения, но она по-прежнему располагается в полости малого таза. Связь плодного яйца с маткой в этом периоде очень непрочная, так как плацента еще не сформирована, на фоне разрыхления миометрия и связок матки отмечается ее повышенная возбудимость. Матка особенно чувствительна к любому физическому напряжению, беременность может легко прерваться из-за переутомления в ходе тяжелой физической работы, сотрясений тела при падениях и прыжках, упражнениях, резко повышающих внутрибрюшное давление (в том числе при дефекации). Это требует осторожности и индивидуализации при занятиях ЛГ. Особенно опасны интенсивные физические упражнения в те дни, на которые должны были бы приходиться три первых менструальных цикла.
В I триместре у многих беременных отмечаются различного рода недомогания. Обычно это связано с изменениями в деятельности желез внутренней секреции. Нарушается тонус вегетативной нервной системы, что сопровождается тошнотой, потерей аппетита, рвотой, своеобразием вкусовых предпочтений, гиперсаливацией, эмоциональной лабильностью, повышенной тревожностью. Из-за повышенной возбудимости ССС при физической нагрузке усталость наступает быстрее, чем до беременности. Некоторая недостаточность функции коры надпочечников вызывает снижение АД, склонность к развитию ортостатического коллапса и является причиной мышечной слабости, утомляемости и сонливости.
Задачи ЛГв I триместре: активизация сердечно-сосудистой и дыхательной систем для улучшения общего обмена веществ и их адаптационных возможностей; улучшение психоэмоционального состояния беременной женщины; улучшение кровообращения в малом тазе и нижних конечностях для профилактики венозного застоя; укрепление мышц спины, брюшного пресса и нижних конечностей для профилактики болевых синдромов ОДА; обучение навыкам волевого напряжения и расслабления мьппц и правильного дыхания; сохранение и развитие подвижности позвоночника и других суставов.
Особенности организма беременной женщины, характерные для I триместра, требуют разработки индивидуальных комплексов упражнений, включая динамические для тренировки мышц рук, ног, мышечного корсета, упражнения на расслабление. Они должны быть простыми и охватывать большие группы мышц. Движения выполняются в полном объеме. Занятия лечебной гимнастикой в этот период предусматривают также обучение навыкам брюшного и грудного дыхания.
При выполнении упражнений используют все основные исходные положения. Процедуры ЛГ проводят в умеренном, спокойном темпе, избегая излишнего возбуждения нервной системы. Дыхание должно быть спокойным и ритмичным.
Координационная легкость выполняемых упражнений, их невысокая интенсивность, постепенно адаптируя сердечно-сосудистую и дыхательную системы к физическим нагрузкам, позволяют рекомендовать их всем беременным независимо от общего состояния. Тем не менее женщины, занимавшиеся спортом до беременности, могут продолжить тренировки, однако с меньшей интенсивностью, исключив соревновательные нагрузки.
11 триместр (17—32 нед). Возросшая активность плаценты в организме беременной женщины обеспечивает гормональное равновесие: уменьшаются вегетативные нарушения, возрастает психическая устойчивость, улучшаются сон, аппетит и настроение, повышается толерантность к физическим нагрузкам. В связи с хорошей фиксацией плода (образовалась плацента) и снижением повышенной сократимости мышц матки уменьшается вероятность выкидыша.
Матка сравнительно невелика, однако уже выходит из полости малого таза, в конце этого периода ее дно достигает уровня пупка. Брюшная стенка не очень выдается и еще не является препятствием для многих упражнений.
В этом периоде беременности возникают существенные изменения и в ОДА, создающие благоприятные условия для родов: размягчаются связки лонного и крестцово-подвздошных сочленений, межпозвоночные хрящи поясничного отдела позвоночника. Однако вследствие разрыхления связок таза снижается их способность удерживать нормальную осанку. Эту роль связок берут на себя мышцы, что приводит к их постоянному напряжению и быстрой утомляемости.
Наблюдаются изменения в статике тела беременной. Масса тела увеличивается, а центр тяжести перемещается вперед, что компенсируется отклонением назад верхней части туловища; это увеличивает поясничный лордоз позвоночника и угол наклона таза. При этом мышцы спины и живота, находясь в постоянно увеличивающемся статическом напряжении, несут большую нагрузку. Беременная женщина, не выполняющая соответствующих упражнений и не корректирующая свою осанку, может ощущать боли в крестце и спине. Неправильно подобранная обувь еще более ухудшает осанку и усиливает болевой синдром.
В середине II триместра вновь усиливается разрыхляющее действие гормонов, приводя к растяжения тканей, особенно брюшной стенки. Этот процесс затрагивает как мышцы, так и соединительную ткань. При быстром увеличении объема живота его прямые мышцы значительно удлиняются (иногда на 10 см и более), может произойти их расхождение. Сильное натяжение кожи в нижней части живота, на бедрах и ягодицах приводит к растяжению эластических волокон, сопровождающемуся появлением мелких участков ее перерастяжения (стрий) в виде голубовато-розовых полосок.
Дно матки в конце II триместра находится между пупком и мечевидным отростком грудины. Сдавление сосудов малого таза затрудняет отток крови и лимфы из нижней половины тела, что сопровождается застойными явлениями в ногах — появляются пастозность нижних конечностей, их отеки, начинается расширение вен. Это ограничивает применение и.п. стоя при проведении ЛГ, чаще используют положения лежа на спине и боку. Кроме того, механически смешается и сдавливается большинство органов брюшной полости, что объясняет наклонность к запору. Ограниченная подвижность диафрагмы затрудняет дыхание, однако некоторое его учащение компенсирует кислородный дефицит.
Увеличивается объем брюшной полости, расширяется нижняя часть грудной клетки, центр тяжести значительно перемещается вперед» в результате еше более увеличивается напряжение мышц спины и нижних конечностей, появляются боль в пояснице, спазм мышц голеней, чему способствует и пониженное содержание кальция в крови у беременных женшин. Разрыхляющее действие гормонов на связочный аппарат, повышение массы тела приводят к развитию плоскостопия, усиливающего болевые синдромы ОДА. Двигательные функции, в том числе и ходьба, затруднены — отсюда и повышенная утомляемость.
Задачи ЛГ во II триместре: улучшение адаптации сердечнососудистой и дыхательной систем к физическим нагрузкам; улучшение кровообращение в малом тазе и нижних конечностях; активизация мышц дна таза, бедер, ягодиц и голени; укрепление мышц спины и брюшного пресса, которые несут повышенную нагрузку из-за смещения центра тяжести, а также мышц столы в связи с возможным ее уплощением; повышение эластичности мышц тазового дна и приводящих мышц бедра; совершенствование способности к волевому напряжению и расслаблению мышц живота в сочетании с грудным дыханием; сохранение и развитие подвижности позвоночника и тазовых сочленений, тазобедренных суставов.
Процедуры проводят в обычном, умеренном темпе. Назначают простые общеразвивающие упражнения для всех мышечных групп. В основную часть процедуры ЛГ включают узконаправленные упражнения для отдельных мышц, при выполнении которых не требуется быстрой двигательной реакции или усилий. Упражнения на расслабление и растяжение назначают в большем количестве, чем в первом периоде. Движения для нижних конечностей выполняют с возможно большей амплитудой в форме статических растяжек, увеличивающих подвижность тазобедренных суставов и крест- цово-подвздошных сочленений таза и улучшающих отток крови из нижних конечностей. Включают упражнения для расслабления, дыхательные упражнения.
В период максимальной нагрузки на сердце (28-32-я недели) уменьшают обшую физическую нагрузку за счет сокращения количества упражнений, увеличивают количество дыхательных упражнений, улучшающих волевое расслабление мышц. Длительность занятий ЛФК уменьшается до 30 мин, в основном за счет основной части процедуры ЛГ.
В заключительном разделе занятий ЛГ при постепенном снижении нагрузки используются ходьба, дыхательные динамические упражнения, упражнения на расслабление.
Необходимо следить за правильным, глубоким, ритмичным дыханием при выполнении всех упражнений. В упражнениях с напряжением брюшного пресса нужно в основном использовать и.п. лежа.
Не рекомендуются упражнения со статической нагрузкой и задержкой дыхания, с резким растяжением мьппц (растяжки в упражнениях баллистического типа).
IIIтриместр (33—40 нед). В этом периоде происходит значительное увеличение размера беременной матки, дно которой к концу 35—36-й недели достигает мечевидного отростка. В силу этого подвижность диафрагмы еще более существенно ограничена и сердце занимает горизонтальное положение. Печень прижата к диафрагме, что затрудняет отток желчи. Смещение желудка и кишечника способствует появлению рефлюкс-эзофагита, изжоги, запора. Сдавление больших сосудов сопровождается застойными явлениями в малом тазе и дальнейшим расширением венозных сосудов нижних конечностей, прямой кишки и наружных половых органов женщины.
Центр тяжести еще больше смещается вперед, увеличивая наклон таза, сопровождающийся усилением лордоза и нарастанием болевого синдрома в мышцах спины и икроножных мышцах. Появляются ограничения в движении тазобедренного сустава. Это приводит к типичному изменению походки у беременных женщин: она становится нестабильной, длина шага укорочена.
Гормональный фон вновь вызывает повышение тонусаи сократимости мышц матки, сопровождающееся отдельными схватками, что требует внимания со стороны методиста при проведении занятий.
После 36-й недели дно матки начинает опускаться до уровня реберных дуг, несколько облегчая дыхание и работу сердца. Однако отток крови из полости живота и нижних конечностей затруднен, что поддерживает там застойные явления. Давление на кишечник и мочевой пузырь объясняет частый запор и дшурические явления в этом периоде. Из-за гормональных влияний ослабляются лонное и крестцово-подвздошные сочленения; костное кольцо газа теряет свою устойчивость, делая еще более неустойчивой походку беременной женщины — как следствие появляются болевые синдромы данной локализации. Незначительные физические нагрузки приводят к быстрому утомлению.
Задачи ЛГ в III триместре: увеличение эластичности, растяжимости мышц промежности; поддержание тонуса мышц спины и живота; увеличение подвижности крестцово-подвздошных сочленений, тазобедренного сустава, позвоночника; активизация деятельности кишечника; уменьшение застойных явлений в нижней половине тела; повышение координации расслабления-напряжения мышц, участвующих в потугах, в сочетании с дыханием; активизация системы кровообращения.
Изменения в организме, характерные для данного, наиболее тяжелого периода беременности, диктуют смену характера упражнений: объем и интенсивность физической нагрузки уменьшаются. Процедуры проводят в медленном темпе из и.п. лежа на боку или сидя. Используют легкие и простые общеразвивающие упражнения, позволяющие поддерживать навык правильного дыхания и насколько возможно — тонус брюшного пресса и мышц спины. Увеличивается число упражнений на растяжение мышц промежности и приводящих мышц ног, В комплексе ЛФК остаются упражнения, увеличивающие объем движения позвоночника и тазобедренных суставов. Рекомендуются тренировка расслабления, корректировка ходьбы, пешеходные прогулки.
В дальнейшем, на фоне снижения общей физической нагрузки, большее внимание уделяют развитию и закреплению навыков, важных для нормального течения родового акта: произвольное напряжение и расслабление мышц тазового дна и живота, тренировка непрерывного дыхания с одновременным напряжением мышц туловища и последующей их полной релаксацией. Дыхательные упражнения направлены на изменение ритма дыхания: постепенное, в течение 10—20 с, увеличение частоты дыхания с последующей его задержкой — этот прием будет использован во время потуг. Следует также тренировать диафрагмальный тип дыхания.
В процедуру ЛГ включают также упражнения, имитирующие позы и действия при потугах: например, расслабление мышц после последнего выдоха (при упражнении быстрого дыхания) или в тех случаях, когда ощущается сокращение матки; важно сочетать их с правильным дыханием.
Процедуры Л Г следует проводить осторожно, учитывая повышенную возбудимость матки. Избегают упражнений, увеличивающих внугрибрюшное давление.
Комплекс упражнений для беременных (III триместр)
Исходное положение — стоя
1. Ходьба в медленном темпе обычным шагом, на наружных краях стоп, на носках. Дыхание произвольное (2—3 мин).
2. Во время ходьбы — круговые движения плечами вперед и назад — руки вдоль туловища (10—15 раз). При хорошей подготовленности — вращение руками на уровне плеч. Укрепление мышц плечевого пояса и верхней части спины.
3. Повороты головы из стороны в сторону, наклоны головы вперед и назад (по 10—15 раз). Темп медленный.
4. Наклоны вперед, скользя руками вниз по ногам, насколько это возможно (3-4 раза). Темп медленный.
Исходное положение — сидя на стуле, руки на коленях
5. Развести руки в стороны с прогибанием туловища в грудном отделе, при этом сделать глубокий вдох. Вернуться в и.п. На фоне глубокого выдоха расслабить мышцы (5—6 раз).
Исходное положение — лежа на слипе
6. Ноги согнуты и разведены. Стопы опираются о пол. Поднимание таза вверх с опорой на лопатки, возврат в и.п., прижимая бедра к полу. Вариант: при поднимании таза вверх сократить мышцы промежности, при опускании - расслабить (5 раз).
7. Ноги, согнутые в коленях, подтянуты (насколько возможно) к груди. Руки в стороны. Перенос согнутых ног сначала в одну, затем в другую сторону (5 раз).
8. Ноги, согнутые в коленных и тазобедренных суставах, разведены в стороны и прижаты к животу. Имитация потуг: на фоне глубокого вдоха подбородок прижать к груди и задержать дыхание на несколько секунд, затем медленный выдох, вернуться в и.п. (3 раза).
Исходное положение — лежа на боку
9. Поднимание ноги, согнутой в колене, вверх с захватом рукой за колено и максимальное отведение ноги в сторону, направляя колено вверх. Возврат в исходное положение. То же самое повторить, лежа на другом боку (3 раза).
Исходное положение — на коленях
10. Ноги расставлены, ладони на бедрах. Усаживание на пятки. Возврат в и.п. (5 раз).
Исходное положение — на четвереньках
11. Перенос бедер вправо, усаживание на правой ягодице. Возврат в и.п. Повторить то же самое переносом бедер влево (5 раз).
Исходное положение — сидя на полу
12. Опора на руки позади туловища, ноги прямые, сомкнутые. При ротации ног внутрь напряжены мышцы промежности и таза, при ротации наружу мышцы расслабить (5 раз).
13. Ноги скрещены. Опереться одной рукой о пол позади туловища и повернуть корпус в ту же сторону. Аналогичное движение в другую сторону (5 раз).
Исходное положение — стоя
14. Руками держаться за перекладину шведской стенки на уровне плеч: медленный подьем правой, затем левой ноги вбок. На начальном этапе колено может быть слегка согнуто (5 раз).
15. Ноги расставлены на ширину плеч, носки — в стороны. Держась за спинку стула или перекладину шведской стенки, присесть на корточки как можно ниже — колени расходятся в стороны (туловище прямое). Возвращение в и.п., расслабление мышц бедра (3 раза).
16. Стоя на одной ноге, другую выпрямить и расположить стопу на 3—5-й ступеньке лестницы (в зависимости от степени тренированности). Сгибание опорной ноги и растяжение приводящих мышц бедра ноги, расположенной на шведской стенке. Возврат в и.п., смена ног. Движение выполнять медленно, до ощущения натяжения мьгаш (3 раза).
17. Ходьба в медленном темпе обычным шагом. Дыхание произвольное (2—3 мин).
18. Одновременное и попеременное потряхивание расслабленными руками и ногами. Дыхание произвольное (1 мин).
При решении более локальных, узконаправленных задач можно использовать некоторые из представленных ниже упражнений.