Эталон ответа:
1. Предполагаемый диагноз – малярия трехдневная. Поставлен на основании клинических данных: интоксикация, перемежающая лихорадка, протекающая с ознобом, жаром, потливостью, периодичность лихорадочных приступов – через 1 сутки, и два дня апирексии, гепатоспленомегалия. На основании эпидемиологического анамнеза – пребывание в районе, эндемичном по малярии.
2. Общий анализ крови – эритроцитопения, ретикулоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Общий анализ мочи – низкая плотность мочи, выраженная протеинурия. Биохимическое исследование крови – повышение содержания мочевины и креатинина, повышение свободной фракции билирубина, вследствие внутрисосудистого гемолиза. Паразитологическое исследование – нахождение в мазке крови и толстой капле крови плазмодия – vivax.
3. Осложнения – малярийная кома – проявляется сильной головной болью, многократной рвотой, беспокойством больного, сменяющимся психической и физической вялостью, потерей сознания, затем возбуждением, появлением патологических рефлексов. В период глубокой комы – полная арефлексия, утрата сознания.
|
|
Гемоглобинурийная лихорадка обычно развивается при тропической малярии на фоне лечения хинином и связана с острым внутрисосудистым гемолизом. Развивается внезапно потрясающий озноб, быстрый подъем температуры, боль в пояснично-крестцовой области, рвота, желтуха. Диурез уменьшается. Моча приобретает темно-коричневый или черный цвет. Острая почечная недостаточность – развивается в результате нарушения микроциркуляции в почках.
4. При выявлении больного малярией необходимо приготовить мазок и толстую каплю крови и исследовать их под микроскопом на малярийный плазмодий. Далее при выраженной интоксикации – срочная госпитализация больного. При острых проявлениях болезни назначают гематошизотропные средства – препарат выбора делагил. Для радикального излечения необходимо последующие применения гистошизотропных препаратов – примахин.
Манипуляция
Взятие крови проводится с соблюдением правил асептики.
Толстая капля крови: кожу пальца протирают спиртом и делают прокол иглой-копьем. Первую выступившую каплю крови вытирают сухой ваткой, затем палец поворачивают проколом вниз и ко второй капле прикасаются предметным стеклом. Диаметр капли крови должен быть около 5 мм. Нанесенную каплю размазывают иглой или углом другого предметного стекла до диаметра 10-15 мм, при этом толщина капли должна быть такой, чтобы сквозь нее можно было читать газетный шрифт. Обычно на предметное стекло наносят 2-3 капли на расстоянии друг от друга. Не рекомендуется, чтобы капли были слишком толстыми, т.к. после высыхания они трескаются и отслаиваются от стекла. Приготовленные капли высушивают 2-3 часа при комнатной температуре, а затем окрашивают 30-40 мин краской Романовского-Гимза. Окрашенную каплю осторожно ополаскивают водой, просушивают в вертикальном положении и исследуют под микроскопом
|
|
Мазок крови: поворачивают палец проколом вверх, к капле прикладывают предметное стекло, которое не должно касаться пальца. После этого стекло поворачивают каплей вверх, берут его в левую руку, а правой рукой приставляют под острым углом к капле другой предметное стекло и после растекания крови на месте соприкосновения стекол быстрым одномоментным движением размазывают кровь по поверхности предметного стекла. Затем высушивают, фиксируют над горелкой, окрашивают по Романовскому, промывают водой.
задача 2
Фельдшер вызван на дом к больному К., 57 лет. Жалобы на головную боль в затылочной области, рвоту, головокружение, мелькание мушек перед глазами. Из анамнеза выяснилось, что эти явления развивались сегодня во второй половине дня. До этого к врачу не обращался. Головные боли беспокоили периодически в течение нескольких лет, но больной не придавал им значения и к врачам не обращался.
Объективно: температура 36,40С. Общее состояние средней тяжести. Кожа бледная. Дыхание везикулярное. Левая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, резкий акцент 2-го тона на аорте. ЧСС 62 в мин., пульс твердый, напряженный. АД 200/110 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Эталон ответа:
1. Гипертоническая болезнь, второй стадии, третьей степени. Гипертонический криз второго типа.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
· головная боль в затылочной области, головокружение, мелькание мушек перед глазами, рвота;
· многолетнее течение заболевания;
2) объективные данные:
· при перкуссии: расширение границ сердца влево;
· при пальпации: пульс твердый, напряженный;
· при аускультации: тоны сердца приглушены, акцент второго тона на аорте (признак повышения давления в большом кругу кровообращения).
2. Общий анализ мочи: могут быть следы белка, единичные эритроциты, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография. Исследование сосудов глазного дна: резкое сужение артерий сетчатки, возможны кровоизлияния.
3. Инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, острая сердечная недостаточность, почечная недостаточность, нарушение зрения.
4. Пациент нуждается в госпитализации для проведения полного объема исследований и подбора препаратов для базисного лечения.
Принципы лечения:
Купирование криза:
Положение сидя или полупостельный режим, устранение раздражающих факторов и физические нагрузки, доступ свежего воздуха, холодный компресс на лоб, горчичник на воротниковую зону и голени
каптоприл 50 мг. под язык каждые 20 мин. до стабилизации Ад на 30-40 % ниже от исходного
или клофелин 0,15 мг. под язык с контролем Ад каждые 15-20 мин.,
или нифедипин 10 мг. под язык каждые 20-30 минут до стабилизации АД на 30 % ниже от исходного,
фуресемид 1% -4 мл. в/м
Транспортировка в кардиологическое или терапевтическое отделение для уточнения диагноза и подбора терапии
Режим полупостельный
Диета № 10, ограничение поваренной соли до 5-8 г/сутки
Антагонисты ионов кальция: верапамил, дилтиазем, нормодипин или кордипин ретард.
Ингибиторы АПФ: эналаприл, лизиноприл (диротон), престариум, моноприл
Антоганисты рецепторов к ангеотензину II (лориста)
В-адреноблокаторы: карведилол, конкор (в сочетании с антоганистами Са группы нифедипина),
Диуретики: гипотиазид, индапамид
|
|
Комбинированные препараты: экватор (лизиноприл + нормодипин), энап H (эналлаприл + гипотиазид), энзикс - дуо (эналаприл + индапамид)
Лечебная физкультура
Фитотерапия: зеленый чай, валериана, пустырник
Прогноз благоприятный при стабильном течении и невысоких цифрах АД, отсутствии осложнений
Профилактика:
· режим труда и отдыха;
· нормализация сна;
· рациональное питание;
· устранение влияния стрессов, психическая саморегуляция;
· запрещение курения и употребления алкоголя;
· диспансерное наблюдение за пациентами с гипертонической болезнью;
· поддерживание уровня АД на нормальных (близких к таковым) значениях с помощью применения гипотензивных препаратов (монотерапия или комбинированное лечение).
5. Техника измерения АД ‑ согласно алгоритму действия.