Протокол экспериментально-психологического исследования больной В

Предъявленный рисунок карточки лото

Описание больной

Щетка зубная	Щетка, вероятно половая. А это что? Желтенькая палочка, вероятно, бахрома.
Пионерский барабан	Горшок с кисточкой. Экспериментатор: может быть что-нибудь другое? Больная: булка, которую кладут в кастрюлю, а это – кренделек (на палочку). Похоже и на шапку, а это что такое?
Кнопки	Внутри треугольники, вероятно, протоплазмовая клетка
Перья	Перья
Книга	Книга с бисерным почерком
Спички	Свечи горящие, это не может быть; а это не могут быть кристаллы в лампе?
Два барабана	То же самое, что и раньше, только две штуки: знакомое и незнакомое. Экспериментатор: детская игрушка. Больная: может быть, круглая губка для стола?
Перья для туши	Факелы, носят в театрах или длинные ручки с пером
Карандаш	Свеча, тут уж ясно, что свеча
Кисточка	Кисточка
Пионерская труба	Музыкальный инструмент, флейта или труба
Стручки	Растение, морковка по форме, а по хвостику – вот не знаю
Стручки	Это стрелка (указывает на хвост самолета). Это балкон, но при чем тут стрелка, две ножки?

При таком выраженном нарушении узнавания рисунков больная прекрасно узнавала геометрические формы, дополняла незаконченные рисунки согласно структурным законам. Больше того, не узнавая предмет на рисунке, она прекрасно описывала его форму. Например, не узнав рисунка барабана и шкафа, она описывала их форму чрезвычайно точно и даже хорошо срисовывала их.

В Процессе исследования выявилось, что реальные предметы больная всегда хорошо узнавала и затруднялась при узнавании моделей из папье-маше (например, больная не узнавала самолета, с трудом узнавала собаку, мебель).

Таким образом, создавалась как бы некоторая ступенчатость ее расстройств. Больная хорошо узнавала предметы, хуже узнавала модели, еще хуже — рисунки предметов. Особенно плохо она узнавала те изображения, которые были схематически нарисованы, в виде контуров. Поэтому возникло предположение, что причина затрудненности узнавания, очевидно, вызывается той обобщенностью, формализацией, которая присуща рисунку. Для проверки была проведена следующая серия экспериментов: больной предъявлялись изображения одних и тех же предметов в разном выполнении: а) в виде пунктирного контура; б) в виде черного силуэта, в) в виде точного фотографического изображения, иногда на фоне конкретных деталей, например рядом с пресс-папье была нарисована ручка и чернильница. Данные экспериментального исследования подтвердили наше предположение. Больная совершенно не узнавала пунктирные, несколько лучше, но все же очень плохо узнавала силуэтные изображения и лучше — конкретные.

Приведем для иллюстрации несколько выписок из протоколов ее исследования.

Предъявлена картинка

Описание больной

Шляпа (пунктирное изображение)	Я сама не знаю, что. Напоминает кольцо. Не может быть такой широкий камень (откладывает в сторону, вертит рисунок)
Шляпа (черный силуэт)	Не гриб ли это? Может быть, похожа на шляпу, но причем тут эта полоса?
Шляпа (цветное конкретное изображение)	Это похоже на шляпу
Пресс-папье (пунктирное изображение)	Не знаю, точки какие-то, что это такое?
Пресс-папье (силуэтное изображение)	Это странный предмет
Повторно показывается шляпа (контур)	Это не шляпа, а может быть, действительно шляпа
Пресс-папье (конкретное изображение)	Это для промокашки, пресс-папье

Таким образом, эксперимент выявил обозначенную выше своеобразную ступенчатость узнавания; последнее улучшалось по мере включения объекта в фон, характеризующийся конкретными подробностями, окраской. Можно сказать, что, улавливая структурную оформленность рисунка, больная как бы не осмысливает того, что она видит, она не в состоянии отнести схематический рисунок к определенной категории вещей. Об этом говорит и отгадывающий характер ее узнаваний, поиск опорных деталей ("что это за точки, что они означают?"), вопросительная форма ее высказываний ("неужели это был забор?", "неужели это расческа?").

Приведенные данные показали, что восприятие нарушается в своей специфически человеческой характеристике как процесс, обладающий функцией обобщения и условности; поэтому кажется правомерным говорить о нарушении обобщающей функции восприятия. Об этом говорят и способы, с помощью которых можно было компенсировать этот дефект. Так, если экспериментатор просил указать определенный предмет: "укажите, где шляпа или где ножницы", то больные узнавали правильно. Таким образом, включение предъявляемого объекта в определенный круг значения помогало узнаванию. Название же приблизительного круга предметов, к которому относится данный объект ("покажите мебель, овощи"), помогало меньше. Поэтому следовало ожидать, что подобные агностические расстройства должны особенно четко выявиться и у дементных больных.

2. ПСЕВДОАГНОЗИИ ПРИ ДЕМЕНЦИИ

Исследование зрительного восприятия у больных, у которых клинические и экспериментально-психологические данные выявили деменцию по органическому типу, обнаружило отмеченные выше особенности: больные не узнавали силуэтных и пунктирных рисунков. К этому добавлялась еще одна особенность: их восприятие было диффузным, недифференцированным.

Нарушения восприятия выявляются у этой группы особенно четко при экспозиции ситуационных картинок. Помимо того, что дементные больные не улавливают сюжета, они при этом проявляют и ряд других, характерных феноменов. Не понимая смысла сюжета, они часто описывают отдельные предметы, не видя их сюжетной связи. Отдельные части рисунка сливаются, смешиваются с фоном, изображения предметов не узнаются. Предмет узнавания обусловливается той частью рисунка, на которой больной фиксирует свое внимание. Так, гриб больной называет помидором, если выступила как часть головка гриба, или же видит в грибе огурец, если фиксирует внимание на его ножке. Поэтому при предъявлении рисунка больному часто безразлично: показывают ему его часть или целое.

У некоторых больных агнозия распространялась и на структуру, на форму изображения. Г. В. Биренбаум описала в 1948 г. больного К., у которого на фоне органической деменции выступили расстройства зрительного гнозиса в виде нарушения восприятия формы. Она (назвала подобное нарушение "псевдоагнозией". При показе треугольника он говорит: "Клином как-то, а назвать не могу, я вижу клин в трех местах, клин- трехклинник". При экспозиции четырехугольника больной говорит: "Мне трудно сказать (обводит пальцем) — прямая, прямая, прямая и прямая". При экспозиции незаконченного круга видит прежде всего изъян: "здесь провал какой-то", в то же время воспринимает симметрию формы. Например, при показе креста, не умея назвать фигуры, больной заявляет: "Хоть куда хочешь заглядывай, она лежит правильно". Нередко больной воспринимает форму предмета, но тут же быстро наступает распад его структуры.

Подобный феномен можно трактовать как нарушение "оптического внимания" [62]. Например, при осмотре картинки, на которой нарисован крестьянин, стоящий с задумчивым видом у телеги, у которой отскочило колесо, больной говорит: "Вот колесо, а это мужчина стоит", показывая на лошадь. "А это птица какая-то". Экспериментатор: "Это ведь лошадь". Больной: "На лошадь плохо смахивает". Здесь отчетливо выступает нарушение не только смысловых, но и структурных компонентов. Узнав телегу и колесо, он не только не делает соответствующего вывода, что стоит телега с лошадью, но остро торчащие уши лошади создают у больного впечатление, что это птица. При попытке понять сюжет картинки больные из-за неправильного узнавания деталей и структурного распада часто неверно описывают ее содержание. Это расстройство напоминает феномен, описанный А. Пиком как "сенильная агнозия", или как расстройство "симультанного восприятия". Оно выражается в том, что испытуемый, описывая отдельные предметы, не умеет уловить общего смысла картинки.

При раскрашенных сюжетных рисунках дементные больные легко поддаются диффузному впечатлению яркой раскраски отдельных частей картинки и также могут описывать их по вышеуказанному типу. Восприятие, освобожденное от организующей роли мышления, становится диффузным, легко возникает структурный распад, несущественные элементы рисунка становятся центром внимания и ведут к неправильному узнаванию.

В силу выпадения и расстройства смысловых компонентов у дементных больных резко страдали ортоскопические восприятия. Достаточно было показать этим больным предмет или рисунок в перевернутом виде, как они его уже не узнают. Примеры: предъявляется рисунок кошки (из детской серии лото) в перевернутом виде. Больной говорит: "Памятник какой-то". Экспозиция того же рисунка в прямом положении: "Вот так памятник! Кошка- котик". Рисунок — "ботинок", из той же серии лото, дан в перевернутом виде. Больной: "Урна какая-то". В прямой экспозиции больной сразу узнает ботинок. При незначительном удалении предметов у дементных больных не сохранялась константность их величины.

Таким образом, нарушение восприятия при деменции подтверждает ведущую роль фактора осмысленности и обобщенности в любом акте перцептивной деятельности.

ВОПРОС 2. Нарушение динамики процесса восприятия

Рассмотрим нарушение динамики процесса восприятия на примере умственно отсталого ребенка.

Накопление фонда условных рефлексов лежит в основе восприятия. У нормального ребенка этот процесс носит стремительный, бурный характер. У детей же с пораженной нервной системной ощущения и восприятия формируются замедленно и с большим количеством особенностей и недостатков. Ощущения и восприятия - первая ступень познания окружающего мира. Эта ступень остается важной на протяжении всех лет жизни. Замедленная, ограниченная восприимчивость, характерная для умственно отсталых детей, оказывает огромное влияние на последующий ход их психического развития.

Особенности восприятия и ощущений умственно отсталых детей очень детально изучены советскими психологами (И. М. Соловьев, К. И. Вересотская, М. М. Нудельман, Е. М. Кудрявцева).

Остановимся лишь на наиболее существенных результатах этих исследований.

Первая группа фактов говорит о замедленности и суженном объеме зрительных восприятий детей. Одно из фундаментальных исследований, обнаруживших замедленный темп зрительных восприятий у умственно отсталых детей, было осуществлено К. И. Вересотской. Оно заключалось в следующем. К. И. Вересотская предлагала испытуемым узнавать отчетливые, яркие рисунки, на которых были изображены хорошо известные детям предметы, например, яблоко, стол, кошка, карандаш и т. д. Время предъявления этих картинок могло быть точно дозировано с помощью специального прибора-тахистоскопа. В первой серии опытов оно было очень коротким - 22 миллисекунды. Набор рисунков был показан трем группам испытуемых: 1) нормальным взрослым людям, 2) ученикам I класса обычной школы и 3) ученикам I класса вспомогательной школы. Оказалось, что при таком кратком предъявлении нормальные взрослые люди правильно узнавали 72% предметов, ученики обычной школы-57% предметов, а ученики вспомогательной школы не успели узнать ни одного предмета (хотя они могли, конечно, легко узнать эти предметы при длительном рассматривании).

Опыт был проведен повторно с увеличением времени показа картинок почти в два раза - до 42 миллисекунд. Оказалось, что взрослым этого времени было вполне достаточно для правильного узнавания всех предъявленных изображений. Ученики обычной школы узнали почти все предметы (95%), ученики же вспомогательной школы узнали лишь около половины предметов (55%).

Эти эксперименты убедительно доказали, что темп зрительных восприятий у умственно отсталых детей замедлен. Очень вероятным представляется замедленность у умственно отсталых детей всех других видов восприятий.

Замедленность темпа восприятий сочетается у умственно отсталых детей со значительным сужением объема воспринимаемого материала. Исследование М. М. Нудельмана показало, что в одном и том же видимом через окно городском пейзаже умственно отсталые дети "усматривали" меньше предметов, чем нормальные дети.

Эта слабость обозрения объясняется особенностями движения взора. То, что нормальные дети видят сразу, олигофрены - последовательно, пишет И. М. Соловьев. Умственно отсталый ребенок, осматривая окрестности или улицу, по которой идет, меньше замечает, меньше видит, чем его сверстник-нормальный ребенок. Узость восприятия мешает умственно отсталому ребенку ориентироваться в новой местности в непривычной ситуации.

Там, где нормальный ребенок, обозревая все происходящее, сразу выделяет главное и ориентируется в ситуации, умственно отсталый ребенок долго не может уловить смысла происходящего и нередко оказывается дезориентированным. И. М. Соловьев отмечает, что при обозрении действительности олигофрены плохо усматривают связи и отношения между объектами.

ВОПРОС 3. Нарушение мотивационного компонента восприятия

1. Инактивность восприятия. Отсутствие подконтрольности и целенаправленности восприятия

Рассмотрим, как изменение мотивационного компонента отражается в перцептивной деятельности больных. Еще в 1946 г. С. Л. Рубинштейн [158] писал, что в восприятии отражается вся многообразная жизнь личности, поэтому следовало ожидать, что при изменении личностного отношения изменяется и перцептивная деятельность.

Роль измененного личностного компонента в восприятии можно выявить разными путями: а) путем анализа расстройств самого процесса восприятия; б) путем создания специального экспериментального приема, позволяющего изменить смыслообразующую функцию мотива восприятия.

О значении личностного фактора в перцептивной деятельности говорят данные, полученные при исследовании восприятия больных с так называемым "лобным" синдромом, у которых выражены нарушения подконтрольности, произвольности, поведение которых отличалось аспонтанностью, отсутствием коррекции.

Мы останавливались на характеристике этого вида нарушений в гл. IV, здесь лишь укажем на особенности восприятия этой группы больных, которые по своему внешнему проявлению могли импонировать как агностические расстройства. Так, больной Б-н, описанный мной совместно с А. М. Дубининым в 1940 г., получивший тяжелую травму левой лобной доли, с трудом узнавал предметы, нарисованные пунктиром или затушеванные, был не в состоянии схватить и передать смысл двух картин, последовательно изображающих несложные сюжеты (на одной картине двое ребят курят у стога сена; на другой — они убегают от загоревшегося стога). "Здесь двое сидят, а здесь двое бегут". Больной не замечает, что речь идет о последовательном изображении. Другой больной не мог узнать рисунка предметов, заштрихованных или наложенных друг на друга (фигура В. Попельрейтера).

О том, что затруднения узнавания являются псевдоагностическими, говорит тот факт, что стоило попросить больного "внимательно посмотреть", он давал адекватный ответ: "Ах, да, ведь тут решетка, это заключенный". Следовательно, затрудненность узнавания не являлась у подобных больных агностическим расстройством в узком смысле этого слова, а проявлением того, что больные не осуществляли активного поискового процесса, который всегда включен в акт восприятия (А. Л. Ярбус, 1956), не сличали своих ответов, своих действий с результатом. Именно в этом проявляется инактивность восприятия.

Клинические описания известного немецкого психиатра А. Пика (1907) подтверждают высказанное выше положение относительно природы подобных "псевдоагнозий". А. Пик наблюдал патологию восприятия, названную им "апперцептивной душевной слепотой", при атрофическом поражении мозга (болезнь Пика). Больные с подобной патологией не в состоянии фиксировать предъявляемые им предметы и связывать отдельные элементы воспринимаемого в одно осмысленное целое. Аналогичные нарушения [64] восприятия наблюдались и у больных прогрессивным параличом (болезнь, при которой тоже поражаются лобные доли мозга). Особенно большие трудности вызывают у больных с поражением лобных долей мозга понимание серий картинок, изображающих в последовательном порядке какой-нибудь сюжет. Больные ограничиваются описанием отдельных фрагментов или отдельных картинок. Так, одному такому больному с поражением базальных отделов лобных долей мозга была предъявлена серия из пяти картинок, последовательно изображающих "погоню волка за мальчиком по снежной поляне в лесу". На одной из картинок изображен мальчик, сидящий на дереве, вокруг которого расположились волки. "Ишь ты, озорник, влез на дерево, за яблоками что ли", — говорит больной, едва взглянув на эту картинку. После настойчивой просьбы экспериментатора — посмотреть внимательнее — больной правильно описывает сюжет.

Таким образом, приведенные данные показывают, что существенную роль в гностических нарушениях описываемых больных играет нарушение подконтрольности, невозможность сопоставления отдельных фрагментов целого, сличения своих действий с предполагаемым результатом. Иными словами, ответственными за "псевдоагностические" расстройства этих больных является нарушение произвольности, невозможность коррекции. Таким образом, природа псевдоагнозий, описанная у больных с лобным синдромом, является проявлением непроизвольности больных и свидетельствует об определенной форме их личностных нарушений.

У умственно отсталых детей недостаточная активность восприятия особенно отчетливо обнаруживалась в опытах К. И. Вересотской. К. И. Вересотская предъявляла детям картинки. Некоторые из них показывались детям в обычном положении, другие (вперемежку)-повернутыми на 90° или 180°. Такие перевернутые изображения правильно узнавались учениками массовой школы. Ученики же вспомогательной школы либо не могли узнать эти изображения, либо ошибочно принимали их не за то, чем они были в действительности. Умственно отсталым детям не хватало той активности восприятия, которая необходима для мысленного распознавания положения предмета в пространстве, для его мысленного "переворачивания". Они очень часто узнавали в картинке, показанной им "вниз головой", какой-либо иной предмет, находящийся якобы в обычном, правильном положении в пространстве. Эти факты свидетельствуют о недостаточной активности восприятия умственно отсталых детей.

1. Нарушение смыслообразующей функции мотива в восприятии

Из положений советской психологии вытекает, что смыслообразующая функция мотивации играет роль и в процессе восприятия.

Роль мотивационного компонента в строении восприятия удалось вычленить в специально направленном экспериментальном исследовании. Целью исследования было: 1) показать зависимость восприятия от характера мотивации экспериментальной деятельности; 2) выявить особенности восприятия, связанные с нарушением смыслообразующей функции мотива.

Экспериментальная методика состояла в следующем. Предъявлялись сложные сюжетные картинки и картинки с неясным сюжетом в условиях разной мотивации, которая создавалась, во-первых, с помощью различных инструкций, во-вторых, разной степенью неопределенности изображений. Используемые в эксперименте картинки представляли собой изображения более или менее сложных ситуаций (мать купает ребенка, группа чем-то взволнованных женщин и т.д.) или нечеткие снимки объектов (цветы, мокрая мостовая, пятна Роршаха).

Различие инструкций состояло в следующем. В варианте "А" карточки-картинки предлагались с "глухой" инструкцией описать, что изображено. В варианте "Б" сообщалось, что целью эксперимента является исследование воображения. В варианте "В" испытуемых предупреждали, что задачей исследования является определение их умственных способностей. Чтобы мотивировка задания выглядела убедительной, предварительно предлагалась серия заданий, где экспериментатор якобы оценивал интеллект испытуемых. В каждом варианте предъявлялись разные наборы картинок. Таким образом, во всех трех вариантах исследования цель задания оставалась неизменной, менялась лишь его мотивация. Неопределенность перцептивного материала выступала непосредственным побудителем деятельности, роль смыслообразующего мотива выполняла инструкция.

В эксперименте участвовали здоровые испытуемые, больные эпилепсией, больные шизофренией. Данные историй болезни и общепсихологического исследования показали, что в клинической картине болезни на первый план у больных выступали личностные расстройства, типичные для выбранных нозологических групп. Между исследованными больными не было существенных различий в возрасте и образовании.

Большинство из испытуемых (как в норме, так и в патологии) при предъявлении карточек-картинок выдвигают гипотезы. При восприятии структурных картинок (с неопределенным сюжетом) испытуемые пытаются определить, на что могут быть похожи изображения.

В условиях варианта "А" процесс восприятия не обусловливался экспериментально заданной мотивацией. Тем не менее, деятельность испытуемых в целом направлена на содержательную интерпретацию картинок и реализуется процессом выдвижения гипотез. Это заставляет предположить, что экспериментальное задание актуализировало какие-то мотивы, существующие у испытуемых потенциально, в форме своеобразной готовности, установки. Таким мотивом мог быть прежде всего "мотив экспертизы", который почти всегда актуализируется в психологическом эксперименте в клинике. Адресуясь к личности испытуемого, его уровню притязаний, он придает любому психологическому исследованию "личностный смысл". Эта особенность экспериментальной ситуации подчеркивалась еще К. Левином [218], считавшим, что именно наличие у испытуемого определенного отношения создает саму возможность объективного психологического исследования. Это вытекает из положений В. Н. Мясищева, который настаивал на том, что при любом исследовании человека в любой ситуации, равно жизненной или экспериментальной, выступает роль отношения больного к выполняемой деятельности. Наряду с "мотивом экспертизы" деятельность испытуемых побуждалась собственным мотивом восприятия (СМВ). Определяясь свойствами перцептивного материала, СМВ как бы присутствует в самом акте восприятия, побуждает к ориентировочной деятельности, направленной на исследование характера стимуляции.

Таким образом, деятельность испытуемых определялась влиянием двух мотивов: мотива "экспертизы" и СМВ. Эти мотивы находятся в иерархическом отношении: мотив "экспертизы" порожден и опосредован социальными и личными установками испытуемых. Он не только побуждает деятельность, но и придает ей личностный смысл.* Собственный мотив восприятия играет роль дополнительного стимула. Совместное действие обоих мотивов обеспечивало содержательную интерпретацию картинок. В ряде случаев смыслообразующая функция мотива "экспертизы" могла быть выражена недостаточно. В силу этого непосредственная цель деятельности — содержательная интерпретация — не приобретала самостоятельной побудительной силы. Процесс интерпретации принимал тогда вид формальных ответов. Это явление наиболее ярко проявлялось у больных шизофренией.

Качественно иные результаты были получены в вариантах "Б" и "В", где введение инструкций-мотивов создавало определенную направленность деятельности.

Выявилось прежде всего изменение в отношении к эксперименту. В норме это выразилось в том, что у испытуемых появился интерес к заданию и оценке экспериментатора. Изменился и характер формулировок гипотез — они стали более развернутыми, эмоционально насыщенными. Центральное место в описании сюжетных картинок занимает раскрытие внутреннего мира изображенных персонажей. Исчезают формальные ответы.

У больных эпилепсией изменение инструкции привело к полному переструктурированию деятельности. Больные с энтузиазмом приступают к заданию, подолгу с удовольствием описывают картинки. Резко сократилось количество формальных высказываний. Гипотезы становятся значительно более эмоциональными, часто сопровождаются пространными рассуждениями.

Некоторые изменения наметились и в деятельности больных шизофренией. По сравнению с предыдущим вариантом вдвое уменьшилось количество формальных ответов, у некоторых больных удалось создать направленность на раскрытие содержательной стороны картинок. Тем не менее у 30% больных сохранились формальные констатации и отказы. У больных шизофренией не отмечался тот выраженный комплекс эмоциональных реакций, который характеризует именно деятельность.

Результаты, полученные в варианте "В" ("интеллектуальная инструкция"), показали, что деятельность здоровых испытуемых принимает вид развернутого решения перспективной задачи. Происходит поиск "информативных" элементов изображения, их сопоставление, построение и проверка гипотез. Формальные описания, неадекватные гипотезы встречаются лишь при затруднениях в определении содержания картинок и составляют промежуточный этап в интерпретации. Приведем описание одним из здоровых испытуемых карточки, на которой изображена группа чем-то взволнованных женщин.

"Первое, что бросается в глаза — это лицо женщины, возможно, матери. К ней тянется мальчик, лицо его сходно с выражением лица женщины, матери. Справа пожилая женщина, возможно, мать. Она что-то говорит, успокаивает... Пятно на спине у мальчика... кровь? Тогда можно объяснить, почему так отчаянно смотрят люди... Почему на первом плане женщины с детьми, а мужчины в стороне? Если бы это было столкновение, то почему с женщинами и детьми? В то же время голова мальчика очень естественно лежит на плече женщины, так что эта версия отпадает... Скорее всего это момент, когда у людей отнимают что-то очень дорогое. Возможно, из дома выселяют... С другой стороны, из-за дома так не страдают. Возможно, что-то случилось с мужчинами... Да, мне кажется, это вокзал, и мужчин куда-то увозят, поэтому у женщин такие лица".

Сформулированная испытуемым гипотеза является, таким образом, итогом длительного поэтапного процесса рассуждений. Представляет интерес сравнение этих данных с результатами исследования больных эпилепсией. Больные придавали большое значение экспериментальному исследованию, относились к заданию как к своеобразной "экспертизе ума". Предъявление картинок вызывает обстоятельное, детализированное описание изображений. При этом наряду с информативными элементами, на основе которых может быть построена гипотеза, привлекаются детали, не несущие никакой смысловой нагрузки.

Больной О-в, 1930 г. рождения, образование 7 классов. Диагноз: эпилепсия травматического генеза с изменением личности по эпилептическому типу. Психический статус: вязок, инертен, многоречив, обстоятелен, склонен к резонерству.

Приводим высказывания больного при предъявлении уже упоминавшейся картинки.

"На этой картинке изображено несколько человек. Слева стоит женщина, около нее — другая. Волосы темные у нее. Она сложила руки ни груди и плачет. К ней бежит мальчик, поднявши руки, вроде успокоить хочет... Сзади мальчика женщина держит ребенка или он на чем-то сидит, прижался к ней, обняв ее правой рукой... В левом углу еще две женщины стоят..." и т.д.

Приведенный пример показывает, как деятельность, вначале направленная на содержательную интерпретацию картинки, превращается в скрупулезное описание отдельных ее фрагментов. В некоторых случаях это тормозит процесс выдвижения гипотез, приводя к возникновению формальных ответов.

Иной вид имеет деятельность больных шизофренией. Несмотря на "интеллектуальную" направленность исследования, больные не проявляли интереса к заданию, не реагировали на оценку экспериментатора, не корригировали свои ошибки. Деятельность больных характеризуется чрезвычайной свернутостью, отсутствием поисковой активности, столь выраженной в норме. Высказывания больных крайне лаконичны, малоэмоциональны и в основном лишь обобщенно констатируют некоторое сюжетное или предметное содержание картинок: "Какое-то несчастье", "Человек задумался".

Анализ результатов исследования в вариантах "А", "Б", "В" позволил установить, что изменение мотивации обусловливает разную структуру деятельности, в соответствии с чем изменяется место и содержание процесса восприятия. С введением смыслообразующих мотивов образуется новая мотивационная структура, разная в норме и патологии.

ВОПРОС 4. Обманы чувств. Зависимость галлюцинаций от внешних раздражителей

С. Я. Рубинштейн ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОБМАНОВ СЛУХА

Обманы слуха, иллюзии и галлюцинации чаще всего наблюдаются при психических заболеваниях. Поэтому они изучаются психиатрией. Однако вопрос о формировании галлюцинаторных образов имеет значение и для общей психологии — как часть проблемы формирования образов.

Прежде всего, и больше всего изучалось, какие именно болезни приводят к тем или иным видам обманов чувств. Таких работ больше всего публикуется и до последнего времени. Эти совершенно необходимые феноменологические описания завершаются обычно дифференциацией и классификацией различных видов обманов чувств. Затем изучалась локализация патологического процесса в нервной системе. Выявилось, что обманы слуха возникают как при поражении периферических отделов органа слуха, так и при поражении подкорковых образований и корковых центров, в частности височных отделов коры. Обсуждался вопрос о том, какие нервные процессы (возбуждения или торможения) вызывают галлюцинации.

Ближе к психологии стоят исследования, направленные на квалификацию психических расстройств больных при галлюцинаторных явлениях. Делались многочисленные попытки квалифицировать их в понятиях функциональной психологии. Обсуждались — и до сих пор остаются спорными версии о том, являются ли обманы слуха расстройствами восприятия или ошибками суждений, патологией памяти или воображения. Одна из наиболее древних, но господствующих до сих пор теорий гласит, что галлюцинаторные образы возникают вследствие интенсификации представлений. Согласно этой теории, представления как образы воспоминания являются более слабыми раздражителями, чем реальные объекты. Благодаря парадоксальной фазе, возникающей в коре головного мозга, они производят действия более сильные, чем восприятия реальных предметов, и становятся галлюцинациями.

Таким образом, изучались феноменология обманов слуха, вопросы их локализации и патофизиологии, а также различные виды патологии психики больных, страдавших галлюцинациями. Но почти не была предметом исследования деятельность людей в то время, когда у них возникают обманы слуха.

С.Я. Рубинштейн предположила, что в патогенезе, то есть в механизме развития галлюцинаторных слуховых образов, или иначе обманов слуха, существенную роль играет тревожное прислушивание людей к звукам, особенно к плохо различимым.

В соответствии с гипотезой Рубинштейн была разработана экспериментальная методика исследования. Под предлогом проверки слуха испытуемым предлагалось прислушиваться к тому, что будет слышно в комнате, определить и сказать, что именно слышно. И инструкция, и редкие реплики экспериментатора произносились очень тихо, и это, как правило, "заражало" испытуемых: они тоже сообщали о том, что слышно, тихим голосом. Звуки воспроизводились с помощью магнитофона, смонтированного так, что в комнате стоял только репродуктор, а сам магнитофон в другом помещении. Звуки были записаны в студии звукозаписи на одинаковом уровне громкости (15 деци-белл). На первой половине ленты были записаны однотонные, длящиеся на протяжении 55 секунд, с перерывом в 5 секунд, звуки (перелистывание страниц книги, булькание воды, тикание часов, шум дождя, трение металлических пластинок, дыхание человека, морской прибой и т.д.). На второй части ленты были иные предметные звуки: кашель, стук в дверь, бой часов, шаги, всплеск воды, свист, всхлипывание и др. Они звучали коротко, на фоне тишины, аритмично во времени. Опыт продолжался 25 минут. Все звуки воспроизводились очень тихо, на пределе различения, и длительное напряженное прислушивание создавало функциональную перегрузку слухового анализатора. В этом существенная особенность методики. Она давала возможность: 1) оценить, насколько хорошо (т.е. быстро и правильно) испытуемый распознает звуки по их предметному источнику и 2) проследить, как влияет на качество слуховых восприятии и на психическое состояние испытуемого напряженное прислушивание.

Результаты исследования

Первая группа — здоровые. Во время исследования здоровых испытуемых обманов слуха не возникало.

В процессе узнавания предметного источника звуков наблюдалась обычно смена гипотез — большей частью две или три разные гипотезы по поводу одного звука с окончательным приближенно-правильным узнаванием. В этих гипотезах очень отчетливо отражался личный трудовой и житейский опыт каждого испытуемого.

Так, например, звук трения алюминиевых бобин — звон — был воспринят разными испытуемыми так: 1) "Шум... шумит... как это объяснить... как будто где-то работает станок... я училась на токаря... нет, это шлифовка... это звенит что-то"; 2) "Что-то как будто кипит такое... чайник или самовар... так делает: з-з-з-з... звенит как будто"; 3) "А это с бубенцами... кто-то едет венчаться, из церкви везут... звенит так"; 4) "Жесть какая-то... колеблется жесть и звенит".

Во время звука грохота (записано перекатывание деревянного шарика по столу) молодая женщина рассказывает: "Как будто концертный зал наполняется публикой, хлопают кресла, шаркают ногами люди... нет, не так, это что-нибудь столярное работают, грохочет что-то". В звуке, похожем на сирену, сельский житель может узнать рев коровы, но потом исправляет себя и говорит: "сирена".

После первых ошибочных или неточных гипотез здоровые испытуемые, как правило, переходили к более или менее обобщенным: могли сказать "вода капает" или определить более точно — "дождь идет". Оба ответа считались правильными. Некоторые, в соответствии с общеизвестными типами восприятия, определяли звук скупо и обобщенно, другие слегка фантазировали по поводу слышанного.

В психологии имеется большое количество исследований, посвященных процессу формирования зрительных образов в норме и патологии, но мало изучено формирование предметных слуховых образов. Между тем в практической трудовой деятельности ориентировка человека в предметном источнике звуков играет существенную роль. По звукам человек узнает о присутствии и действиях других людей, в труде распознает неисправность машины; врач, выслушивая больного, оценивает состояние здоровья его органов и т.п.

Интерес представили при исследовании здоровых испытуемых лишь следующие факты.

1. 78% звуков здоровые опознали правильно. Этот процент не должен казаться низким, напротив, ведь звуки воспроизводились на пределе возможного различения. Число высказанных гипотез было велико — оно было большим, чем во всех остальных группах испытуемых.

Количество гипотез отражает часто личностное отношение испытуемого к ситуации эксперимента, заинтересованность в нем, а также индивидуальную степень психической активности.

2. В группу реактивных состояний вошли истерические реакции, реактивные депрессии и реактивные галлюцинаторно-параноидные синдромы. Разберем их поочередно.

Во время реактивных состояний истерического характера больные в начале эксперимента прислушивались и действовали так же, как и здоровые. Они узнавали в звуках то, что было им привычно и знакомо, или то, что волновало их и тревожило. Однако здоровые исправляли себя, переходили от приближенных впечатлений и гипотез к правильному узнаванию. А больные во время реактивных состояний истерического характера как бы погружались в эту припомнившуюся им или вымышленную ситуацию. Так, один из больных, в прошлом моряк, вначале приблизительно правильно определял звуки, лишь изредка ошибочно узнавал в них события, бывающие на пароходе ("скребут палубу", "бьют склянки" и т.д.). Начал тяжело дышать, отвечал отрывочно, как сквозь сон. На 17-й минуте опыта, при звуке, похожем на сирену, вскочил со стула, выкрикивал слова команды, как бы участвуя в сцене морского боя, бегал по лаборатории, не реагируя на обращенную к нему речь, но продолжая описывать звуки. Другой больной, по профессии пожарник, начиная с 10-й минуты опыта, все звуки воспринимал как сцену тушения пожара, "слышал", как плакали погорельцы, как ломали ломом стену и заливали огонь водой из рукава. От волнения больной во время опыта охрип, потерял голос. Одна из больных в звоне стекла узнавала "церковные колокола" и, опустившись на колени, проникновенно молилась; другой больной принял шелест бумаги за стрельбу пулемета, кричал, командовал.

Подобные переживания настолько охватывали больных, что все последующие звуковые раздражители могли быть расценены ими объективно. Они как бы "подтягивались" к ситуации, искаженно воспринимались больными в плане конкретной, овладевшей ими, ситуации. Погружение больных в эту воображаемую ситуацию иногда достигалось путем некоторого самовзвинчивания, иногда происходило по типу грез. Однако внешние двигательные и мимические проявления больных, их интонации, смех, слезы и возгласы свидетельствовали об известной глубине и целостности этих включений. Характеристика звуков, которую продолжали давать больные, носила иллюзорный характер. Другими словами, иллюзорные обманы слуха возникали в связи с объективно воспроизводившимися звуками.

Следующее наблюдение относилось к больным, у которых клиницистами диагностировался галлюцинаторно-параноидный синдром (реактивного происхождения). У этих больных в процессе прислушивания к звукам наблюдалось чередование их правильного восприятия с искаженным, преимущественно с вкраплением вербальных галлюцинаций. Так, например, больная М. во время исследования при звуках перелистывания страниц книги начинает произносить слова в ритме шелеста бумаги: "Ты дрянь... ты дрянь... тебя... тебя..." и объясняет: "Так они говорят". При последующих звуках в ответах больной также чередуются описания звуков с повторением слов слышимых галлюцинаторно. Обращает на себя внимание зависимость этих слов от фактически звучащих или слышимых ею звуков. Так, например, раздаются звуки ударов по стеклу. Больная описывает их так: "Звон, точно в церкви, в немецкой кирхе... На кладбище звонят". Слушая следующий затем звук, больная повторяет: "Кто-то сказал, что я на кладбище нахожусь". При звуке журчания воды больной повторил услышанные им слова:

"Пойдем, поплаваем" — ив ответ на вопрос экспериментатора:

"Что это?" — невозмутимо объяснил: "Так слышно... какой-то человек кого-то приглашает". Больная В. при звуках уличного шума говорит: "Снова слышу шум, не пойму, что — может быть поезд?" — и далее произносит тоном угрозы, повторяя слова, которые ей сказали: "Я тебе дам поезд — так говорит кто-то".

Обманы слуха этой группы больных дают основание для некоторых теоретических размышлений. Зависимость слов, которые больные слышали, от реальных звуков выступала в этой серии экспериментов довольно отчетливо. Согласно общепринятому в психиатрии представлению, такие галлюцинации следует отнести к функциональным, т.е. к восприятиям без объекта, но возникающим в связи с внешним звуковым раздражителем. В.А. Гиляровский в своей монографии указывал, что "случаи функциональных галлюцинаций редки, и из них трудно делать какие-либо общие выводы, касающиеся возникновения галлюцинаций". Между тем нам представляется вероятным, что редкостью являются не сами функциональные галлюцинации. Редкостью являются те случаи галлюцинаций, в которых их "функциональный" характер удается обнаружить при простом наблюдении без специальных экспериментальных методов исследования. Действительно, слишком слабые, быть может, пресенсорные раздражители окружающей обстановки могли остаться незаметными для наблюдающих за галлюцинантом психиатров. Но они могли играть значительную роль в возникновении галлюцинаторных образов.

В статье о галлюцинациях И.Н. Введенский писал: "Деление обманов чувств на иллюзии и галлюцинации со времен французского психиатра Эскироля общепринято в психиатрии, но до известной степени условно... не только в области мало дифференцированных ощущений запаха, вкуса, осязания, но и в отношении высших чувств — зрения и слуха, нельзя вполне исключить наличие слабых внешних раздражений...".

Строгое различение иллюзий как "искаженных восприятий" и галлюцинаций, сформулированное Эскиролем, прочно вошло во все учебники психиатрии, но теоретически и практически оно кажется спорным.

Экспериментальные данные, полученные при исследовании двух следующих групп больных, дают дополнительные основания для рассмотрения этого вопроса.

3. В 1966—1968 гг. было проведено исследование больных шизофренией с синдромом вербального галлюциноза. Это были больные, у которых шизофрения развивалась на органически измененной почве. В период исследования большинство больных было в состоянии дефекта. Результаты исследования этой группы больных таковы — у значительной части, но далеко не у всех, эксперимент вызывал усиление вербальных слуховых обманов. Это усиление вербальных галлюцинаций становилось особенно выраженным по мере утомления и усиления тревожности больных в процессе прислушивания. Иногда оно даже сохранялось короткое время после окончания эксперимента, но совершенно исчезало после перехода к исследованию больных другими методиками, т.е. к иному виду деятельности. Больные повторяли слова, которые якобы слышали, иногда отвечали на вопросы, реагировали возмущением, смехом, а иногда страхом на обращенные к ним голоса. Некоторые хохотали, но отказывались воспроизводить то, что слышали, объясняя, что это неприлично. Другие внезапно умолкали, но объясняли потом, что слышали голоса, запрещавшие им отвечать. Содержание того, что больные слышали в большинстве случаев, соответствовало тому, что они всегда слышали вне эксперимента, о чем было известно по клиническим наблюдениям. Мнимый источник звука оставался большей частью тем же. Происходило просто увеличение количества этих обманов, большее их обнаружение.

Если раньше, т.е. в отрезок времени до эксперимента, в процессе клинического наблюдения, вербальный галлюциноз был относительно мало выражен и о нем можно было судить лишь по жалобам или редким признаниям больных, то во время эксперимента он обнаруживался очень явно. В некоторых случаях под влиянием терапии, перед самой выпиской, больные переставали слышать голоса, а во время эксперимента галлюциноз на время возобновлялся. У нескольких больных, которые были направлены на исследование до того, как клинически было установлено наличие вербальных галлюцинаций, эксперимент впервые провоцировал и обнажал их. Больные, обычно скрывающие свои галлюцинации, оказывались не в силах диссимулировать эти явления и впервые раскрывались.

Следует отметить, что отношения между проявлением галлюцинаций в клинике и в эксперименте не столь прямолинейны и постоянны. У некоторых больных во время эксперимента под влиянием прислушивания галлюцинации не появлялись, а исчезали, т.е. не удавалось выявить даже обычных для них, наблюдавшихся в отделении, галлюцинаторных переживаний. Так, например, больной с острым дебютом шизофрении был настолько охвачен слуховыми вербальными галлюцинациями, что совершенно не отвечал на вопросы окружающих, оставался недоступным для своего врача. Будучи приведен в лабораторию, он очень охотно прислушивался к звукам, старательно пытался их узнать и удивил своего врача изменением психического состояния, своей, впервые возникшей доступностью. Очевидно, для некоторой небольшой части больных слушание реальных звуков создавало какое-то облегчение в отношении галлюцинаторных переживаний.

Зависимость между объективными раздражителями и галлюцинациями у этих больных обнаруживалась редко, несравненно меньше, чем у больных во время реактивных состояний. Иногда эта зависимость обнаруживалась у недавно заболевших. У остальных галлюцинаторные образы носили какой-то застывший, однотипный характер. Каждый из этих образов был по своему оригинален и мало похож на образы другого больного. Но у одного и того же больного эти образы были довольно стереотипны, фиксированны. Процесс прислушивания провоцировал их усиление, редко и мало влиял на содержание.

Следовательно, при незначительной зависимости галлюцинаторных образов от реально слышимых звуков можно было бы считать, что эти галлюцинации являются "восприятиями без объекта". Однако анализ историй болезни и экспериментальных данных приводит к мысли, что "восприятия без объекта" генетически произошли из искаженных образов или иллюзий, но постепенно фиксировались, превратились в патологические стереотипы.

За это говорит и тот факт, что на начальных этапах заболевания шизофренией эксперимент провоцировал иллюзорную искаженную переработку реального звукового раздражителя, а на поздних этапах течения болезни — при наличии шизофренического дефекта — эксперимент провоцировал у каждого больного свой, присущий ему, фиксированный галлюцинаторный образ.

4. В последнюю группу вошли результаты исследования больных в период выхода из различных психотических эпизодов алкогольного генеза. Особенностью слуховых восприятий этих больных была яркая предметная образность, сценичность представлений, возникавших в связи с теми или иными звуками.

Многие (10 человек) слышали музыку, песни. Этот факт интересен потому, что во многих клинических описаниях галлюцинаторных явлений у алкоголиков отмечено, что эти больные ошибочно слышат музыку, песни.

У некоторых больных во время эксперимента возникали сопутствующие слуховым восприятиям зрительные обманы. Так, например, один больной убеждал экспериментатора и врача в том, что не только слышал, но и видел, как вода стекала по стенке репродуктора, жестами показывал, где именно текла вода. Другой больной ошибочно услышал в звуке трения — песню, показывал рукой на поверхность репродуктора, описывал, как одеты певицы, описывал различный цвет платьев этих женщин. Больной X., который услышал звук грома и грохот летящего самолета, видел на поверхности репродуктора молнию. Только у пяти больных слуховые восприятия провоцировали зрительные обманы, но почти у всех можно было отметить сценичность, яркость, образность восприятия предметного источника звука.

Взаимодействия чувств, описанные С.В. Кравковым в норме, в патологии очевидно усиливаются, приобретают особый характер. Таким образом, исследование показало, что у всех больных длительное, напряженное, большей частью тревожное прислушивание к тихим звукам провоцировало различные обманы слуха.

Таким образом, гипотеза Рубинштейн подтверждается: длительная функциональная перегрузка слухового анализатора в форме прислушивания к едва различимым предметным звукам играет значительную роль в провоцировании и выявлении слуховых галлюцинаций. Это дает основание считать, что слуховые обманы у психически больных возникают как сложный результат психической деятельности (прислушивания), осуществляемой человеком при определенной (разумеется) патологии нервной системы.

Иллюзии

Неправильное, искаженное восприятие предметов и явлений называется иллюзией. Определенные виды иллюзий возникают у здоровых людей. Однако в отличие от больных они не нарушают у здоровых правильного в целом опознания предмета, так как здоровый человек обладает достаточными возможностями проверки правильности уточнения своего первого впечатления.