Техника снятия электрокардиограммы и понятие о нормальной ЭКГ

Начнем с техники снятия ЭКГ и электрокардиографических отведений.

Руками мы это пробовать будем на практических занятиях, а сейчас разберем ЭКГ – отведения. Так как мы не можем прикрепить электроды непосредственно к сердцу, то мы снимаем ЭДС (электродвижущую силу, т.е. биотоки сердца) с поверхности тела человека, прикрепляя электроды к рукам, ногам, груди (поближе к сердцу). Чтобы сердце было охвачено датчиками со всех сторон, существует 12 отведений: 3 стандартных (I, II, III), 3 усиленных (aVR, aVL, и aVF) и 6 грудных. Теперь подробнее, это надо знать.

Стандартные отведения (они двухполюсные, в отличие от остальных 9 однополюсных отведений):

Правая нижняя конечность – «земля» - черный провод;

I отведение – правая рука (красный провод) и левая рука (желтый провод)(+); II отведение – правая рука и левая нога (зеленый провод) (+); III стандартное отведение – левая рука и левая нога (+). Далее идут 3 усиленных однополюсных отведения: aVR – (+) – правая рука; aVL – (+) – левая рука; aVF – (+) – левая нога. И 6 грудных отведений, когда активный электрод (грудной электрод) (+) «присасывают» к груди: V1 – четвертое межреберье по правому краю грудины; V2 – четвертое межреберье по левому краю грудины; V3 – чуть ниже и левее, между V2 и V4; V4 – по левой среднеключичной линии в 5- м межреберье; V5 – по левой переднеподмышечной линии на том же уровне; V6 – по левой среднеподмышечной линии на том же уровне. Применяют и дополнительные отведения (еще около 10).

В вашем учебнике (справочнике фельдшера СП) отображены протоколы действий фельдшера в разных ситуациях, в т.ч. и техника регистрации ЭКГ. Неплохо бы этот протокол знать, как таблицу умножения, тогда не будет ошибок при записи ЭКГ.

Начиная с того, что снимать ЭКГ можно только в полном покое и после 15- минутного отдыха и через 1,5 – 2 часа после приема пищи; снимается ЭКГ только после получения согласия пациента; после измерения АД; в положении лежа на спине (иногда можно в положении сидя, к примеру, при приступе бронхиальной астмы, когда больному трудно лежать); под электроды на тело накладываются салфетки, смоченные водой или слабым раствором соли; аппарат заземляется (в домашних условиях – к батарее отопления); аппарат включается в определенной последовательности (и также в конце процедуры выключается); устанавливается изолиния и регистрируется контрольный милливольт; а предварительно неплохо руки помыть и лыжи снять перед дверью и т.д. и т. п.

А для чего нужны отведения, такое их количество? Для уточнения локализации очага поражения. К примеру, ЭКГ- диагноз инфаркта миокарда теоретически можно поставить и по II стандартному отведению (II отведение считается самым стандартным из стандартных, т.е. «усредненным» отведением). Но для врача кардиолога для постановки клинического диагноза важно знать не только сам факт наличия инфаркта (очага ишемии), но и его размеры, глубину поражения (очаговый ИМ или обширный, трансмуральный); в какой части миокарда находится очаг поражения (передняя стенка, боковая или задняя стенка левого желудочка и т.д.) Одно отведение такой информации дать не может.

Сейчас поговорим об основных элементах ЭКГ: зубцах, сегментах и интервалах – это то, что нас больше всего интересует при анализе ЭКГ.

Зубцы: P, Q, R, S, и T – запомнить, как отче наш. Зубец Р соответствует сокращению предсердий, зубцы QRST составляют желудочковый комплекс т.е. соответствуют сокращению желудочков сердца. Интервал PQ (от начала зубца Р до начала зубца Q) – время предсердно-желудочковой проводимости, продолжительность – от 0,12 до 0,2 сек. Интервал QRS (от начала зубца Q до конца зубца S) – характеризует возбуждение желудочков, длительность - от 0,06 до 0,1 сек. Интервал QRST (от начала Q и до конца Т) – это так называемая электрическая систола. Сегмент ST (от конца комплекса QRS до начала зубца Т) – возбуждение желудочков. (Кстати, зубец Т – соответствует процессам прекращения возбуждения желудочков). И сегмент ТР – прямая линия, соответствующая диастоле сердца.

Что нас интересует в первую очередь при анализе ЭКГ? В вашем учебнике написано: частота, ритмичность и продолжительность желудочкового комплекса QRS, и это правильно!

Ритмичность всех зубцов – это да, (т.е. мы определяем сердечный ритм). Но еще нас интересует наличие всех зубцов (я не зря это говорю, так как иногда, скажем, зубец Q отсутствует, даже в норме в некоторых отведениях); полярность зубцов (могут быть положительные, т.е. направленные вверх от изоэлектрической линии, отрицательные, т.е. направленные вниз и инверсионные, т.е. одна половина зубца направлена вверх, а вторая половина вниз); размеры зубцов, или вольтаж (у врача кабинета ЭКГ основное орудие труда – это линейка); форма зубцов (например, зубец Т напоминает треугольник с пологим подъемом, закругленной вершиной и крутым спуском); опять же наличие интервалов и сегментов и их размеры (которые потом переводят в вольты и секунды), соотношения между размерами зубцов и длительностью сегментов, направление ЭОС и т.д. и т. п.

Что такое электрическая ось сердца? Это проекция суммарного вектора ЭДС на фронтальную плоскость. Чтобы было более понятно, я скажу для чего это нужно (определение электрической оси сердца). Дело в том, что электрическая и анатомическая оси сердца почти совпадают и отклонение ЭОС вправо, влево, горизонтальное или вертикальное направление ЭОС показывает анатомическое расположение сердца в грудной клетке (соответственно сердце отклонено вправо, влево, «висячее сердце», т.е. расположенное вертикально и т.п.) Направление ЭОС выражается величиной угла α, образованного горизонтальной линией и электрической осью. Если угол α от +30 до +69°, то направление ЭОС считается нормальным, если угол α равен — 30° и более, то ЭОС отклонена влево (левограмма), а если угол α больше + 110° это отклонение вправо (правограмма) – это уже патология. Но можно определить ЭОС и по комплексу QRS (в основном по зубцу R) в основных отведениях (на практических занятиях попробуем это сделать).

Так что анализ ЭКГ – это кропотливое занятие, проводимое в тиши кабинетов, требующее много времени и внимания. А наша с вами задача, повторяю, уметь снять ЭКГ и определить или норму или грубую патологию, а это можно сделать и без линейки. Сейчас этим займемся (я имею ввиду определение такой грубой патологии, как ИМ или ГЛЖ).