Лечение запоров при синдроме раздраженного кишечника

В случае доминирования запоров в клинической картине, лечение преследует две цели: нормализацию консистенции кала и достижение регулярности опорожнения кишечника. Начинают терапию с применения немедикаментозных методов.

При гипомоторной дискинезии толстой кишки рацион строится по типу «шлаковой нагрузки» с использованием пищевых волокон. Освобождению кишечника способствует употребление таких продуктов, как овощи и фрукты, ягоды, преимущественно сырые (не менее 200 г/сут), инжир, финики, чернослив или курага (8-12 ягод), бананы и яблоки, растительное масло (оливковое, кукурузное) 1-2 ст. ложки натощак, пшеничные отруби (20-60 г в день, добавлять практически во все блюда). Они абсорбируют воду (1г отрубей связывает 18г воды), способствуют увеличению количества бактерий в толстой кишке, повышая тем саамы массу фекалий и, изменяя миоэлектрическую активность кишечника, приводят в равновесие пропульсивные и тонические сокращения мускулатуры толстой кишки.

Отруби включены в специальные сорта хлеба – Здоровье, Барвихинский, Докторский. Ежедневный прием пшеничных отрубей в суточной дозе 30г укорачивает время транзита по толстой кишке в 2-3 раза.

Следует иметь ввиду, что многие больные с СРК плохо переносят капусту, пшеничные отруби и другие продукты с высоким содержанием балластных веществ, которые вызывают у них боли и явления метеоризма.

Больным следует исключить из рациона питания хлеб из муки высших сортов, сдобное тесто, жирные сорта мяса, копчености, консервы, острые блюда, шоколад, крепкие кофе и чай, ограничить употребление каши из манной крупы и риса, вермишель, картофель; не рекомендуются продукты, вызывающие повышенное газообразование (бобовые, капуста, щавель, шпинат, яблочный и виноградный соки), а при спастической диспепсии также продукты, содержащие эфирные масла (репу, редьку, лук, чеснок, редис).

Целесообразно выпивать 1-2 стакана холодной воды (или фруктового сока) утром натощак с добавлением 1 ст. л. меда или ксилита для возбуждения гастрокишечного рефлекса.

При гипермоторной (спастической) дискинезии толстой кишки диета более щадящая – овощи дают в отварном виде, большое внимание уделяется растительным жирам. Пшеничные отруби назначаются в постепенно повышающихся дозах (с 2 чайных ложек до 3-6 столовых ложек), то уменьшая, то увеличивая их количество до установления оптимальной (минимальной) дозы, которая будет поддерживать достигнутый эффект.

Больным с запором показаны минеральные воды. «Ессентуки № 17» назначают при запоре с гипомоторной дискинезией по 150-200 мл в холодном виде 2-3 раза в день; менее минерализованную – в таких же дозах в теплом виде, например, «Ессентуки № 4» при гипермоторной дискинезии.

Не менее важной задачей представляется медикаментозное воздействие на моторную функцию толстой кишки.нких же дозах в теплом виде.оторной дискинезией по 150-200 мл в холодном виде 2-3 раза в день; менее минерализов

Медикаментозную терапию назначают с учетом характера моторных нарушений толстой кишки.

При гипомоторной дискинезии толстой кишки предпочтение следует отдавать прокинетическим средствам, относящимся к агонистам 5-НТ4-рецепторов серотонина. До недавнего времени в терапии запоров активно использовали прокинетик цизаприд, однако использование этого препарата сопряжено с развитием побочных явлений. Описаны случаи аритмий сердца и внезапной смерти пациентов (синдром удлиненного интервала Q-T).

Тегасерод – является первым из препаратов нового поколения, агонистом 5-НТ4 серотониновых рецепторов. Имитируя физиологической действие серотонина, тегасерод улучшает проведение нервного импульса в стенке кишечника, нормализуя моторную активность; он также снижает висцеральную чувствительность и уменьшает болевую чувствительность, а также стимулирует секрецию соли и воды в просвет тонкой кишки. Назначается обычно по 6 мг 2 раза в день, длительность лечения от 4 до 12 недель.

При спастической дискинезии назначаются спазмолитики миотропного действия, оправдано назначение холинолитиков (метоциния йодид, пирензепин) и миотропных спазмолитиков (мебеверин, папаверин, дротаверин, пинаверия бромид, метеоспазмил и др.).

Тримебутин – препарат из группы эндогенных пептидов – энкефалинов, действующих на опиоидные рецепторы и восстанавливающих физиологический контроль моторики. Назначают по 1-2 таблетки (100-200 мг) 3 раза в сутки в течение 3-4 недель.

Метеоспазмил (альверин и симетикон) – полимер с низким поверхностным наятжением, уменьшающий количество газов в кишечнике. Два компонента препарата обеспечивают взаимодополняющее действие на все патогенетические механизмы СРК: устраняют абдоминальную боль и метеоризм, нормализуют частоту и консистенцию стула, нормализуют моторику кишечника, устраняют транзит газов через кишечник. Назначают по 1 капсуле 2-3 раза в день перед едой. Терапевтический эффект препарата становится особенно отчетливым примерно через 7-10 дней после начала лечения и длительное время сохраняется после отмены препарата.

В комплексной терапии запоров определенная роль принадлежит препаратам, обладающим желчегонным эффектом (аллохол, хенодезоксихолевая и урсодезоксихолевая кислоты).

Соблюдение приведенных рекомендаций нередко обеспечивает преодоление запоров. Если же этого не достигается, приходится прибегать к слабительным средствам.

При хроническом запоре нет необходимости в ежедневном приеме слабительных средств. Их целесообразно назначать 1 раз в 3-4 дня, переодически делая перерывы и меняя их каждые 2 года.

Существует большое количество слабительных средств, которые по основной направленности их эффекта и механизму действия условно разделяются на четыре группы:

1) вызывающие химическое раздражение рецепторов слизистой оболочки кишечника: антрахиноны (производные сенны, крушины, ревеня, алоэ), дифенолы (бисакодил, тиосульфат натрия), касторове масло;

2) обладающие осмотическими свойствами: солевые (натрия или магния сульфат, карловарская соль), дисахариды (лактулоза), многоатомные спирты (маннитол, сорбитол), макрогол;

3) увеличивающие объем содержимого кишечника – балластные вещества (агар-агар, метилцеллюлоза, отруби, семя льна);

4) способствующие размягчению кала (жидкий парафин, масло вазелиновое, макрогол).

К слабительным средствам, стимулирующим функцию кишечника и не содержащим антрагликозидов, относятся бисакодил (дульколакс) и натрия пикосульфат (гутталакс).

Бисакодил (дульколакс) – производное дифенилметана, повышает секрецию слизи в толстой кишке, ускоряет и усиливает ее перистальтику. Выпускается в таблетках по 5 мг и в свечах по 10 мг. При приеме внутрь бисакодил находится в активной форме уже в желудке, поэтому его прием, особенно при увеличении дозы, сопровождается спастическими болями в верхней части живота. При использовании в свечах слабительный эффект наступает уже через 1 час. Эту форму препарата применяют для быстрой очистки кишечника при подготовке пациента к срочной операции или инструментальному исследованию. Взрослым назначается по 1-2 таблетки, либо по 1 свече 1-2 раза в сутки. Таблетки следует глотать не разжевывая и запивать достаточным количеством воды.

Сходный эффект дает натрия пикосульфат (гутталакс). Этот препапат является «пролекарством». Натрия пикосульфат превращается в активную форму дифенола в просвете толстой кишки под действием бактериальных ферментов – сульфатаз. Механизм действия заключается в стимуляции рецепторов слизистой оболочки толстой кишки, что сопровождается повышением перистальтической активности. Слабительный эффект, как правило, развивается спустя 6-12ч после приема препарата. Обычная доза для взрослых и детей старше 10 лет составляет 10-20 капель (при стойких и тяжелых запорах – до 30 капель), для детей 4-10 лет – 5-10 капель. Препарат целесообразно принимать на ночь. Наиболее типичными ситуациями, в которых оптимально использование данного препарата – запоры у больных, находящихся на постельном режиме, временные запоры, связанные с изменением характера пищи, эмоциональным стрессом и некомфортными условиями для дефекации («запоры путешественников»), болезненная дефекация вследствие патологических процессов в области заднего прохода (трещины, геморрой). Гутталакс эффективен в устранении запоров у онкологических больных, получающих большие дозы опиоидов (применяется в дозе 2,5-15 мг/сут).

При выборе слабительного средства следует придерживаться определенной тактики. Начинать лечение следует с препаратов, увеличивающих объем содержимого кишки (наполнители и осмотические слабительные). Среди этих слабительных преимущество имеет макрогол, который даже при длительном применении не вызывает побочных эффектов. При выраженной гипотонии или атонии кишки следует сочетать препараты, увеличивающие объем содержимого в кишке: макрогол с прокинетиками или слабительными средствами, вызывающими химическое раздражение кишки. При этом необходимо индивидуальное дозирование (как можно меньше, но столько, сколько нужно; избегать диареи). Ежедневный прием стимуляторов моторик не обязателен. Целесообразно делать перерывы в приеме слабительных средств, чтобы определить, прошел ли запор. Благодаря комбинации стимуляторов моторики с препаратами, обеспечивающими объем кишечного содержимого, можно надежно нормализовать деятельность кишечника.