Использование эндовидеохирургической техники не исключает осложнений, имеющих место при лапаротомных операциях. Более того, частота их при лапароскопических вмешательствах может значительно возрастать. Так, после лапароскопических операций чаще, чем после открытых наблюдается желчеистечение в брюшную полость. Путем холесцинтиграфии было показано, что оно возникает почти у 5% лапароскопически оперированных больных, хотя клинически значимые проявления желчеистечения отмечаются на порядок реже. Необходимо подчеркнуть, что желчеистечение в брюшную полость чаще связано не с повреждением магистральных желчных протоков, а с несостоятельностью клипсы на культе пузырного протока или с подтеканием желчи из печеночно-пузырных желчных протоков в ложе пузыря, которые обычно называют протоками Лушки. Желчеистечение такой природы наблюдалось у 79 больных (табл. 9), причем у 21 из них развился желчный перитонит.
ТАБЛИЦА 9.Источники желчеистечения после лапароскопической
холецистэктомии (п=16873)
|
|
Источники и причины | Количество |
Культя пузырного протока Соскальзывание клипсы Прорезывание протока клипсой Дефект (надрыв) задней стенки протока | |
Печеночно-пузырные желчные протоки | |
Источник не установлен | |
Всего | 79 (0,47%) |
Приходится возвращаться к вопросу о послеоперационном дренировании подпеченочного пространства. Дело в том, что во всех случаях желчного перитонита дренаж либо отсутствовал (у 11 больных его не применяли), либо не функционировал.
У пациентов с развивавшимся желчным перитонитом послеоперационное течение было неспокойным, начиная буквально с первых суток. Они жаловались на слабость, отсутствие аппетита, боли в подреберье, иногда — тошноту. Отмечались болезненная пальпация живота при отсутствии явных симптомов раздражения брюшины, умеренный парез кишечника, лейкоцитоз с незначительными изменениями формулы. В дальнейшем самочувствие и состояние больных ухудшались, порой отмечалась субиктеричность склер. Несмотря на наличие таких тревожных симптомов 6 человек были выписаны на 3 - 4 сутки, а в ближайшие дни их госпитализировали в другие стационары и оперировали.
У 15 больных с желчным перитонитом были установлены показания к повторному вмешательству. 9 пациентам его начали с релапароскопии, при этом в 4 случаях удалось обнаружить и устранить причину желчеистечения и санировать брюшную полость. Во всех случаях перитонита желчь подтекала либо из культи пузырного протока, либо из печеночного ложа желчного пузыря, и в брюшной полости ее скопилось от 400 до 2500 мл. При повторной операции у двух пациентов выявлен недиагностированный холедохолитиаз, у одного — хронический панкреатит.
|
|
Желчные выделения из дренажа после лапароскопической холецистэктомии имели место у 58 больных. У 47 из них в первые сутки выделилось от 50 до 130 мл желчи, а в дальнейшем желчеистечение уменьшалось и самопроизвольно прекратилось на 3-5 день. Самочувствие и состояние больных при этом не страдали. В 11 наблюдениях объем выделений был заметно большим и составлял от 100 до 250 мл в сутки. Признаков желчного перитонита, скопления свободной жидкости в брюшной полости по данным УЗИ у этих пациентов не было, но не было и тенденции к уменьшению желчеистечения. Тот факт, что неотложная эндоскопическая ретроградная холангиография была выполнена лишь трем из этих больных, насторожил и потребовал оценки организации диагностической помощи. В большинстве случаев исследование не смогли произвести по техническим причинам. Лапароскопическая ревизия подпеченочного пространства, предпринятая на 5 - 7 сутки у 3 больных, была а локальными фибринозными наслоениями и интенсивной желчной тканей в зоне операции, появившимися к тому времени. В конечном счете, все 11 пациентов с обильным и длительным желчеистечением были оперированы обычным способом. Источником желчеистечения в 9 случаях была культя пузырного протока, а в 2— ложе желчного пузыря. Но главное, у них у всех имела место протоковая желчная гипертензия, обусловленная холедохолитиазом (8 больных), стриктурой (2 больных) или сдавлением дистального отдела холедоха вследствие хронического головчатого панкреатита (1 больной). То есть объем лапароскопической операции у этих пациентов был неадекватным из-за дефектов предоперационной диагностики и интраоперационного обследования.