Содержание занятия. Потеря зубов вызывается различными причинами: кариесом, травмой, операциями по поводу различных новообразований полости рта

Потеря зубов вызывается различными причинами: кариесом, травмой, операциями по поводу различных новообразований полости рта, заболеваниями пародонта и т.д.

Клиническая картина при частичной потере зубов многообразна и зависит от количества утраченных зубов, их положения, роли, которую они играли в функции жевания, речи, вида прикуса, состояния твердых тканей зубов и пародонта, сохранившихся зубов, времени, которое прошло с момента удаления зубов и общего состояния больного.

Ведущими симптомами являются:

1) нарушение непрерывности зубного ряда;

2) появление двух групп зубов: сохранившихся антагонистов (функционирующая группа) и утратившей их (нефункциональная группа);

3) функциональная перегрузка отдельных групп зубов;

4) нарушение функций жевания, речи и эстетических норм;

5) нарушение нормальной деятельности височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц;

6) вторичная деформация прикуса.

Патогенетические основы частичной вторичной адентии как самостоятельной формы поражения зубочелюстной системы обусловлены большими адаптационными и компенсаторными механизмами зубочелюстной системы. Начало болезни связано с удалением зуба и образованием дефекта в зубном ряду и как следствие последнего – изменением функции жевания. Единая в морфо-функциональном отношении зубочелюстная система распадается субъективно, человек, потерявший один, два и даже три зуба может не заметить нарушения функции жевания. Однако, несмотря на отсутствие субъективных симптомов поражения зубочелюстной системы, в ней происходят существенные изменения. Эти изменения зависят от топографии дефекта и количественной потери зубов (на участке, где нет антагонистов, человек разжевывать или откусывать пищу не может, эти функции выполняют сохранные группы антагонистов). Перенос функции откусывания на группу клыков или премоляров вследствие потери передних зубов, а при потере жевательных – функцию разжевывания на переднюю группу зубов нарушает функцию тканей пародонта, мышечной системы, элементов височно-нижнечелюстного сустава.

Длительное действие неблагоприятных факторов на пародонт и кости челюсти, таких как повышенная функциональная нагрузка и полное выключение из функции, приводит зубочелюстную систему в суб- и декомпенсированное состояние.

Субкомпенсированное состояние – происходит внутрисистемная перестройка в зубных рядах и пародонте. Коронки зубов наклоняются в сторону дефекта. Зубы, стоящие против дефекта, смещаются вертикально. Перестраивается пародонт.

Декомпенсированное состояние – отмеченная внутрисистемная перестройка дополняется вспомогательными явлениями в пародонте и его дистрофией. Возникают патологические условия и костные карманы.

Классификация дефектов зубных рядов

По протяженности различают: малые дефекты, когда отсутствуют не более 3 зубов, средние – при отсутствии от 4 до 5 зубов, и большие дефекты, когда нет больше 6 зубов. Дефекты могут располагаться на верхней или нижней челюсти, они могут быть ограничены или с двух сторон (включенными) или только с одной стороны (концевыми).

По Кеннеди, все зубные ряды с дефектами делятся на четыре класса. К первому относятся зубные ряды с двухсторонними концевыми дефектами, ко второму – зубные ряды с односторонними концевыми дефектами, к третьему – зубные ряды с включенными дефектами в боковых отделах, к четвертому – включенные зубные ряды в переднем отделе. Если в зубном ряду имеются несколько дефектов, относящихся к разным классам, то зубную дугу следует отнести к меньшему по порядку классу.

Бетельман А.И. зубные ряды, имеющие дефекты, делит на два класса. В первый входят зубные дуги, имеющие один или несколько дефектов, но один или два из них являются концевыми. Второй класс составляют зубные ряды со включенными изъянами.

Классификация дефектов зубных рядов по Гаврилову В.И.

1 класс – концевые (одно- и двухсторонние) дефекты.

2 класс – включенные (боковые – односторонние, двухсторонние и передние) дефекты.

3 класс – комбинированные.

4 класс – челюсти с одиночно сохранившимися зубами.

Подготовка и методика протезирования челюстей с одиночно сохранившимися зубами имеет особенности, что делает, по мнению автора, целесообразным их выделение.

Методы обследования пациентов при частичных дефектах зубных рядов

Обследование больного, нуждающегося в ортопедическом лечении, при частичных дефектах зубного ряда имеет целью установить этиологию дефекта или заболевания, течение болезни, степень и характер морфологических и функциональных нарушений. Исследования проводят в целях установления диагноза, выбора метода лечения и разработки профилактических мероприятий, направленных против возникновения нового или рецидива настоящего заболевания.

Поэтому, чем тщательнее и полнее проведено исследование больного, тем более целенаправленно и эффективно лечение.

Исследование при частичных дефектах зубных рядов начинают с тщательного расспроса. Наиболее частыми являются жалобы на те или иные выраженные дефекты челюстно-лицевой области, нарушающие дикцию, пережевывание пищи или эстетические дефекты. При опросе важно выделить причину заболевания, его развитие, сопутствующие заболевания. Необходимо выяснить: давность потери зубов, причина потери зубов (по мнению больного). Важно знать характер ранее проводимого лечения, его результаты, частоту обращаемости за стоматологической помощью, уход за полостью рта.

При внешнем осмотре врач внимательно изучает лицо больного, фиксируя внимание на симметричности половин лица, выраженность складок носогубной и подбородочной, состояние губ, открывание рта.

Осмотр полости рта производят с помощью зеркала, пинцета и зонда. Осмотр следует начинать со слизистой оболочки щек, альвеолярных отростков, мягкого и твердого неба, дна полости рта, языка. Отмечают патологические процессы, фиксируют внимание на влажности и цвете слизистой оболочки, плотности ее, кровоточивости, отечности, чувствительности к раздражениям. Особое внимание следует уделить наличию патологических карманов, отделяемому из карманов, отложению зубного налета, язвы, пролежни, опухоли и т.д.

При исследовании отдельных зубов определяют цвет, форму и величину зубов и их корней, устойчивость зубов и состояние периапикальных тканей, количество и расположение зубов.

Для ортопедического лечения большое значение имеет состояние корня зуба. Клиническое исследование корня зуба и окружающих его тканей должно быть дополнено изучением рентгеновского снимка. Если зуб депульпирован, необходимо отметить метод, которым было проведено лечение (ампутация, экстирпация), степень пломбирования каналов (устьев каналов, до верхушки, части канала). Весьма желательно определить, чем проведено пломбирование каналом (цементом или пастой). На основании R-анализов может быть выявлено наличие в окружающих зуб тканях патологических процессов. В пульповой камере можно обнаружить дентиклы, в каналах – инородные тела.

Тщательное обследование коронки зуба и его корней, установление метода лечения и результатов зуба его дают возможность определить пригодность зуба к протезированию, решается вопрос о повторном лечении зуба, если проведенное лечение было недостаточным и без дополнительного лечения зуб не может быть использован в качестве опоры мостовидного протеза.

Определение подвижности зуба проводят инструментальным методом (пинцетом) или пальпаторно. Выделяют физиологическую и патологическую подвижность зубов.

Патологическая (Энтин Д.А.) классифицируют:

I степень – подвижность в одном направлении (в вестибулярно-оральном);

II степень – присоединяется подвижность в мезио-дистальном направлении;

III степень – подвижность в вертикальном направлении;

IV степень – зуб вращается вокруг своей оси.

В ранних стадиях подвижности процесс устранимый. Если сохранена пульпа зуба и периодонт после ликвидации вспомогательного процесса зуб приобретает устойчивость. Если этот процесс обусловливал возникновение патологической подвижности, или после исключения перегрузки зуба, которая часто является причиной патологической подвижности.

Степень атрофии костной ткани альвеолярного отростка устанавливается на основе клинических и рентгенологических данных. Рентгеновский снимок не показывает истинного процесса, так как является плоскостным отображением клинической картины. В то время как атрофические процессы чаще всего происходят неравномерно у одного и того же зуба.

В ортопедической клинике очень важен учет поражения пародонта. Определение степени атрофии необходимо, поскольку несъемные зубные протезы дополнительно нагружают пародонт.

Определение степени атрофии проводят по участку наибольшей атрофии. Клинически для исследования применяют зонд с насечками и с шариком на острие. Различают четыре степени атрофии:

I – обнажение корня на ¼ длины

II – обнажение корня на половину

III – обнажение корня на ¾

IV – полное обнажение корня

Данные заносят в одонтопарадонтограмму. Одонтопарадонтограмма – это графическое изображение состояния зубных рядов. Основу таблицы составляет развернутая зубная формула. В первый ряд клеток над и под зубной формулой вносят данные о состоянии пародонта зубов – результаты зондирования.

Одонтопарадонтограмму заполняют в присутствии больного. Запись ведут последовательно от правого 8 зуба нижней челюсти до левого 8 нижней челюсти и от левого 8 верхней челюсти до правого 8 верхней челюсти.

Выносливость пародонта отмечается в виде условных коэффициентов. Эти коэффициенты составлены на основе пропорциональных соотношений выносливости пародонта различных зубов и нагрузки, что определялось гнатодинамометром при непораженном пародонте.

Таким образом, анализ однотопарадонтограммы позволяет врачу правильно оценить состояние резервных сил пародонта опорных зубов и зубов-антагонистов, сориентироваться в выборе конструкции протеза и количестве опорных зубов, определить прогноз лечения. При этом исходят из того, что сумма коэффициентов опорных зубов должна быть не менее половины суммы коэффициентов зубов-антагонистов. Выносливость пародонта к нагрузке можно увеличить, объединяя их в единый блок (шинирование зубов).

По завершению обследования и анализе всех полученных данных ставят диагноз – краткое заключение врача о сущности заболевания. Диагноз должен отражать все основные симптомы и синдромы, характеризующие патологическое состояние зубочелюстной системы, требующие специального вмешательства. Помимо основных симптомов, характеризующих патологию зубочелюстной системы, должны быть указаны и другие заболевания, влияющие на выбор лечебных мероприятий:

1) неврологические: невралгия, глосалгия, гиперестезия;

2) хронические заболевания слизистой оболочки полости рта: красный плоский лишай, кератоз, лейкоплакия и др.;

3) имевшиеся ранее опухоли.

В графе сопутствующие заболевания должны быть указаны общие заболевания, влияющие на выбор метода ортопедического лечения:

– язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

– сердечно-сосудистые заболевания (гипертония, состояние после инфаркта миокарда и др.);

– психические заболевания.

Диагноз

Диагностика вторичной частичной адентии не представляет сложностей. Сам дефект, его класс и подкласс, а также фактор жалоб больного свидетельствуют о нозологической форме. Предполагается, что всеми дополнительными лабораторными методами исследования не установлены никакие другие изменения в органах и тканях зубочелюстной системы (неосложненная форма). Исходя из этого, диагноз можно формулировать следующим образом:

– вторичная частичная адентия на верхней челюсти, IV класс по Кеннеди, эстетический и фонетический дефект;

– вторичная частичная адентия на нижней челюсти, I класс по Кеннеди, нарушена функция жевания.

Обоснованием диагноза «частичная вторичная адентия» является скомпенсированное состояние зубных рядов после частичной потери зубов, которое определяют по отсутствию воспалительных и дистрофических процессов в пародонте каждого зуба, отсутствие патологической стираемости твердых тканей, деформации зубных рядов. Если установлены симптомы этих патологических процессов, то диагноз изменяется.

Так, при наличии деформации зубных рядов ставят диагноз: частичная вторичная адентия, осложненная феноменом Попова-Годона. Естественно, план лечения и врачебная тактика ведения больных уже иная.

Данные обследования пациента, клинического и рентгенологического, предварительный и окончательный диагноз заносятся в историю болезни (амбулаторную карту).

Мостовидные протезы

Классифицируют:

1) по материалу – металлические, неметаллические, комбинированные;

2) по характеру фиксации – несъемные, съемные;

3) по методу изготовления – цельнолитые, паянные;

4) по конструкции – цельные, составные;

5) по расположению опорных элементов – с односторонней опорой, консольные;

6) по конструкции опорных элементов протеза – полные коронки, экваторные коронки, полукоронки, вкладки, штифтовый зуб и т.д.

При протезировании мостовидными протезами не приходится говорить о выборе зубов для их опоры, так как ими могут быть только зубы, граничащие с дефектом. Речь может идти только о количестве опорных зубов, которые могут быть использованы для этой цели с наименьшей опасностью для их пародонта.

Решение этого вопроса возможно после тщательного клинического и рентгенологического исследования состояния: пародонта зубов, их положения по отношению к дефекту, окклюзионных взаимоотношений зубных рядов вообще и состояние окклюзионной поверхности в области дефекта в частности.

Большую роль в оценке функциональной ценности опорных зубов играет рентгенологическое исследование. Оно обязательно в тех случаях, когда имеется подозрение на поражение пародонта, признаками чего являются наличие осложненного кариеса или пломбированных полостей, улучшения клинической коронки, патологические карманы, видимая подвижность зубов, изменение их цвета.

В качестве опоры не могут быть использованы зубы с хроническими верхушечными периодонтитами, если каналы их не запломбированы. Зубы с хроническими верхушечными очагами воспаления и хорошо запломбированными каналами могут служить опорой протеза, если в анамнезе отсутствуют указания на обострение воспаления.

При патологической подвижности зубов по краю дефектов, число опорных элементов следует увеличить с той и с другой стороны. В этом случае мостовидный протез превращается в шинирующую конструкцию, способную противостоять значительным усилиям, развивающихся при жевании и смыкании зубов в положении центральной окклюзии.

При этом мостовидные протезы лучше всего укрепляются на зубах в пределах групп, выполняющих одну функцию: премоляр – моляр, клаык правый – клык левый. Исключение представляет фиксация протез анна клыках и молярах. Мостовидные протезы с подобной опорой и здоровым пародонтам долгие годы выполняют свою функцию при устойчивости опорных зубов (т.к. клык находится на повороте зубной дуги и пародонт его ориентирован на восприятие как вертикальной нагрузки при разжевывании пищи, так и трансверзальной – при жевании).

При этом необходимо учитывать, что жевательное давление, воспринимаемое опорными зубами через мостовидный протез, является величиной переменной. Оно зависит от величины куска пищи и месте его расположения на протезе, этому соответствует участие в дроблении пищи меньшего или большего числа зубов-антагонистов.

Поэтому определение опорных зубов зависит от:

1) состояния пародонта опорных зубов;

2) протяженность дефекта;

3) состояния зубов-антагонистов.

На основании этих данных может быть установлено, что два опорных зуба могут нести тело протеза из трех или четырех зубов, если антагонисты ослаблены (отсутствуют, или пародонт поражен). И наоборот, два опорных зуба с ослабленным пародонтом не могут нести тело протеза, состоящее из двух зубов.

Опорные элементы мостовидного протеза

Опорными элементами мостовидного протеза могут быть полные коронки (металлические штампованные и литые, комбинированные - металлокерамические и металлопластмассовые), полукоронки, экваторные коронки, коронки на искусственной культе, вкладки.

Экваторные коронки применяют при поражении краевого пародонта, когда контакт края коронки с десной нежелателен, поскольку он является дополнительным раздражителем, усиливающим воспаление. Кроме того, положение края коронки в зубодесневом кармане, закроет доступ в него инструменту для кюретажа и медикаментозного лечения.

Использование в качестве опоры коронки на искусственной культе корня, должны быть устойчивыми, неразрушенные кариесом, с хорошо запломбированными каналами. Иногда в качестве опоры используют один из корней нижнего моляра (после рассечения зуба до бифуркации и удаления другого – гемисекция). Данная методика целесообразна, если удаление корней приведет к образованию концевого дефекта.

Фиксация мостовидного протеза вкладками целесообразна при небольших дефектах, расположенных в пределах одной функциональной группы. Вкладки, как фиксирующий элемент, лучше сочетать с коронками или полукоронками. Протезирование мостовидными протезами с опорными вкладками при замещении двух отсутствующих зубов не всегда нужно и возможно лишь при высоких коронках устойчивых зубов.

Промежуточная часть (тело) мостовидного протеза

Промежуточная часть протеза (тело) – представляют собой блок искусственных зубов, соединяемых с опорными элементами протеза.

Тело мостовидного протеза приобретает определенные конструктивные особенности в зависимости от того, какую группу зубов оно замещает, какова протяженность дефекта, а также от способности зубов-антагонистов противостоять жевательному давлению.

Два последних условия оказывают влияние на ширину промежуточной части: чем оно длиннее, тем уже должна быть жевательная поверхность соответствующих зубов. При этом уменьшается нагрузка на опорные зубы.

По отношению промежуточной части к десне мостовидные протезы делят на касательные и промывные (висячие). Промежуточная часть с висячим промывным пространством отстоит от десны (1-2 мм). Это облегчает гигиенический уход за полостью рта и исключает возникновение пролежней. Привыкание к висячим конструкциям более затруднительно, потому что под ней могут оставаться пищевые частицы. На область фронтальных зубов и премоляров изготавливают мостовидные протезы с касательной промежуточной частью. Они более эстетичны. При этом тело протеза с вестибулярной стороны касается десны или отстоит от нее на 0,1-0,2 мм. Во избежание пролежней придесневую часть касательных конструкций делают минимальной толщины.

Седлообразная форма тела мостовидного протеза может привести к появлению глубоких пролежней. Эту форму применяют при малых седловидных протезах, так как они легко снимаются и легко очищаются.

Определение центральной окклюзии

Определение центральной окклюзии – следующий этап протезирования после изготовления моделей. Он заключается во взаимоотношении зубных рядов в горизонтальном, трансверзальном и сагиттальном направлении.

Непосредственное отношение к определению центральной окклюзии имеют высота прикуса и высота нижней трети лица.

Высота прикуса – расстояние между альвеолярными отростками в положении центральной окклюзии. При имеющихся антагонистах высота прикуса сформирована естественными зубами. При их отсутствии она становится фиксированной и ее следует определить.

С точки зрения трудности определения центральной окклюзии и высоты прикуса следует различать четыре группы зубных рядов:

I группа – зубные ряды, у которых сохранились антагонисты (фиксированная высота прикуса), и они расположены так, что модели можно составить в положение центральной окклюзии без применения шаблонов с прикусными валиками.

II группа – зубные ряды, у которых сохранились антагонисты (фиксированная высота прикуса), но расположены они так, что составить модели в положении центральной окклюзии без применения шаблонов с прикусными валиками невозможно.

III группа – зубные ряды, на которых имеются зубы, но нет ни одной антогонирующей пары (не фиксированная высота прикуса).

IV группа – челюсти, лишенные зубов.

Трудности выполнения этого клинического этапа возрастают в каждой последующей группе.

В трех последних группах для определения центральной окклюзии необходимо использовать восковые шаблоны с прикусными валиками.

Контрольные вопросы по теме занятия

1. Частичное отсутствие зубов. Клиника.

2. Классификация дефектов зубных рядов.

3. Методы обследования при частичном отсутствии зубов. Одонтопарадонтограмма.

4. Мостовидные протезы. Классификация.

5. Опорные элементы мостовидных протезов.

6. Промежуточная часть мостовидного протеза (тело).

7. Определение центральной окклюзии при частичном отсутствии зубов. Тактика врача при различном сочетании оставшихся зубов.

Литература

1. Абакаров С.И. Современные конструкции несъемных зубных протезов. – 1994.

2. Аболмасов И.Г., Аболмасов И.Н. Замещение дефектов зубных рядов несъемными протезами. – Смоленск, 1995.

3. Гаврилов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология. – 2-е изд., доп. и перераб. – М.: Медицина, 1978.

4. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. и др. Ортопедическая стоматология: Учебник. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1994. – 536 с.

5. Жулев Е.Н. Несъемные протезы. – Нижний Новгород, 1995.

6. Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология. – 1993.

7. Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии. – 1993.

8. Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология. – 1977.