Содержание занятия. Мостовидные протезы с опорными штампованными коронками

Мостовидные протезы с опорными штампованными коронками

Препарирование опорных зубов при протезировании мостовидными протезами, опорными частями которых являются штампованные коронки, должно проводиться с обязательным выполнением следующих требований:

1. Для уменьшения общей реакции организма на препарирование, его необходимо проводить с применением обезболивания, у некоторых пациентов с медикаментозной подготовкой.

2. Сошлифовывать только необходимый слой твердых тканей.

3. Соблюдать режим препарирования (дробное и прерывистое), не допускать развития высокой температуры.

4. Пользоваться машинами с большим числом оборотов, хорошо центрированным инструментом.

5. Обязательным условием является принудительное охлаждение инструмента и протезного поля.

Культя отпрепарированного зуба должна отвечать следующим требованиям:

1) Культя отпрепарированного зуба должна сохранять форму, свойственную данному зубу или данной группе зубов.

2) Стенки культи должны быть параллельны или слегка сходиться к режущему краю или жевательной поверхности.

3) Культя с зубами-антагонистами должна быть разобщена на толщину коронки (0,3 мм или 16 слоев копировальной бумаги).

4) Культя не должна иметь уступов, навесов поднутрений.

Кроме этого, препарирование опорных зубов для мостовидных протезов имеет свои особенности. Они заключаются в том, что опорным зубам необходимо придать параллельность, иначе мостовидный протез будет накладываться с усилием, а при сильном наклоне его не удастся наложить. При большом наклоне опорных зубов для придания им параллельности приходится сошлифовывать значительный слой твердых тканей. В ряде случаев это можно сделать только после депульпирования зубов.

После того как завершено препарирование опорных зубов, снимают оттиск с обеих челюстей. Рабочий оттиск должен точно отображать зубы, их шейки, режущие края и жевательные поверхности, альвеолярный отросток – он выполняется, как правило, силиконовым слепочным материалом.

Вспомогательный оттиск должен иметь точный отпечаток зубного ряда. Он выполняется альгинатным слепочным материалом.

По оттискам в лаборатории изготавливаются модели. Модели в положении центральной окклюзии фиксируются в окклюдатор. В лаборатории на опорные зубы изготавливаются штампованные коронки. Металлическая штампованная коронка должна:

1. Восстанавливать анатомическую форму, свойственную данному зубу.

2. Она должна плотно охватывать шейку зуба.

3. Восстанавливать контактные точки с рядом стоящими зубами.

4. Минимально погружаться в десневую борозду (0,2 – 0,3 мм).

5. Коронка не должна иметь преждевременный контакт с зубами-антагонистами, препятствующий смыканию остальных зубов. Недостатком также является и отсутствие контакта жевательной поверхности коронки и соответствующих поверхностей зубов-антагонистов. Металлические штампованные коронки должны иметь равномерный, множественный контакт, такой же, как и все остальные зубы в зубном ряду.

6. Коронка не должна иметь складок, заусениц, острых краев.

Если коронки соответствуют всем требованиям, получают рабочий оттиск с коронками для изготовления промежуточной части протеза. После изготовления моделей необходимо установить их в положение центральной окклюзии и зафиксировать в окклюдатор.

В том случае, если сохранены антагонисты, фиксирована высота прикуса и модели можно составить в положение центральной окклюзии по признакам смыкания, модели составляются и фиксируются в окклюдатор без применения восковых шаблонов с прикусными валиками.

В тех случаях, когда нет зубов-антагонистов или зубы-антагонисты сохранились (фиксированная высота прикуса), но расположены они так, что составить модели в положение центральной окклюзии невозможно, предварительно фиксируют положение центральной окклюзии в полости рта, а затем составляют модели (при помощи восковых базисов с прикусными валиками) и фиксируют их в окклюдатор.

После закрепления моделей в окклюдаторе приступают к моделированию промежуточного мостовидного протеза. В области жевательных зубов, незаметных при улыбке, целесообразно применять цельнометаллическую конструкцию промежуточной части протеза, а в области передних зубов, а иногда и премоляров моделируют комбинированную конструкцию (фасетку), состоящую их металлической основы и пластмассовой облицовки.

Моделирование производят в окклюдаторе (артикуляторе) на модели с коронками. Промежуток между коронками заполняют размягченным восковым валиком, который должен быть несколько шире и выше соседних зубов. Пока валик мягкий смыкают модели, чтобы получить на воске отпечаток зубов-антагонистов.

Затем на валике, убрав излишки воска, делают нарезки соответственно количеству отсутствующих зубов и приступают к созданию анатомической формы искусственных зубов. При этом бугры моляров и премоляров промежуточной части моделируют сглаженными, а жевательную поверхность – уже, чем у естественных зубов. Затем на восковой композиции промежуточной части мостовидного протеза создают промывное пространство (висячее или касательное) в зависимости от расположения мостовидного протеза облицовочного пластмассой производят вначале также, как и цельнометаллический. Потом шпателем с вестибулярной поверхности вырезают воск, создавая в нем ложе для пластмассы (не нарушая жевательную поверхность или режущий край). По центру каждого зуба устанавливаются петли из кламмерной проволоки для увеличения ретенции пластмассы (петлю водят в воск, предварительно разогрев ее над спиртовкой).

Смоделированную петлю мостовидного протеза снимают с модели и передают в литейную лабораторию. Готовая отливка (промежуточная часть мостовидного протеза) обрабатывается при помощи карборундовых камней и припаивается к коронке.

Паяние – процесс соединения металлических частей протезов посредством расплавления родственного сплава с более низкой температурой плавления (припоем).

Процесс паяния следует рассматривать как диффузию (растворение) обоих сплавов, участвующих в нем. Взаимная диффузия основного сплава и припоя происходит вследствие способности металлов, имеющих высокую температуру плавления, растворяться в металле с более низкой температурой плавления. Взаимная диффузия металла практически возможна при условии соприкосновения металла и припоя, и способности припоя смачивать поверхность металла: при наличии на поверхности жира, окалины создается слой, препятствующий смачиванию металла припоем. Поверхности, подлежащие спайке, должны быть тщательно очищены от окислов и загрязнений, для чего, как правило, применяют механический способ очистки (отливание, зачистку карборундовым камнем).

Коронки и тело протеза склеивают липким воском, снимают с модели и гипсуют. При этом коронки должны быть заполнены гипсом, тело протеза хорошо фиксировалось относительно коронок, а спаиваемые участки должны быть открыты для доступа пламени.

При паянии применяют различные флюсы (буры), препятствующих образованию оксидной пленки при нагревании. Трудность паяния стали заключается в усиленном образовании окислов и слабой текучести припоя для нержавеющей стали. Поэтому после сушки и прогрева гипса места спайки смазываются бурой и приступают к прогреву протеза паяльным аппаратом.

Вначале нагревают более толстые детали, затем остальные участки. Бура при этом вспенивается и становится стекловидной и тогда на место пайки помещают припой. Закончив пайку всех участков протеза, вместе с гипсовой массой опускают в воду, проведя тем самым запайку всего металлического протеза и очистку его от гипса.

При любом нагревании металла открытым пламенем (при пламени бензиново-воздушная горелка) под действием кислорода воздуха он покрывается окисной пленкой – окалиной. Окалину с поверхности металла удаляют химическим путем. Процесс снятия окалины называется отбеливанием, а сами вещества для снятия окалины – отбелами (для стали 20% соляной, 10% азотной, 70% воды). Для отбеливания протез погружают в раствор и кипятят 1 минуту. После чего промывают в воде.

Перед припасовкой в полости рта его вне полости рта оценивает врач. Уделяется внимание качеству пайки тела протеза и коронок, моделировке промежуточной части мостовидного протеза.

В полости рта оценивают:

1) точность прилегания краев искусственных коронок к шейкам опорных зубов;

2) контакты искусственных коронок с соседними зубами;

3) контакт коронок и зубов с зубами-антагонистами.

Если есть точки преждевременного контакта их необходимо выявить при помощи копировальной бумаги и устранить сначала в центральной окклюзии, затем в боковых и передней окклюзиях, сошлифовывая металл промежуточной части протеза в участках, отмеченных копировальной бумагой.

Далее следует обратить внимание на расположение промежуточной части мостовидного протеза по отношению к слизистой оболочке.

Несмотря на тщательную подготовку опорных зубов и припасовку коронок в полости рта в некоторых случаях протез не удается наложить вследствие мелких неточностей, нарушающих параллельность опорных зубов и приходиться прибегать к дополнительному препарированию их поверхностей. Иногда причиной того, что протез не накладывается, может служить неправильная спайка частей протеза (смещения коронок). В таких случаях протез нужно распаять, повторно снять оттиск вместе с коронками в полости рта и вновь спаять их с телом протеза, но уже по новому оттиску и модели.

После припасовки протез шлифуют и полируют. Если промежуточная часть мостовидного протеза изготавливается в виде фасетки, то после полировки протез устанавливается на модель и воском моделируют вестибулярную часть тела мостовидного протеза. После чего протез гипсуют в кювету, выпаривают воск, формируют пластмассу, подвергают ее полимеризации. Затем извлекают протез из кюветы, обрабатывают и шлифуют. Готовый мостовидный протез с фасетками еще раз припасовывают в клинике, проверяя анатомическую форму облицовку, соответствие цвета и соотношения со слизистой (во избежание пролежней). После чего фасетка полируется.

Протезирование завершается укреплением протеза на цемент. Для адаптации пациента к протезу можно на 1-2 дня зафиксировать временно (водный дентин, ренин).

Ортопедическое лечение частичного отсутствия зубов цельнолитыми мостовидными протезами

Паянные мостовидные протезы обладают рядом недостатков. К ним относятся: деформации во время пайки, токсическое действие неизолированного припоя, поломки протеза по линии пайки, почернение припоя и др.

С развитием технологии точного литья, появлением сплавов с малой усадкой и современных паковочных материалов, широкое распространение получили цельнолитые мостовидные протезы.

Применение цельнометаллических мостовидных протезов целесообразно при лечении больных с повышенной стираемостью зубов и дефектами в боковых отделах зубного ряда.

Протезы могут быть изготовлены из золотых, хромокобальтовых сплавов, а также сплавов на основе серебра и палладия.

Методика протезирования цельнолитыми мостовидными протезами имеет свои особенности. Кроме обычного клинического обследования целесообразно также провести рентгенологическое исследование опорных зубов для выяснения размеров и формы полости зуба, состояния пародонта. Важным моментом в планировании конструкции цельнолитого мостовидного протеза является изучение диагностических моделей челюстей. Это позволяет определить возможность рационального препарирования опорных зубов для изготовления цельнолитого (металлокерамического, металлопластмассового) протеза.

Для изготовления диагностических моделей получают оттиски с верхней и нижней челюсти альгинатными слепочными материалами. Модели изготавливают из гипса (СаО₄ · Н₂О)?

При помощи диагностических моделей изучается положение опорных зубов, их взаиморасположение с зубами-антагонистами. Проводится имитация препарирования опорных зубов и определение наиболее рационального объема сошлифовываемых твердых тканей опорных зубов, с учетом зон безопасности (по Аболмасову) и данных рентгенологического исследования.

При изготовлении мостовидных протезов большое значение имеет качество препарирования опорных зубов и особенно их параллельность. При подготовке большого числа опорных зубов часто возникают ошибки, связанные с недостаточным препарированием или непараллельностью отдельных зубов. Причинами таких ошибок, как правило, являются: ориентация на продольные оси зубов и препарирование твердых тканей на глаз, а также отсутствие предварительного расчета и анализа для выбора точных ориентиров при препарировании.

В качестве ориентира для препарирования зубов, при изготовлении мостовидных протезов наиболее целесообразно использовать путь его введения. При этом оптимальная параллельность опорных зубов (независимо от их количества) достигается за счет минимального снятия твердых тканей у большинства зубов и отсутствия их термического раздражения.

Определение пути введения протеза, являющегося ориентиром для препарирования, проводится одним из известных методов (метод выбора, произвольный метод, метод Новака, метод Березовского, метод Шварца и т.д.). Препарирование твердых тканей опорных зубов проводится с учетом направления пути введения протеза. Поэтому модель и каждый опорный зуб должны быть тщательно различены, чтобы служить ориентиром на этапах изготовления цельнолитого (металлокерамического, металлоакрилового) протеза.

Проведение параллелометрии при одновременно изготовлении одному и тому же пациенту нескольких мостовидных протезов имеет некоторые особенности, связанные с топографией дефекта и расположением опорных зубов. Так, например, в случае изготовления нескольких мостовидных протезов, не связанных друг с другом, параллелометрия и определение пути введения проводится отдельно, для каждой группы зубов, выбранных в качестве опорных для мостовидного протеза. По существу, в этом случае каждый участок зубного ряда представляет собой самостоятельную группу зубов с разным направлением их продольных осей.

Изготовление диагностических моделей, имитация препарирования зубов на модели и изучение моделей в параллелометре позволяют врачу в клинике выбрать наиболее оптимальные и точные ориентиры при препарировании опорных зубов для изготовления цельнолитых (металлокерамических, металлопластмассовых) протезов.

Основные этапы изготовления цельнолитого мостовидного протеза

Изготовление цельнолитого мостовидного протеза состоит из ряда последовательных клинических и лабораторных этапов:

1) Препарирование опорных зубов.

2) Получение оттисков (рабочего и вспомогательного).

3. Определение и фиксация центральной окклюзии.

4) Лабораторное изготовление цельнолитого мостовидного протеза.

а. моделировка протеза из воска

б. изготовление мостовидного протеза в литейной лаборатории

в. припасовка цельнолитого мостовидного протеза в полости рта

5) Припасовка цельнолитого мостовидного протеза в полости рта.

6) Шлифовка и полировка цельнолитого мостовидного протеза (в лаборатории).

7) Фиксация мостовидного протеза на цемент.

Контрольные вопросы по теме занятия

1. Мостовидные протезы с опорными штампованными коронками.

2. Особенности препарирования опорных зубов для изготовления штампованно-паянного мостовидного протеза.

3. Клинико-лабораторные этапы изготовления мостовидного протеза с литой промежуточной частью.

4. Клинико-лабораторные этапы изготовления протеза с фасетками.

5. Требования к мостовидному штампованно-паянному протезу, припасованному в полости рта.

6. Цельнолитой мостовидный протез. Особенности обследования. Параллелометрия.

7. Основные этапы изготовления цельнолитого мостовидного протеза.

Литература

1. Гаврилов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология. – 2-е изд., доп. и перераб. – М.: Медицина, 1978.

2. Бушак М.Г., Каламкаров Х.А. Осложнения при зубном протезировании и их профилактика. – 2-е изд., доп. – Кишинев: Штиница, 1983. – 304 с.

3. Ортопедическая стоматология / Под ред. В.Н. Копейкина. – М.: Медицина, 1988. – 512 с.

4. Курляндский В.Ю. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. – 3-е изд., исправл. и доп. – М.: Медицина, 1973.

5. Курляндский В.Ю. Справочник по ортопедической стоматологии. – 2-е изд., исправл. и доп. – М.: Медицина, 1977.

6. Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.И., Жулев Е.И. Ортопедическая стоматология. – СПб.: Комета, 1994.

7. Ирошникова Е.С., Шевченко В.И. Параллелометрия в ортопедической стоматологии. – М.: Медицина, 1989.