Орган выдавий паспорт 8089, действительный до 03.10.2024 года

Урожденная Рыбачук Ольа Степановна, фамилия изменена в связи в ступлением в

(в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае изменения

брак 29.08.2014 года, имя, отчество не меняла.

(изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена,

___________________________________________________________________________

отчества, причину и дату изменения (изменений)) <3>

2. Число, месяц, год и место рождения 02 ноября 1989года, Украина,Киевская область, Васильковский район,поселок Калиновка,Украинская ССР

3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в

настоящее время (имели прежде) гражданка Украины,гражданство иных государств не имею.До 1991 года гражданство СССР.Гражданство утеряно в связи с распадом СССР.

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

4. Пол женский

(мужской, женский)

5. Документ, удостоверяющий личность Паспорт ES333753, выдан 03.10.2014 года,

(номер и серия документа,

Орган выдавий паспорт 8089, действительный до 03.10.2024 года

кем и когда выдан)

6. Национальность Украинка.

(указывается по желанию)

7. Вероисповедание _ Крестьянка _____________________________________________.

(указывается по желанию)

8. Семейное положение замужем, свидетельство о заключении брака V-МЮ №561171 выдано 29 августа 2014 года, Дмитровским отделом ЗАГС Управления ЗАГС Москвы _____________________________________________________

(женат (замужем), холост (незамужняя),

___________________________________________________________________________

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)

9. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):

 

Отношение к заявителю	Фамилия, имя, отчество	Год и место рождения	Гражданство (подданство)	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы
Мать	Рыбачук Елена Ивановна	05.06.1964 года Украинская ССР, Винницкая область, Погребещанский район, село Плысков,	Украинка	Украина, Киевская область, Васильковский район, п.г.т. Калиновка, улица Ленина 75 кв.12	Общество с гораниченной ответственностью «Бим Бока»
Отец	Рыбачук Степан Андреевич	25.09.1966 года Украинская ССР, Винницкая область, Оратовский район, село Чолновица		Умер 21.06.2012 года
Муж	Москаев Константин Николаевич	27.02.1977 года, Пос. Романово, Зеленоградского р-на, Калининградской обл. РСФСР	Российская Федерация	Российская Федерация, город Мытищи, улица Борисовка 18, квартира 408.	Общество с ораниченной ответственностью
Дочь	Москаева Мария Константиновна	16.03.2015 года Город Москва, российская Федерация	Российская Федерация	Российская Федерация, город Мытищи, улица Борисовка 18, квартира 408

 

10. Сведения о трудовой деятельности за последние три года,

предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях,

осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным

программам, образовательным программам среднего профессионального

образования и образовательным программам высшего образования) <4>:

 

Дата (месяц и год)	Должность с указанием организации	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения
12.2014	12.2015	Не работала, не училась	Постоянно: Украина, Киевская область,Васильковский район,п.г.т. Калиновка, улица Ленина 65, квартира 12 По разрешению на временное проживание: Российская Федерация, Город Москва, улица Алтуфьевское шоссе, дом 18, квартира 81
12.2015	12.2016	Не работала, не училась	Постоянно: Украина, Киевская область,Васильковский район,п.г.т. Калиновка, улица Ленина 65, квартира 12 По разрешению на временное проживание: Российская Федерация, Город Москва, улица Алтуфьевское шоссе, дом 18, квартира 81
12.2016	12.2017	Не работала, не училась	Постоянно: Украина, Киевская область,Васильковский район,п.г.т. Калиновка, улица Ленина 65, квартира 12 По разрешению на временное проживание: Российская Федерация, Город Москва, улица Алтуфьевское шоссе, дом 18, квартира 81

 

11. Вид и величина среднемесячного дохода со дня получения разрешения на

временное проживание:

 

Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы	Не имею
2. Доход от иной деятельности	Не имею
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях	Не имею
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях	Не имею
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать, какие)	Не имею
6. Иные: Вклад в Московский Банк ПАО Сбербанк	240000 рублей 00 копеек

 

12. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) 971506493708 выдан 30.08.2016 года Инспекцией Федерального налоговой службы №15 по городу Москве

___________________________________________________________________________

(номер свидетельства (уведомления), дата и место выдачи, наименование

органа, его выдавшего)

13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или

особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации не имею

(если да,

___________________________________________________________________________

то указать, когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)

14. Адрес места жительства (пребывания), телефон Российская Федерация, город Москва, улица Алтуфьевское шоссе 18, кв.77, мобильный телефон 89099685252

 

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

 

Нотариально заверенный перевод документа, удостоверяющего личность,медицинское заключение об отсутствии инфекционных заболеваний,заключение врача психиатра-нарколога, сертификат об отсутствии Вич-инфекции, справка о наличие вклада в ПАО Сбербанк,копия паспорта мужа, фотографии, квитанция об уплате государственной пошлины, Нотариально заверенная копия свидетельства о браке, сертификат о владении русским языком, знании истории России и основ законодательства Российской Федерации, отрывная часть бланка уведомления о подтверждении проживания иностранного гражданина в Российской Федерациикопия паспорта мужа _

 

Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть

отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от

25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской

Федерации".

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных

сведений подтверждаю.

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и

объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.

 

__ ______________________ 20__ г. ________________________________

(дата подачи заявления (подпись заявителя проставляется

проставляется заявителем в в присутствии должностного лица)

присутствии должностного лица)

 

Заявление принято к рассмотрению "__" ____________ 20__ г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов

проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

 

______________________________________ ___________ ______________________

(должность уполномоченного сотрудника, (подпись) (фамилия, инициалы)

принявшего документы)

 

--------------------------------

<1> Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

<2> Проставляется печать территориального органа ФМС России.

<3> В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с заявлением.

<4> При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.