2018-01-21
3039Виды операций.
Если произошел отрывной перелом костного фрагмента и имеется его смещение, проводится срочное оперативное вмешательство. Костный фрагмент фиксируют к кости (рис. 41).
Виды повреждений передней крестообразной связки: III - костный отрыв ПКС от большеберцовой кости)
Рис. 41.Отрывной перелом места прикрепления ПКС: а – ЗD томография; б – фиксация проволокой.
I - разрыв на протяжении по типу "концы швабры"
II – интрасиновиальный разрыв,
IV - разрыв на протяжении с булавовидным утолщением и укорочением волокон дистальной культи ПКС,
V - проксимальный разрыв или отрыв от бедренной кости, культя фиксирована к задней крестообразной связке,
VI - повреждение ПКС, при котором волокна связки полностью рассосались (по Gachter A., 1992
Артроскопическая резекция культи передней крестообразной связки.
Резекции подвергается лишь часть поврежденной связки при ее неполном разрыве, имеющей вид длинной культи. При перемещении такой длинной культи в полость сустава у пациентов может возникнуть “блокада” сустава с выраженным болевым синдромом.
Подобная операция проводится в случаях, когда клинически проявления нестабильности отсутствуют или минимальны у пациентов с небольшой физической активностью.
Открытое подшивание свежего отрыва ПКС к месту прикрепления к большеберцовой кости (рис. 42, а), или бедренной кости (рис. 42, б).
а б
Рис. 42. Подшивание свежего отрыва ПКС.
Аллопластика ПКС.
Использование аллосухожильной ткани, показало ряд ее ценных преимуществ.
Рис. 43. Аллосухожильный трансплантат.
Аутопластика ПКС (рис. 44).
а б
Рис. 44. Аутопластика ПКС: а – забор трансплантата сухожилия четырехглавой мышцы с костным блоком надколенника; б – фиксация трансплантата.
Это - природное происхождение и низкие антигенные свойства, обеспечивающие хорошую приживляемость и дальнейшую перестройку; отсутствие дополнительной травматизации, сопутствующей забору трансплантата и неизбежное ослабление одной из местных связочно-сухожильных структур, выбранной в качестве донорской; вариабельность размеров и структуры; достаточная механическая прочность; удобство и простота хранения (рис. 43)
.
Пластика ПКС синтетическим трансплантатом (эндопротезом) (рис. 45).
Рис. 45. Пластика ПКС эндопротезом.
Эндоскопический способ пластики крестообразных связок является наименее травматичным. Движения в суставе начинают уже через несколько дней после операции, но большие нагрузки на сустав не рекомендуются в течение 1,5 лет.
РАЗРЫВЫ БОКОВЫХ СВЯЗОК:
Наружная боковая связка коленного сустава подвергается повреждению реже, чем внутренняя, но при этом чаще разрывается вся связка полностью (рис. 46, а) или полностью происходит отрыв связки от места ее прикрепления (рис.46, б).
Внутренняя боковая или коллатеральная большеберцовая связка подвергается травматическим повреждениям чаще (рис. 47). Однако обычно она разрывается частично. Эта связка начинается от внутреннего мыщелка бедра. Она имеет вид широкой ленты, прикрывает и укрепляет внутреннюю поверхность коленного сустава, а внизу прикрепляется к большеберцовой кости. Кроме этого, часть волокон внутренней боковой связки вплетается в капсулу сустава и в ткань внутреннего мениска коленного сустава. Такое прикрепление связки приводит к возможному повреждению внутреннего мениска коленного сустава при травмах связки.
Типичный механизм разрыва — удар по наружной стороне ноги при разогнутом коленном суставе.
Также повреждение может произойти в результате непрямой травмы, когда человек оступается или поскальзывается, или при падении с кручением на ноге, когда голень и стопа фиксированы, а корпус тела отклоняется наружу.
При таких травмах может произойти не только повреждение внутренней боковой связки, но и других структур коленного сустава, например, может произойти разрыв мениска, разрыв передней крестообразной связки, перелом мыщелков большеберцовой кости и др.
Для исключения внутрисуставных переломов производится рентгенография в двух проекциях. Степень разрыва МКС, а также наличие сопутствующих разрывов менисков и других связок определяется при помощи МРТ.
Разрывы ЛКС случаются намного реже, чем разрывы медиальной коллатеральной связки. Наиболее вероятный механизм травмы – прямой удар по внутренней поверхности колена – при этом голень отклоняется кнутри, а ЛКС растягивается и разрывается.
Также возможен непрямой механизм травмы при подворачивании конечности во время смены направления движения. Во многих случаях разрывы наружной боковой связки сочетаются с другими повреждениями (разрывы менисков, разрывы передней и задней крестообразной связок, разрывы задней капсулы коленного сустава) та несчастная триада.
Симптомы. При разрыве внутренней боковой связки пальпация медиальной поверхности области коленного сустава болезненна. Объем сустава увеличен в результате скопления в нем крови и реактивного выпота.
Положительный симптом бокового качания голени. При давлении одной рукой на наружную поверхность коленного сустава и одновременном отведении другой рукой голени увеличивается вальгусная деформация коленного сустава. Это хорошо видно и на рентгеновском снимке. Внутренняя боковая связка интимно спаяна с мениском. Неполные разрывы (надрывы) этой связки к мениску. Это является одной из причин так называемого хронического травматического менисцита.
При разрыве наружной боковой связки. При приведении голени в коленном суставе расходятся наружные мыщелки бедра и большеберцовой кости – варусная деформация. На рентгенограмме – клиновидная щель коленного сустава.
После травмы возникает боль по наружной поверхности коленного сустава, обширная подкожная гематома в проекции связки. Пациент может испытывать ощущение неустойчивости. Выраженного внутрисуставного выпота обычно не бывает в силу внесуставного расположения связки. При клиническом обследовании выявляется болезненность при пальпации.При частичном разрыве возникает болезненность в проекции связки, при полном разрыве – избыточное отклонение голени.
Обязательно выполняется рентгенография, в сомнительных случаях – под нагрузкой. Окончательно установить характер разрыва и наличие сопутствующих повреждений менисков и других связок коленного сустава позволяет МРТ.
Лечение повреждений боковых связок коленного сустава.
| Рис. 48 |
Полные разрывы внутренней боковой связки, после обезболивания, лечат также консервативно, путем наложения гипсовой повязки. Полный же разрыв наружной боковой связки требует хирургического лечения, которое должно быть проведено в первые дни после травматического повреждения. Обычно эти связки расходятся на значительное расстояние. Их подтягивают и сшивают лавсановой лентой. Если произошел отрывной перелом верхушки головки малоберцовой кости, отломок фиксируют к малоберцовой кости при помощи винта. Иногда связка не только разрывается, но и расслаивается на отдельные волокна. Тогда производят реконструкцию связки с использованием трансплантатов.
Результаты лечения не всегда бывают удовлетворительными, потому, что связки срастаются рубцом и при этом происходит их увеличение их длины. Удлинение связок отражается на функции коленного сустава, который становится нестабильным. Если эта нестабильность компенсируется другими структурами коленного сустава (крестообразная связка, другие отделы капсулы коленного сустава), функция коленного сустава может быть удовлетворительной.
В иных случаях приходится прибегать к оперативному лечению – реконструкции коллатеральных связок. Используются два вида хирургических методик: пластика при помощи сухожилий и трансплантатов для укрепления связки или перемещение мест прикрепления связок.
а б в г
Рис. 49. Операции при повреждениях боковых связок: а, б, в – фиксация мест отрыва; г – пластика.
На передней поверхности коленного сустава, между мыщелками бедренной кости располагается надколенник («коленная чашечка»). Это кость трёхгранной формы, находящееся в толще сухожилия, разгибающего голень. Изнутри надколенник покрыт толстым слоем хряща, который нужен для того, чтобы скользить по хрящу мыщелков бедренной кости. Надколенник повышает эффективность тяги мышц, работая как блок. Кроме того, надколенник действует как щит, закрывающий сустав от травм.
Анатомия коленного сустава. Надколенник с окружающими его связками и сухожилиями
Одним из наиболее частых повреждений связочного аппарата коленного сустава является вывих надколенника. Чаще встречаются наружные вывихи надколенника. При этом происходит его смещение кнаружи и плотное прилегание к наружному мыщелку бедра. Чаще всего пациентами с данной травмой становятся спортсмены и люди, ведущие активный образ жизни. Зачастую у них наблюдается типичная нестабильность или, другими словами, привычный вывих надколенника. К другим предрасполагающим факторам могут относится врожденные аномалии развития коленного сустава.
Наиболее частой причиной наружного вывиха надколенника является прямой механизм: внутренняя ротация бедра при умеренном сгибании коленного сустава и фиксированной стопе. Реже вывих может произойти в результате прямого удара. При этом происходит разрыв связок, удерживающих надколенник, суставной капсулы и повреждение хряща коленного сустава. В том случае, если вывих произошел впервые, его называют острым или первичным. Если же надколенник вывихивается постоянно, речь идет о привычном вывихе.
Вывих надколенника
В подавляющем большинстве случаев пострадавшие поступают в медицинские учреждения с уже самопроизвольно вправившимся вывихом. Многие пациенты момент самопроизвольного вправления вывиха описывали как: «что-то сдвинулось кнаружи, а затем вернулось на место». У большинства больных имеется гемартроз различной степени выраженности, свидетельствующий об имеющихся осложнениях вывиха надколенника (разрыв медиальных стабилизаторов, остеохондральные переломы).
Пациенты имеют следующие характерные симптомы:
— резкую боль в области колена;
— явно выраженную неправильную форму колена, его увеличение, возникающее в результате смещения надколенника;
— при пальпации определяется явное смещение надколенника, которое порой заметно даже при визуальном осмотре;
— полное или частичное отсутствие возможности совершать какие-либо активные движения пострадавшей ногой, а любые попытки произвести движения вызывают резкие болезненные ощущения;
— отечность колена и нестабильность, которые могут возникать вследствие самопроизвольного вправления при неполных вывихах.
Внешний вид травмированного левого коленного сустава
В медицинском учреждении пациентов с вывихами осматривает врач. После предварительного осмотра и пальпации зачастую назначается рентгенологическое исследование, а также такие методы диагностики как магнитно-резонансная томография или компьютерная томография.
Рентгенография (слева) и МРТ коленного сустава (справа). Определяется вывих надколенника, повреждение хряща и разрыв внутренней поддерживающей связки надколенника.
В последние годы определилось требование выполнять артроскопию в каждом случае первичного наружного вывиха, даже если при МРТ не выявляются повреждения стабилизаторов надколенника, и не видны остеохондральные переломы. артроскопия является самым точным методом диагностики внутрисуставных повреждений КС. Артроскопическое исследование позволяет безошибочно диагностировать наличие и локализацию остеохондральных переломов, количество и размеры остеохондральных фрагментов, определить наличие и характер разрывов медиальных мягкотканных стабилизаторов надколенника, верифицировать степень его подвывиха и др.
Артроскопическая картина повреждения хряща (слева) и внутренней поддерживающей связки надколенника
Несвоевременное лечение данной травмы в большинстве случаев могут повлечь развитие различных заболеваний, таких, например, как артрит коленного сустава.
Кроме того, неправильно вправленные первичные вывихи могут стать причиной возникновения привычных вывихов, которые являются результатом постоянных болезненных ощущений в коленном суставе. Еще одним неприятным следствием привычного вывиха становится постепенное разрушение хрящей и связочного аппарата коленного сустава, мышечная слабость и ограниченность двигательной функции.
Профессиональное лечение травмы колена обычно дает отличные результаты. При этом пациентам возвращается полная подвижность травмированного коленного сустава и трудоспособность.
Если вывих произошел впервые, то чаще всего рекомендуется первоначальное консервативное лечение, которое заключается в вправлении вывиха (если это не наступило самопроизвольно), затем фиксация коленного сустава ортезом (до 4-6 недель), купирование болевого синдрома, ограничение осевых нагрузок. При рецидиве вывиха, выявлении свободного тела внутри сустава, полном разрыве внутренних связок, удерживающих надколенник, показано оперативное лечение. Существует много методов стабилизации надколенника (артроскопический шов медиальной связки надколенника по Ямомото, транспозиция дистального прикрепления связки надколенника, открытая пластика медиальной связки надколенника или артроскопическая пластика MPFL (внутренней поддерживающей связки надколенника).
Шов медиальной поддерживающей связки надколенника
Пластика внутренней поддерживающей связки надколенника
Выбор метода операции подбирается врачом индивидуально после осмотра с учетом всех особенностей пациента, включая оценку дисплазии феморо-пателлярного сочленения. При остром вывихе надколенника предпочтительнее выполнение артроскопии коленного сустава с последующим швом поврежденных внутренних связок надколенника. В случае привычного вывиха данное вмешательство безперспективно. Показа пластика MPFL (внутренней поддерживающей связки надколенника)
После операции для разработки коленного сустава пациенту рекомендуется пройти курс реабилитационного лечения.
