Клинические признаки острой дыхательной недостаточности

ТЕКСТ ЛЕКЦИИ

Учебная дисциплина «Анестезиология и интенсивная терапия»

МОДУЛЬ №_ 1 _ «Анестезиология и интенсивная терапия»

Содержательный модуль № _ 3 _ «Интенсивная терапия неотложных состояний»

Лекция № _2_ «Интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности».

Курс 5 Факультет медицинский

Лекция обсуждена на методическом

совещании кафедры «16» 06 2014г.

Протокол № _13_

Зав. кафедры _______ профессор Тарабрин О.А.

Одесса – 2014г.

МОДУЛЬ №_ 1 _ «Анестезиология и интенсивная терапия».

(название модуля)

Содержательный модуль № _ 3 _ «Интенсивная терапия неотложных состояний».

(название содержательного модуля)

Лекция № _2_ «Интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности».

Актуальность темы. Обоснование темы.

Актуальность заключается в необходимости знакомства студентов с современными понятиями, патогенеза, критериями диагностики и интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности, поскольку врач неизбежно встречается в своей практике с подобной клинической ситуацией, и необходимостью использования оксигенотерапии.

2. Цели лекции:
2.1. Учебные цели:
- ознакомить студентов с современными взглядами на этиологию, патогенез и классификацию острой дыхательной недостаточности;
- студент должен усвоить критерии диагностики острой дыхательной недостаточности;
- студент должен усвоить классификацию степеней тяжести острой дыхательной недостаточности;
- ознакомить студентов с современными принципами интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности;
- ознакомить студентов с показаниями к проведению оксигенотерапии;
- ознакомить студентов с показаниями к проведению респираторной поддержки;
- ознакомить студентов с приказом МЗ Украины относительно предоставления медицинской помощи больным с послеоперационной дыхательной недостаточностью.

2.2. Воспитательные цели: воспитывать у студента постоянную готовность повышать уровень знаний по оказанию неотложной медицинской помощи и современных принципов интенсивной терапии различных видов шока.

План и организационная структура лекции.

№ п/п	Основные этапы лекции и их содержание	Цели в уровнях абстракции	Тип лекции, оснащение лекции	Распределение времени

I	Подготовительный этап. Определение учебной цели. Обеспечение положительной мотивации.			5%
II	Основной этап Изложение лекционного материала. План: 1. Физиология дыхательной системы. 2. Понятие острая дыхательная недостаточность. 3. Классификация острой дыхательной недостаточности. 4. Диагностика острой дыхательной недостаточности. 5. Принципы интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности.	I II II II III II	В соответствии с изданием: «Методические рекомендации по планированию, подготовке и анализу лекции».	85-90%
III	Заключительный этап Резюме лекции, общие выводы. Ответы лектора на возможные вопросы. Задания для самоподготовки		Список литературы, вопросы, задания.	5%

4. Содержание лекционного материала:

- структурно-логическая схема содержания темы;
- текст лекции:

Дыхание - это физиологическая функция организма, которая обеспечивает его потребность в газообмене. Процесс дыхания обеспечивается тремя последовательными звеньями:

1) внешним дыханием, осуществляющим обмен газов между внешней средой и альвеолами легких.; 2) транспортом газов (О₂ и СО₂) кровью от альвеол к клеточным мембранам и обратно, в котором принимает участие сердечно-сосудистая система и кровь; 3) тканевым дыханием, в процессе которого происходит утилизация кислорода и удаление углекислоты. Деятельность этих звеньев тесно связана между собой и имеет нервный (посредством коры головного мозга, гипоталамуса, периферических рецепторов, расположенных в верхних дыхательных путях, плевре, дыхательных мышцах, поверхности альвеол) и гуморальный (центральными и периферическими хеморецепторами) механизмы регуляции. Регуляция внешнего дыхания (чередование вдоха и выдоха, объема вентиляции, частоты дыхания) осуществляется дыхательным центром, размещенным в сетчатом образовании продолговатого мозга и моста мозга.

Функции внешнего дыхания:
1. Поддержание нормального газового состава крови.
2. Задержка механических и инфекционных тел, токсических веществ.
3. Очищение крови от механических примесей с последующим их метаболизмом.
4. Участие в гемостазе и фибринолизе.
5. Участие в метаболизме белков и жиров.
6. Участие в поддержании водно-солевого и теплового гомеостаза.
7. Контроль за концентрацией биологических веществ (выборочная продукция, сохранение и деструкция гистамина, серотонина, кининов, простагландинов, катехоламинов, тромбоксанов, лейкотриенов и нейропептидов).
8. Обеспечение иммунологического ответа.

Эффективность внешнего дыхания определяется вентиляцией легких, диффузией газов через альвеоло-капиллярные мембраны, перфузией легких кровью и регуляторными механизмами. Для адекватного функционирования внешнего дыхания важным является достаточное очищение, согревание и увлажнение воздуха в верхних дыхательных путях.
Выделяют верхние (полость носа, рта, глотки и гортани) и нижние дыхательные пути (трахея и бронхи).

Таким образом, рассмотрев основные положения физиологии дыхания, можно определить основные факторы, влияющие на газовый состав крови:
I. Интрапульмональные: 1) фракция О₂ во вдыхаемом воздухе; 2) альвеолярная вентиляция; 3) диффузия; 4) шунт; 5) вентиляционно-перфузионная неравномерность.
II. Экстрапульмональные: 1) сердечный выброс; 2) потребление О₂; 3) концентрация гемоглобина; 4) кислотно-основное состояние; 5) температура тела; 6) кривая сатурации О₂ (Р₅₀).

Факторы, способствующие возникновению острой дыхательной недостаточности:

1) эмфизема легких, эмфизематозным бронхит; 2) деформация грудной клетки; 3) плевральные шварты; 4) операции на органах грудной и верхнем этаже брюшной полости; 5) ранний детский, пожилой и старческий возраст; 6) высокое стояние диафрагмы (парез, гипокалиемия); 7) недостаточность кровообращения; 8) курение; 9) инфузионная терапия; 10) анемия; 11) негативные экологические факторы.

Острая дыхательная недостаточность - это острое нарушение системы внешнего дыхания, при котором не обеспечивается нормальный газовый состав артериальной крови (РаО₂=80-100 мм рт.ст., РаСО₂=35-45 мм рт.ст., SpО₂=97-100%) или нормальный газовый состав крови поддерживается ценой чрезмерных энергетических затрат.

Этиология. Различают легочные и внелегочные причины развития ОДН.
Легочные причины ОДН:
I. Обструктивные нарушения:
- обтурация дыхательных путей инородными телами, мокротой и др.;
- механическая асфиксия;
- аллергический ларинго - и бронхоспазм;
- опухоли дыхательных путей;
- нарушение акта глотания, паралич языка с его западением;
- отек или воспалительные заболевания гортани и бронхов;
II. Нарушение респираторных структур:
- инфильтрация, деструкция и дистрофия легких;
- пневмосклероз.
III. Уменьшение функциональной легочной паренхимы:
- компрессия или ателектаз легкого;
- большое количество жидкости в плевральной полости;
- тромбоэмболия легочной артерии.

Внелегочные причины ОДН:
I. Нарушение центральной регуляции дыхания:
- острые сосудистые расстройства (тромбоэмболии церебральных сосудов, инсульты, отек головного мозга);
- травмы головного мозга;
- интоксикации лекарственными препаратами, которые угнетают дыхательный центр (наркотические препараты, барбитураты и другие);
- инфекционные и воспалительные процессы, опухоли ствола мозга;
- коматозные состояния, которые ведут к гипоксии мозга.
II. Повреждения костно-мышечного каркаса грудной клетки и плевры:
- периферический и центральный паралич дыхательной мускулатуры;
- спонтанный пневмоторакс;
- дегенеративно-дистрофические изменения дыхательных мышц;
- полиомиелит, столбняк;
- травмы спинного мозга;
- следствие действия фосфорорганических веществ, миорелаксантов.
III. ОДН при нарушениях транспорта кислорода при массивных кровопотерях, острой недостаточности кровообращения и отравлениях угарным газом, метгемоглобинообразователями.

Классификация ОДН по этиологии и патогенезу.

I. Классификация ОДН по этиологии:

- первичная острая дыхательная недостаточность (нарушение доставки О₂ к альвеолам) связана с повреждением органов и систем, входящих в анатомо-физиологический комплекс внешнего дыхания;
- вторичная острая дыхательная недостаточность (нарушение транспорта кислорода от альвеол к тканям) возникает в результате развития патологических процессов в системах, не относящихся непосредственно к органам дыхания, и всегда сопровождается недостаточностью кровообращения;
- смешанная острая дыхательная недостаточность (сочетание артериальной гипоксемии с гиперкапнией).

II. Патогенетическая классификация:
- вентиляционная острая дыхательная недостаточность;
- паренхиматозная острая дыхательная недостаточность.

Классификация ОДН по выраженности.

I. Компенсированная: в покое; при физической нагрузке.
II. Декомпенсированная: тотальная, парциальная.

Вентиляционная острая дыхательная недостаточность.

Диагностика ОДН. Диагностика причин и оценка степени выраженности острой дыхательной недостаточности базируется на анализе анамнеза, клинических признаков, данных дополнительных обследований. Среди дополнительных методов обследования большое значение имеют парциальное давление кислорода и углекислого газа в артериальной крови.
Критерии ОДН: частота дыхания более 35 за минуту или меньше 8; РаО₂ менее 70 мм рт.ст., РаСО₂ более 50 мм рт.ст., РаО₂/FiО₂ менее 300 мм рт.ст., SpО₂ менее 90% при дыхании атмосферным воздухом.

Клинические признаки острой дыхательной недостаточности

Признаки	Степень тяжести
легкая	средняя	тяжелая	крайне тяжелая (агональная)
Сознание	Ясное	Эйфория	Ступор	Кома
Цвет слизистых оболочек	Легкий цианоз губ	Цианоз, при анемии – бледность	Цианоз	Цианоз
Частота дыхания, мин^-1	До 25	25-35	35-40	40 и более, дыхание поверхностное, затем 8-10, патологические ритмы дыхания
Насыщение О₂ артериальной крови	92-90%	90-85%	80-75%	75% и ниже
РаСО₂мм рт.ст.	50-60	60-80	80-100	Более 100
Частота сердечных сокращений	90-100	120-140	140-180, может быть экстрасистолия	180, затем брадикардия, нарушения внутрисердечной проводимости
Уровень лактата в артериальной крови	Повышен	Нормализуется	Резко повышен	Резко повышен

Лечение ОДН. Выбор лечебных мероприятий определяется этиологическими механизмами развития ОДН, степенью ее тяжести, общим состоянием пациента. Обобщенный алгоритм лечения ОДН состоит из следующих звеньев: 1) восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей; 2) устранение гипоксемии; 3) обеспечение адекватной вентиляции; 4) поддерживающая кардиотропная терапия; 5) этиопатогенетическая терапия основного заболевания. Оксигенотерапия. Основная цель оксигенотерапии - коррекция альвеолярной и тканевой гипоксии с достижением целевых значений насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (сатурации) ≥ 93% и (или) РаО₂ ≥70-80 мм рт.ст.

Показаниями к оксигенотерапии, согласно рекомендациям Американской ассоциации респираторной поддержки являются:
- гипоксемия (РаО₂ ≤60 мм рт.ст. или сатурация ≤93%);
- острое состояние в случае предположения наличия гипоксемии;
- тяжелая травма;
- острый инфаркт миокарда;
- оперативное вмешательство;
- ранний послеоперационный период;
- дыхательная недостаточность;
- шок, сепсис, отравление угарным газом;
- применение опиатов и средств, которые угнетают дыхательный центр, тяжелая анемия и т.д.

Показания к интубации и переводу на ИВЛ: отсутствие самостоятельного дыхания и тяжелые нарушения ритмогенеза дыхания (терминальные виды дыхания), одышка > 40 дыханий/мин., стойкие нарушения функции центральной нервной системы и сердечно-сосудистой системы, вызванные ОДН, PaO /FiO< 80 мм рт. ст. (FiO - это концентрация кислорода во вдыхаемом газе, в десятых долях); SptO < 90% (показания пульсоксиметра); PaCO > 55 мм рт. ст.; ЖЕЛ < 15-20 мл/кг (норма 65-75), ОФВ < 10 мл/кг (норма 50-60 мл/кг), сила вдоха (максимальное разряжение на вдохе) < 25 см вод. ст. (норма 75-100)

Кислородные маски для проведения оксигенотерапии: 1) маски низкого потока, к которым относятся назальные канюли, маски с мешком-резервуаром; 2) маски высокого потока - маски Вентури.

Респираторная поддержка - комплекс механических мер, направленных на полное или частичное протезирование функции внешнего дыхания.
Основной целью искусственной вентиляции легких в условиях интенсивной терапии является обеспечение адекватного газообмена в соответствии с метаболическими потребностями организма в данный момент и полное освобождение больного от работы дыхания.

Показания к проведению респираторной поддержки.

- апноэ;
- клинически значимая гипоксемия;
- клинически значимая гиперкапния;
- клинически значимое повышение работы дыхания при пониженных резервах системы внешнего дыхания;
- шок;
- коматозное состояние.

Показания к госпитализации в отделение интенсивной терапии (определяет врач - анестезиолог, или заведующий отделением анестезиологии с участием акушер - гинеколога):

1. Пульсоксиметрия: сатурация < 94% при прогрессирующей гипоксемии, рефрактерной к проведению неинвазивной кислородной терапии в объеме 10-15 л/мин. в течение 3-5 минут.

2. Частота дыхательных движений < 10 или > 30 в минуту.
3. Частота сердечных сокращений < 60 или 130 за минуту.
4. Капиллярный пульс > 2 сек.
5. Количество баллов по шкале ком Глазго < 12 баллов.
6. Судороги.
7. Гипертермия с потерями жидкости (диарея, рвота, нарушение энтерального питания).
8. Недостаточность других органов и систем (почечная, печеночная, нарушения гемостаза, геморрагический синдром и т.п.).

Резюме. Общие выводы. Дыхательная недостаточность является важным патологическим синдромом в анестезиологии и интенсивной терапии. Она является основной патогенетической составляющей прогрессирования многих как легочных, так и «внелегочных» патологических процессов. Ее констатация всегда осуществляется после нозологического диагноза. Дыхательная недостаточность может представлять непосредственную угрозу жизни больного и всегда требует проведения соответствующей терапии.

5. Материалы по активизации студентов во время изложения лекции (вопросы, задачи, проблемные ситуации и др).
Вопросы для контроля:
1. Что такое ОДН?
2. Классификация острой дыхательной недостаточности.
3. Что такое индекс оксигенации?
4. Что включает диагностический алгоритм при ОДН?
5. Какие принципы интенсивной терапии ОДН?
6. Какие критерии для начала проведение оксигенотерапии?
7. Какие показания для проведения респираторной поддержки?
6. Общее материальное и методическое обеспечение лекции:
- учебные помещения - учебная комната №1;
- оборудование - мультимедийный проектор, классная доска;
- иллюстративные материалы - слайды.
7. Материалы для самоподготовки студентов:
а) по теме изложенной лекции:

1. Анестезіологія та інтенсивна терапія: підручник / Ф.С. Глумчер, Л.П. Чепкий, Л.В. Усенко, В.Ф. Москаленко та ін.; за ред. Ф.С. Глумчера. – К.: ВСВ «Медицина», 2010. – С. 175-216.

2. Анестезіологія та інтенсивна терапія: підручник для лікарів-інтернів та слухачів вищих медичних навчальних закладів III-IV рівнів акредитації та закладів післядипломної освіти. Т.1 / Під ред. Професора І.П. Шлапака. – К.: Ніка Прінт, 2013. – С. 143-155.

3. Сумин С.А., Руденко М.В., Бородинов И.М. Анестезиология и реаниматология: Учебное пособие в 2 томах. Т. II. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. – С.60-68.

Задания для самоподготовки:
1. Знать основные положения приказа МЗ Украины от 03.07.2006 года №430 «Клинический протокол предоставления медицинской помощи больным с послеоперационной дыхательной недостаточностью».
2. Принципы диагностики вентиляционной и паренхиматозной острой дыхательной недостаточности;
3. Гипоксия: понятие, классификация.
б) по теме следующей лекции (Общие принципы интенсивной терапии острых отравлений):

1. Анестезіологія та інтенсивна терапія: підручник / Ф.С. Глумчер, Л.П. Чепкий, Л.В. Усенко, В.Ф. Москаленко та ін.; за ред. Ф.С. Глумчера. – К.: ВСВ «Медицина», 2010. – С. 303-331.

2. Наказ МОЗ України №897 від 20.10.2010р. «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги при гострих отруєннях».

3. Наказ МОЗ України №435 від 03.07.2006р. Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю „Токсикологія".

Перечень основных вопросов:

1. Что изучает токсикология?
2. Что такое яд и отравление?
3. Что такое антидот?
4. Какие принципы диагностики острых отравлений?
5. Какие принципы лечения острых отравлений?
6. Какие вы знаете основные антидоты?
8. Литература, использованная преподавателем для подготовки лекции.

3. Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т. / под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т. II. – С. 406-472.

4. Марино Пол Л. Интенсивная терапия / пер. с англ. под общ. ред. А.П. Зильбера. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – С.275-394.

5. Наказ МОЗ України від 03.07.2006 року №430 «Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з післяопераційною дихальною недостатністю».

6. Сумин С.А., Руденко М.В., Бородинов И.М. Анестезиология и реаниматология: Учебное пособие в 2 томах. Т. II. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. – С.60-68.

Лекцию составил _________________________д.мед.н., профессор Буднюк А.А.

Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями:

Подборка статей по вашей теме: