Методические подходы к оценке СОЭ

Амелюшкина В.А.,
НИИ клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ

СОЭ - скорость оседания эритроцитов - одно из наиболее распространенных лабораторных исследований, входящих в состав общего клинического анализа крови. Наряду с увеличением количества лейкоцитов и их левым сдвигом, СОЭ служит самым достоверным лабораторным признаком наличия воспалительного или инфекционного процесса в организме человека.

Для определения СОЭ Международным комитетом стандартизации в гематологии (ICSH) рекомендован рутинный метод Вестергрена [1]. В практике КДЛ широко распространен микрометод Панченкова [2]. Методы недороги и просты, но требуют не менее 1 часа для выполнения, проводятся вручную, кроме того, полученные результаты не могут быть автоматически документированы. В настоящее время помимо ручных методов для определения СОЭ предлагается специальное оборудование, позволяющее ускорить и автоматизировать метод.

В 1972 г. фирма Культер Электронике, США предложила оригинальный прибор для определения СОЭ микроцентрифугу - "Zetafuge". Микрокапилляры заполняются кровью, взятой с ЭДТА, помещаются в микроцентрифугу и откручиваются в два этапа: сначала 45 сек при низкой скорости, затем еще 3 минуты. Результат СОЭ рассчитывается путем сравнения "зетакрита", полученного при первом откручивании капилляра и микрогематокрита, полученного при повторном центрифугировании. Предложенный метод не требует много времени для выполнения, но различия в трактовке полученных с его помощью результатов и стандартным методом ограничили его распространение.

В основе стандартного метода лежит тот факт, что, если оставить в вертикальном сосуде кровь, взятую с антикоагулянтом, то через некоторое время эритроциты начинают опускаться на дно. СОЭ - высота столбика плазмы. Это явление было давно известно, однако впервые Фареус в 1918 году использовал его на практике как клинико-лабораторный тест. Он показал, что взятая в трубку не свертывающаяся кровь беременной женщины расслаивается быстрее, чем в том же опыте с кровью нормального человека.

В процессе оседания эритроцитов различают три фазы:

1. В первой фазе, под действием силы тяжести, эритроциты медленно оседают отдельными клетками.
2. Через некоторый период времени оседание эритроцитов ускоряется: они агломерируют, образуют монетные столбики, оседание которых происходит значительно быстрее, чем оседание единичных клеток. Чем крупнее агломераты, тем быстрее происходит оседание. Агломерация эритроцитов является основным феноменом реакции оседания эритроцитов. По вычислениям Фареуса, эритроциты в нормальной крови без агломерации осели бы за 1 час на 0,2 мм. Он установил также, что при СОЭ, равном 1 мм/ч, агломераты содержат в среднем по 11 эритроцитов, тогда как при сильно ускоренном СОЭ образуются агломераты, содержащие до 58000 клеток.
3. В третьей фазе оседание снова замедляется. Агломераты эритроцитов располагаются так густо, что дальнейшее их оседание затрудняется. Наконец оседание прекращается, причем его максимальная величина соответствует величине гематокрита. В норме эритроциты суспендированы в крови, имеют отрицательный электрический заряд и поэтому они не агрегируют, а наоборот отталкиваются друг от друга.

Рутинный способ определения СОЭ по методу Вестергрена рекомендован Международным комитетом стандартизации в гематологии (ICSH) [3]. Для выполнения метода необходимо следующее:

Венозная кровь, взятая с 5% раствором трехзамещенного цитрата натрия (С6Р5О7Na3.5H2O) в соотношении 4:1. Также используется венозная кровь, взятая с ЭДТА (1,5 мг/мл), и затем разведенная цитратом натрия или физиологическим раствором в соотношении 4:1. Градуированные пипетки Вестергрена. Выполнение анализа проводят при 18-25°С в течение 60 мин.

Метод проводится в специальных пипетках Вестергрена с просветом в 2,4-2,5 мм и градуированной шкалой в 200 мм. СОЭ считывают в мм за 1 час.

Аналогичным способом выполняется микрометод Панченкова, с той разницей, что для него используется аппарат Панченкова, состоящий из штатива и специальных капиллярных пипеток со шкалой 100 мм. До 30 мм величины СОЭ по методу Панченкова соответствуют величинам по методу Вестергрена [}].

В 1927 г. Катц (Katz) предложил считывать СОЭ через 1 час и через 2 часа, и выражать результат в виде индекса (индекс Катца). Индекс Катца или так называемую среднюю величину (с.в.) рассчитывают по формуле:

а + в/2 с.в. = ----------------- 2где а - величина СОЭ за 1 час, в - величина СОЭ через 2 часа.

В норме индекс Катца у мужчин равен 2-4 мм, у женщин - 2-8 мм. СОЭ за 2 часа и индекс Катца не нашли широкого клинического применения.

Источники ошибок при выполнении анализа:

1. Если исследуемая кровь стоит при комнатной температуре, СОЭ должно быть определено не позже 2 часов после взятия крови.
   Если кровь стоит при +4°С, СОЭ должно быть определено в течение не более 6 часов, но перед выполнением метода кровь должна быть прогрета до комнатной температуры.
2. Для получения правильных результатов определение СОЭ должно выполняться при 18-25°С. При более высоких температурах значение СОЭ увеличивается, а при более низких - замедляется.
3. Перед проведением анализа хорошо перемешивайте кровь, что обеспечит лучшую воспроизводимость результатов.
4. Иногда, чаще при регенеративных анемиях не получается резкой границы между эритроцитным столбиком и плазмой. Над компактной массой эритроцитов образуется светлая "вуаль" в несколько миллиметров, из разведенных эритроцитов (главным образом из ретикулоцитов). В таком случае определяется граница компактного слоя, а эритроцитарная вуаль причисляется к столбику плазмы.
5. Некоторые пластмассы (полипропил, поликарбонат) могут заменять стеклянные капиллярные пипетки. Не все пластмассы обладают такими свойствами и требуют проверки и оценки степени корреляции со стеклянными капиллярами пипетками.

При постановке СОЭ на предлагаемом в настоящее время специальном оборудовании капилляры или тест-пробирки устанавливают не в строго вертикальном положении, а под углом 45°. Такой способ значительно ускоряет выполнение определения СОЭ.

Автоматический анализатор СОЭ "Vestatic µ16", предлагаемый фирмой Хоспитекс Диагностикc, Италия исключает ручные операции с образцами, позволяет измерить СОЭ одновременно в 16 пробах крови за короткий промежуток времени (максимальное время считывания 14 мин). Время измерения СОЭ в перемешанной пробе крови занимает период между 4 (при СОЭ > 120 мм/ч) и 14 минутами (при СОЭ < 2 мм/ч). Система выдает результат анализа СОЭ за 1 час и, по требованию, СОЭ через 2 часа и индекс Катца. Каждая измерительная ячейка прибора функционирует независимо, Таким образом внесение проб может выполняться в случайной последовательности. "Vestatic µ16" может быть подключен к персональному компьютеру.

Измерение СОЭ выполняется прибором в режиме кинетики с помощью линейного сенсора, аналогичного микро телекамере, который обеспечивает непрерывное и динамичное считывание в каждой измерительной ячейке в заданное время каждые 250 миллисекунд. Разрешающая способность системы составляет 125 микрон. Данный принцип измерения и программное обеспечение прибора запатентовано.

По данным лаборатории Laboratories d'Urgence, Strasbourg результаты, полученные на "Vestatic µ16", показан корреляционный анализ с референтным метом Вестергрена. Получено уравнение регрессии У=1,01Х + 0,37; коэффициент корреляции составил 0,98 (Рис. 1). Анализ был выполнен в 539 образцах крови пациентов в диапазоне значений СОЭ 2-117 мм/ч. Для данного метода также как и для референтного метода используется цельная кровь с 5 % цитратом натрия в соотношении 4:1. Необходимый объем крови -690 мкл.

СОЭ меняется в зависимости от целого ряда физиологических и патологических моментов. Скорость спонтанной седиментации сферических тел в жидкости прямо пропорциональна массе оседающих частиц, разнице в плотности частиц и жидкости и обратно пропорциональна вязкости жидкости. Основным фактором, влияющим на образование монетных столбиков из эритроцитов, является белковый состав плазмы крови. Все белковые молекулы снижают Z-потенциал эритроцитов - заряд, обусловленный заряженными группами сиаловых кислот на эритроцитарной мембране, который способствует взаимному отталкиванию эритроцитов и поддержанию их во взвешенном состоянии.

Вестергрен и др. выражают зависимость между оседанием эритроцитов и белковыми фракциями крови ь следующей формуле:

СОЭ за 1 час = 140,4 * фибриноген г% + 6,22 * глобулины г% - 6,09 * альбумин г% - 24,5

Отсюда видно, что самое большое влияние оказывает на СОЭ фибриноген. Наибольшее влияние оказывают на СОЭ асимметричные молекулы - фибриноген, гаптоглобин, иммуноглобулины.

Повышение белков острой фазы, сопровождающее воспалительный процесс, индуцирует повышение СОЭ. Фибриноген, С-реактивный белок, орозомукоид, альфа!-антитрипсин, церулоплазмин и гаптоглобин оказывают принципиальное значение на формирование агломератов эритроцитов при остром воспалении. При хроническом воспалении увеличение СОЭ связано с повышением уровня фибриногена, моно- и поликлональных иммуноглобулинов в крови.

На Z-потенциал и оседание эритроцитов также влияют: рН плазмы, ионный состав плазмы, содержание желчных кислот и желчных пигментов (увеличение их количества уменьшает СОЭ), липиды крови, вязкость крови (при ее увеличении СОЭ уменьшается), наличие изо- и аутоагглютининов.

Число эритроцитов оказывает влияние на СОЭ. Уменьшение числа эритроцитов ускоряет, а увеличение - замедляет оседание. Зависимость между числом эритроцитов и СОЭ дана в формуле Пирогова-Новинского:

СОЭ в мм/час = 42 - 7,5 * ЧЦ, где ЧЦ - число эритроцитов в миллионах.

Некоторые морфологические варианты эритроцитов также могут оказывать влияние на СОЭ. Анизоцитоз и сфероцитоз ингибируют агрегацию эритроцитов. Макроциты имеют заряд, соответствующий их массе, и оседают быстрее. Важно отметить, что при анемии дрепаноциты оказывают влияние на СОЭ таким образом, что даже при воспалении СОЭ не возрастает.

Значение СОЭ зависит от пола и возраста. Оседание эритроцитов можно считать ускоренным, если найденная величина превышает корректированную нормальную величину. У новорожденных СОЭ очень замедленно- около 2мм, что связано с высокой величиной гематокрита и низким содержанием глобулинов. Через 4 недели оседание эритроцитов слегка ускоряется и составляет в норме к 2 годам 4-17 мм. У взрослых и детей старше 10 лет СОЭ составляет от 2 до 10 мм для мужчин и от 2 до 15 мм для женщин, что может быть объяснено разным уровнем андрогенных стероидов.

По литературным данным у пожилых людей нормальный уровень СОЭ колеблется в пределах от 2 до 38 у мужчин и от 2 до 53 у женщин.

СОЭ увеличивается при беременности, стрессе, интоксикации, воспалительных, инфекционных и онкологических заболеваниях. Многие стероидные гормоны (эстрогены, глюкокортикоиды) и некоторые лекарственные вещества (салицилаты) вызывают повышение СОЭ.

В основном измерение СОЭ рассматривают как предварительное исследование, т.к. ее подъем может быть связан с разными заболеваниями и может являться первым признаком неблагополучия. При острых воспалительных и инфекционных процессах ускорение оседания эритроцитов наступает через 24 часа или через несколько дней после повышения температуры и увеличения числа лейкоцитов.

При остром ревматизме СОЭ является верным отражением активности воспалительного процесса. В острой стадии заболевания СОЭ сильно увеличивается. При отсутствии сильного или сравнительно сильного увеличения СОЭ с большой вероятностью можно исключить острый ревматический полиартрит [5].

СОЭ имеет важное прогностическое значение при туберкулезе. Со значительным увеличением СОЭ протекают гнойные заболевания. При злокачественных опухолях СОЭ ускоряется в зависимости от степени диспротеинемии. СОЭ возрастает "при почечных заболеваниях, в особенности при нефрозах. СОЭ достигает наибольших значений при различных видах парапротеинемии (множественная миелома, макроглобулинемия Вальденстрема, острый плазмобластный лейкоз, криоглобулинемия и др.). В тех случаях, когда СОЭ по Вестергрену в первые 15 минут превышает 70 мм, нужно допустить наличие парапротеинемии.

При заболеваниях печени СОЭ может показывать противоречивые данные. При остром гепатите, пока не наступило значительное понижение фибриногена, оседание эритроцитов ускоряется в соответствии с уменьшением соотношения альбумины/глобулины. При наступлении выраженной фибриногенопении СОЭ возвращается к норме или даже замедляется.

При сердечных заболеваниях, несмотря на диспротеинемию, СОЭ часто замедляется вследствие полицитемии, увеличенной концентрации С02 в крови. Однако для мужчин старше 45 лет с заболеванием сердечно-сосудистой системы увеличение СОЭ более 22 мм/ч рассматривается как фактор риска для заболеваний коронарных сосудов [6].

При анемии СОЭ повышается в соответствии с уменьшением числа эритроцитов за исключением микросфероцитарных и дрепаноцитарных анемий. Понижение СОЭ наблюдается при эритремиях и симптоматических эритроцитозах.

Известно возрастание СОЭ в нормальных физиологических условиях - при беременности. Увеличение наступает к трем месяцам и сохраняется в течение всей беременности, возвращаясь к норме через три месяца после родов.

СОЭ может быть понижена при полицитемии, анафилактическом шоке, тяжелой сердечной декомпенсации, эпилепсии, серповидноклеточной анемии, гемоглобинопатии С.

Чаще СОЭ не имеет выраженной специфичности для какого-либо заболевания и используется как скрининговый тест.

Метод определения СОЭ сложен для стандартизации, что затрудняет внедрение новых способов измерения [4]. Использование автоматических систем, показывающих удовлетворительную корреляцию с референтным методом Вестергрена, позволило бы улучшить воспроизводимость метода, снизить влияние некоторых внешних факторов, увеличить производительность выполнения метода.

Рис. 1. График корреляционной зависимости анализа СОЭ, полученные на "Vestatic µ16" и референтным метом Вестергрена.

Литература:

1. Тодоров И. Клинические лабораторные исследования в педиатрии, 5-е изд. (русск.) -София, 1966.
2. Клиническая лабораторная аналитика, том 2. Частные аналитические технологии в клинической лаборатории/ Под редакцией В.В.Меньшикова, Москва, "Лабинформ", 1999.
3. International Council for Standardization in Haematology (Expert Panel on Blood Rheology): ICSH recommendations for measurement of erythrocyte sedimentation rate. JClinPathol 1993; 46:198-208
4. Thomas RD, Westengard JC, Hay KL, et al: Calibration and validation for erythrocyte sedimentation tests. Arch Pathol Lab Med 1993; 117:719-723
5. Gillum RF, Mussolino ME, Makuc DM: Erythrocyte sedimentation rate and coronary heart disease: the NHANESI epidemiologic follow-up study. J Clin Epidemiol 1995; 3:353-361
6. Dinant GJ, Habets GPA, van der Tempel H, et al: Discrimination ability of plasma viscosity and erythrocyte sedimentation rate: a prospective study at the rheumatology outpatient department. Scand J Rheumatol 1992; 21:186-189