Субъекты системы обязательного медицинского страхования

В соответствии с действующей нормативно-правовой базойобязательное медицинское страхование призвано обеспечить устойчивую взаимосвязь между экономической и социальной сферами жизни общества в системе охраны здоровья. Являясь важнейшей организационно - экономической составляющей социальной сферы, система ОМС предоставляет населению равные возможности в получении медицинской помощи гарантированного объема и качества за счет средств ОМС.

Средства системы ОМС формируются из взносов предприятий организации, учреждении и иных хозяйствующих субъектов за работающих граждан, платежей из бюджета соответствующих уровней за неработа-ющее население, добровольных поступлений юридических и физичес-ких лиц и иных поступлений, не запрещенных законодательством Рос-сийской Федерации.

В системе ОМС определены четыре субъекта -- носителя юридических прав и обязанностей: гражданин (застрахованный), страхователь, страховая медицинская организация (СМО) и медицинское учреждение (ЛПУ). Реализацию государственной политики в области ОМС обеспечивают Федеральный и Территориальные фонды ОМС.

Системные организационные функции территориальной системы ОМС состоят в том, чтобы обеспечить:

сбор страховых взносов и оплату лечебно-профилактической помощи застрахованному населению;

- создание экономических условий для оказания медицинских услуг в объеме территориальной программы ОМС;

- создание мотиваций для повышения качества медицинских услуг, оказываемых по программе ОМС;

- защиту прав застрахованных.

Существенное влияние на деятельность территориальной системы ОМС сказывает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

(ФФОМС) - государственное некоммерческое финансово - кредитное учреждение, которое:

· осуществляет выравнивание условий деятельности ТФОМС по финансированию программ ОМС;

· проводит финансирование целевых программ в рамках ОМС;

· утверждает типовые правила ОМС граждан;

· организует разработку нормативно - методических документов, обеспечивающих реализацию Закона РФ “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации”;

· совместно с органами исполнительной власти профессиональными медицинскими ассоциациями принимает участие в разработке базовой программы ОМС;

· в установленном порядке вносит предложения о страховом тарифе взносов на ОМС;

· осуществляет сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы ОМС;

· организует подготовку специалистов для системы ОМС;

· осуществляет контроль за рациональным использованием финансовых средств системы ОМС;

· вносит предложения по совершенствованию законодательных и нормативных актов по вопросам ОМС;

· изучает и обобщает практику применения нормативных актов по вопросам ОМС;

· обеспечивает организацию научно - исследовательских работ в области ОМС.

Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов других фондов и изъятию не подлежат.

Страхователем является физическое дееспособное или юридическое лицо, заключающее со страховщиком договор страхования или являющийся страхователем в силу закона.

Страхователь в системе ОМС для неработающего населения - органы исполнительной власти субъекта РФ, для работающего - предприятия, учреждения, организации и иные хозяйствующие субъекты, а также лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий, зарегистрированные в установленном порядке на этой территории.

Организации - плательщики (страхователи) обеспечивают систему входными финансовыми и информационными (информация плательщиков о своих страховых платежах и т. д.) ресурсами.

Конкретный перечень плательщиков страховых взносов (платежей) на ОМС определяется в соответствии с законодательством РФ.

Страховая медицинская организация - юридическое лицо, являющееся самостоятельным хозяйствующим субъектом с любой предусмотренной законодательством РФ формой собственности, обладающее необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующее свою деятельность в соответствии с законодательством РФ и Положением о страховых медицинских организациях. СМО осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.

СМО защищают права застрахованных и оплачивают оказанную им по программе ОМС медицинскую помощь, перечисляя на системы ЛПУ, участвующих в выполнении программы ОМС, средства за фактически выполненные объемы медицинской помощи в соответствии с установленными тарифами. Лечебно - профилактические учреждения любой формы собственности, имеющие лицензию на осуществления медицинской деятельности, являются основным исполнительным звеном системы ОМС, оказывающим медицинскую помощь застрахованному населению. Медицинские учреждения осуществляют свою деятельность в системе ОМС как самостоятельно хозяйствующие субъекты на основе договоров СМО.

Застрахованный по ОМС - лицо, в пользу которого заключен договор ОМС. Застрахованные являются конечными пользователями результатов деятельности системы ОМС, созданной и работающей с целью удовлетворения их социальных интересов в системе охраны здоровья.