НА ПСИХОЛОГО – МЕДИКО - ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ КОНСИЛИУМ
Ф.И.О. ребенка _______________________________________________________________________
Дата рождения________________________________________________________________________
Краткий анамнез______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания:_____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Состоит на учете у специалистов:
неврапотолога________________________________________________________________________
отоларинголога_______________________________________________________________________
офтальмотолога_______________________________________________________________________
ревматолога__________________________________________________________________________
ортопеда_____________________________________________________________________________
аллерголога__________________________________________________________________________
эндокринолога________________________________________________________________________психиатора __________________________________________________________________________
|
|
Основные заболевания:________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Группа здоровья:______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Подпись медицинского работника ______________
Приложение 6.
Психологическое представление
На учащегося начальной школы
Ф.И.О. ученика _____________________________________________________Возраст___________
Школа №_____________________________________________________ класс __________________
Жалобы родителей _____________________________________________________________________
Жалобы педагогов _____________________________________________________________________
Сведения о семье ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Особенности поведения, общения, привычки, интересы _______________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Сформированность социально-бытовой ориентировки ________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Моторная ловкость ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Ведущая: рука ______________________________________________________________________
Характеристики деятельности:
Мотивация _____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Критичность ___________________________________________________________________________
|
|
_______________________________________________________________________________________
Работоспособность ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Темп деятельности ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Особенности внимания __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Особенности памяти ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Характеристика зрительного восприятия ___________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Характеристика двигательной сферы ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Характеристика интеллектуального развития ________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Сформированность представлений о пространственных и временных отношениях _______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Особенности конструктивной деятельности, графической деятельности, рисунка _______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Эмоционально-личностные и мотивационно-волевые особенности ____________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Заключение школьного психолога (уровень актуального развития, специфические особенности в указанных сферах, рекомендации по коррекционной работе) _____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Рекомендации по коррекционной работе ____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Дата обследования ________________________________________________
Подпись психолога _________________________________________________
Приложение 4.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
психолого-медико-педагогического консилиума
Фамилия, имя ребенка ______________________________________________________
Дата рождения_____________________________________________________________
Дата обследования _________________________________________________________
Школа__________________________________________ Класс_____________________
Домашний адрес ___________________________________________________________
___________________________________________Телефон _______________________
Ф.И.О. родителей (возраст, образование, род занятий в настоящее время) __________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Сведения о семье ребенка (другие члены семьи, полн/неполн. семья, условия проживания и т.д.)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Причины направления на консилиум: _________________________________________
__________________________________________________________________________
Приложение (отметить наличие):
|
|
1. Педагогическое представление.
2. Психологическое представление.
3. Логопедическое представление.
4. Медицинское представление
Другие документы, представленные на консилиум _____________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Заключение консилиума
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Рекомендации консилиума:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Председатель Психолого-медико-
педагогического консилиума___________ ____________Подпись ___________Ф.И.О.
Члены Психолого-медико-
педагогического консилиума
специальность, подпись
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
МП