Отхаркивающие средства

Это лекарства, облегчающие выделение мокроты из дыхательных путей. В дыхательных путях здорового человека образуется до 100 мл секрета в сутки, который обычно заглатывается. Состав секрета дыхательных путей определяется присутствием в них мукополисахаридов и мукополипептидов, связывающихся в полимерные цепи определенной третичной и четвертичной структуры с помощью дисульфидных мостиков.

При патологических состояниях состав секрета меняется. Секреция слизи может повышаться, протеины выходить из клеток слизистой оболочки бронхов, и, связываясь с гликопротеидами, образовывать более крупные полимеры. В результате слизь становится более мягкой и вязкой. Наряду с этим, при заболеваниях органов дыхания возможно снижение или полная потеря активности реснитчатого эпителия, в результате чего возникает опасность обтурации бронхов.

Лекарственные средства, облегчающие выделение и эвакуацию бронхиального секрета, делят на несколько групп:

1. Средства, стимулирующие отхаркивание: рефлекторного типа, резорбтивного действия.

2. Муколитические препараты: ферментные средства, производные аминокислот, мукорегуляторы.

К препаратам рефлекторного типа относятся препараты, получаемые из лекарственных растений ипекакуаны, термопсиса, истода, алтея, солодки, синюхи, первоцвета весеннего и других. Действующими началами являются алкалоиды и сапонины, содержащиеся в отварах, настойках, экстрактах из названных растений, предназначенные для внутреннего применения.

При введении внутрь, оказывают раздражающее действие на рецепторы желудка и рефлекторно усиливают секрецию бронхиальных желез, улучшая реологические свойства мокроты (снижают ее вязкость), а также повышают активность мерцательного эпителия, стимулируют перистальтические сокращения гладкой мускулатуры бронхов, облегчая выделение мокроты. Что же такое сапонины? Название происходит от латинского saponis - мыло. Сапонины - мылоподобные вещества, растительные гликозиды, растворимые в воде с образованием коллоидов, обладающих способностью снижать поверхностное натяжение и образовывать пену. Сапонины являются ценным источником лекарственных средств и обладают высокой биологической активностью, однако, являются гемолитическими ядами. При введении внутрь в небольших количествах оказывают раздражающее действие на слизистые оболочки, а в высоких концентрациях - вызывают рвоту, понос, кровоизлияние в слизистых ЖКТ. Поэтому препараты, содержащие сапонины, назначают малыми дозами, но часто - каждые 3-4 часа.

Трава термопсис. Содержит ряд алкалоидов (термопсис, цитизин, термопсидин, пахикарпин, анаригин), сапонины, эфирные масла и др. Алкалоид цитизин стимулирует дыхательный центр, пахикарпин оказывает ганглиолитическое действие. В сумме действующие вещества этого растения оказывают отхаркивающее и рвотное (в больших дозах) действие. Разовая доза для взрослого от 0,01 до 0,05 г (сухой травы) в виде настоя по столовой ложке 4-6 раз в день после еды.

Рефлекторным действием обладают комбинированные препараты: таблетки “Мукалтин”, представленные сухой смесью полисахаридов травы алтея, жидкий препарат “Пертуссин”, содержащий экстракты чабреца, тимиана, бромистый калий, сахарный сироп. В больших дозах, превышающих отхаркивающие в 10 и более раз, перечисленные средства вызывают тошноту и рвоту. В связи с наличием сапонинов, возможно раздражающее сильное действие на слизистые ЖКТ, проявляющееся в виде поноса, гастрита, жжения по ходу пищевода. Поэтому отхаркивающие средства рефлекторного действия - термопсис, корень истода, синюха лазоревая - противопоказаны при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, поражениях пищевода со склонностью к кровотечениям. Исключение представляет корень солодки или лакричный корень, который содержит ликуразид, глициризиновую кислоту, флавоноиды и др. Препараты из него применяются при язвенной болезни, гастритах.

Рвотные средства апоморфин и ликорин в малых дозах также способны оказывать отхаркивающее действие, однако этот эффект реализуется через стимуляцию триггерных зон рвотного центра в продолговатом мозге.

К средствам резорбтивного действия относят препараты, которые после приема внутрь выделяются бронхами, вызывают разжижение мокроты, стимулируют бронхиальную секрецию и облегчают отхаркивание. Йод-содержащие препараты способствуют расщеплению белков мокроты, активизируя лейкоцитарные протеазы.

Калия йодид. Выделяется после адсорбции в ЖКТ через слизистые оболочки дыхательных путей. Йод вызывает гиперемию и увеличение секреции бронхиальных желез, разжижает слизь, нормализует тонус мышц бронхов - способствует удалению секрета. Через 20-30 минут после приема препарата обнаруживается йод в секрете, полученном при бронхоскопии, 80% йода выводится почками. Применяют в виде 3% раствора (взрослые) 5-6 раз в день по столовой ложке в течение 5-7 дней. Побочное действие проявляется в признаках йодизма (слезотечение, насморк, ощущение заложенности носа).

Йодид натрия. Применяют по тем же показаниям, что и йодид калия, однако используют 10% раствор, который вводят внутривенно по специальным схемам. Этот препарат переносится больными лучше, кумуляция побочных эффектов не наблюдается.

Аммония хлорид. После приема внутрь частично выделяется слизистой бронхов в виде углекислого аммония (NH₄)₂СО₃, который, создавая щелочную среду, усиливает секрецию бронхиальных желез и разжижает мокроту. В больших дозах к местному действию может присоединиться рефлекторное возбуждение рвотного центра со слизистой оболочки желудка.

Эфирные масла (анисовое, чабреца, эвкалипта, тимиана и др.)

Они обладают отхаркивающим эффектом в связи с местным действием на слизистую оболочку дыхательных путей. Выделяясь слизистой оболочкой бронхов, они оказывают бронхолитический эффект, разжижающий мокроту и антисептический эффект. Терпентинное, эвкалиптовое и тимоловое масла действуют в малых дозах, как при ингаляции, так и при приеме внутрь.

Муколитические препараты действуют разжижая мокроту и влияя на ее физико-химические свойства. Механизм действия отдельных представителей различен, поэтому муколитики обладают разной эффективностью при разных видах мокроты.

Протеолитические ферменты уменьшают как вязкость, так и эластичность бронхиального секрета.

Трипсин и химотрипсин. Разрывают пептидные связи белка геля мокроты. Их эффективность более выражена, когда исходная вязкость и эластичность секрета высокая. Используются препараты ингаляционным и путем заливок в трахеи и бронхи.

Рибонуклеаза и дезоксирибонуклеаза. Вызывают расщепление волокон нуклеиновых кислот и более эффективны при гнойной мокроте. Ферментные препараты оказывают также противоотечное и противовоспалительное действие, применяются в виде аэрозолей из расчета 1 мл раствора в течение 10-15 минут.

Отрицательным свойством протеолитических ферментов является относительно большая частота нежелательных реакций на их применение: бронхоспазм, аллергические реакции, легочные кровотечения. Это снижает их терапевтическую ценность и требует осторожности при использовании.

Ацетилцистеин. Производное аминокислоты - цистеин - содержит восстановительные сульфгидрильные группы (- SH), которые являясь донорами метаболически активного протона способствуют разрыву дисульфидных мостиков макромолекул мукополипротеинов, тем самым снижая вязкость мокроты. Помимо этого ацетилцистеин обладает противовоспалительным действием. Его можно использовать в виде ингаляций 20% раствора и внутримышечно в виде 10% р-ра. Муколитический эффект мощный и быстрый. Эффективен при заболеваниях легких с синдромом гиперсекреции и нарушением проходимости бронхов вязким секретом. Обладает неприятным запахом.

Новую генерацию муколитических препаратов составляют так называемые мукорегуляторы. Препараты этой группы влияют не только на секрет, но и на синтез гликопротеидов эпителием, способны повышать содержание сурфоктанта в легких.

Бромгексин (бисольван). Производное алкалоида визицина. Вызывает деполимеризацию мукополисахаридных фибрилл, регенерацию ресничных клеток эпителия, стимуляцию выработки сурфоктанта. Оказывает секретомоторное и секретолитическое действие. Хорошо всасывается в ЖКТ, накапливается в жировой ткани, легких, печени, почках. Вязкость мокроты снижается в 2-5 раз по сравнению с исходным уровнем, выпускается в драже по 4 мг и таблетках по 8 мг. Действие начинает проявляться через 24-48 часов, а лечение может длиться от 4 дней до 4 недель. Суточная доза 24 мг (8 мг ´ 3 раза в день).

Амброксол (ласольван). Метаболит бромгексина - оказывает более выраженное действие на эпителий дыхательных путей. Увеличивает содержание сурфоктанта в легких, стимулирует секрецию гликопротеидов трахеобронхиальными железами, увеличивает частоту мерцания эпителия и скорость транспорта слизи. Подавляет кашлевой рефлекс. Быстро всасывается в ЖКТ. Действие начинается через 30 минут и продолжается 6-12 часов. Таблетки по 30 мг.

Ласольван-ретард. Капсулы с замедленным рассасыванием, содержащие 75 мг амброксола. Эта форма препарата обеспечивает поддержание равномерной его концентрации в крови на протяжении 24 часов. Применяется однократно в сутки, хорошо переносится больными.

Гидрокарбонат натрия (NaHCO₃). При ингаляциях в виде раствора (1-2%) тоже оказывает слабое разжижающее действие на мокроту вследствие повышения рН бронхиального секрета. Помимо этого существует множество комбинаций препаратов, в состав которых входят противокашлевые, отхаркивающие, муколитические, бронхолитические и седативные средства.

Аскорил – сироп от кашля. Комбинация действующих веществ, содержащихся в препарате, оказывает действие на все звенья патологической цепи, позволяет получить быстрый терапевтический эффект, а невысокая концентрация этих компонентов снижает риск возникновения побочных реакций. Состав: каждые 10 мл сиропа содержат сальбутамола сульфат 2 мг, бромгексина гидрохлорид 4мг; гвайфенезин 100 мг (отхаркивающее средство, уменьшает поверхностное натяжение и адгезивные свойства мокроты); ментол 1мг (оказывает смягчающее действие на воспалительную слизистую оболочку верхних дыхательных путей).

Применяется в составе комбинированной терапии острых и хронических воспалительных заболеваний органов дыхания. Режим дозирования: взрослым по 10мл (2 чайные ложки) 3 раза в сутки), детям от 3 до 12 лет по 5-10мл (1-2 чайные ложки) 3 раза в сутки.

Показания к применению отхаркивающих средств: воспалительные заболевания дыхательных путей и легких, сопровождающиеся сухим кашлем и вязкой, трудно отделяемой мокротой (бронхит, пневмония, бронхоэктатическая болезнь и др.). Действие отхаркивающих средств хорошо усиливается обильным питьем. При инфекционных заболеваниях верхних дыхательных путей и легких необходима комбинация отхаркивающих средств с сульфаниламидами и антибиотиками. При обструктивных заболеваниях легких сочетают с бронхолитическими средствами.

Введение в схемы лечения обструктивной болезни легких препаратов, содержащих янтарную кислоту (инъекционных или таблетированных), усиливает действие базисных средств, что выражается в уменьшении кашля, хрипов, одышки, частоты приступов удушья. Механизм потенцирования митохондриальных субстратов связывают регуляцией функций эпителия и мышечных элементов бронхиол.

Общее противопоказание к применению отхаркивающих средств является открытая форма туберкулеза легких, другие заболевания со склонностью к легочным кровотечениям.

ПРОТИВОАСТМАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА (БРОНХОСПАЗМОЛИТИЧЕСКИЕ, ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ, ПРОТИВОАЛЛЕРГИЧЕЧСКИЕ).

Эта группа препаратов более динамична, чем две предыдущие. Работы по поиску и производству лекарств для лечения бронхиальной астмы интенсивно ведутся во многих странах. Список этих препаратов постоянно пополняется все более совершенными средствами, с высокой избирательностью действия и минимальными побочными эффектами.

Бронхиальная проводимость может ухудшиться вследствие: бронхоспазма, усиленного выделения бронхиального секрета, воспалительного отека стенок бронхов с экссудацией жидкости в их просвет. Более чем в 70% случаев причиной ухудшения проходимости бронхов является бронхиальная астма.

В основе патогенеза бронхиальной астмы лежит повышенная реактивность бронхов из-за воспалительной инфильтрации. В составе воспалительного инфильтрата преобладают эозинофилы, в больших количествах туда входят тучные клетки, базофилы.

Современные лекарства применяют для лечения бронхиальной астмы со следующей целью:

1. Снизить тонус бронхов (адреномиметики, холиноблокаторы, производные ксантина).

2. Предупредить выброс медиаторов воспаления, уменьшить интенсивность воспаления и отечность бронхов (глюкокортикоиды, стабилизаторы мембран тучных клеток, антагонисты лейкотриенов).

При фармакотерапии бронхиальной астмы учитывают ее этиологию, тяжесть течения. Лечение всегда индивидуальное и ступенчатое.

Тонус бронхов регулируется соотношением эндогенных факторов дилатации и констрикции через цАМФ и цГМФ.

К эндогенным факторам дилатации относятся циркулирующие катехоламины, простагландины Е₁,Е_2,I₁. Среди эндогенных факторов констрикции - ацетилхолин, гистамин, серотонин, простагландин F_2a.

Блокада холинорецепторов в бронхах оказывает бронхоспазмолитическое действие, стимуляция В₂-адренорецепторов вызывает расширение бронхов, уменьшает содержание Са⁺⁺ в мышечных элементах, снижает проницаемость клеток для медиаторов воспаления.

Современная классификация противоастматических средств исходит из механизмов действия и точек приложения препаратов:

1. Стимуляторы адренергических рецепторов.

2. М-холиноблокаторы

3. Ингибиторы фосфодиастеразы (производные ксантина).

4. Антиаллергические препараты (стабилизаторы мембран тучных клеток).

5.Противовоспалительные (глюкокортикоиды и антагонисты лейкотриенов).

При лечении обструктивных заболеваний легких наиболее эффективен ингаляционный путь введения препаратов. Преимущества его очевидны: местное применение, высокая эффективность при небольших дозах, отсутствие системного действия, отсутствие первичного прохождения через печень и связанной с этим инактивацией средств, возможность быстрого получения эффекта.

Адреномиметические средства

Среди стимуляторов адренергических рецепторов высокой бронхорасширяющей активностью обладают:

- a₁b-адреномиметики (адреналин, эфедрин),

- b₁b₂-адреномиметики (изадрин),

- b₂-селективные адреномиметики (сальбутамол, тербуталин, фенотерол).

Все эти препараты реализуют свое бронхолитическое действие через стимуляцию b₂-адренорецепторов и активизацию аденилатциклазы. Помимо этого им присущи такие эффекты как: уменьшение выброса лизосомальных ферментов нейтрофилов, снижение проницаемости сосудов, угнетение дегрануляции базофилов и тучных клеток, улучшение мукоцилиарного клиренса.

Неселективные адреномиметики - адреналин, эфедрин, изадрин и другие - используют сейчас очень редко и считают устаревшими препаратами, так как они в больших дозах оказывают кардиотоксическое действие и могут быть причиной внезапной смерти. В терапевтических дозах, из-за влияния на b₁-адренорецепторы, они вызывают серьезные побочные эффекты: беспокойство, тремор, головную боль, тахикардию, аритмию.

Наиболее мощными и эффективными симпатомиметическими противоастматическими препаратами признаны селективные b₂-адреномиметики. Среди них различают:

1. Короткодействующие (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) в течение 4-6 часов;

2. Длительно действующие (сальметерол, формотерол) более 12 часов;

3. Обладающие частичной селективностью (орципреналина сульфат).

В терапевтическом диапазоне доз они лишены выраженных побочных эффектов на сердечно-сосудистую систему. Предпочтительный путь введения - ингаляционный.

Сальбутамол (вентолин, альбутерол). Селективный b₂-адреностимулятор, используемый для профилактики и купирования приступов бронхоспазма. При ингаляционном пути (1-2 вдоха) введения эффект начинается немедленно, достигает максимума на 5-10й минуте и длится в среднем 4-6 часов. Повторные ингаляции проводят не более 6 раз в сутки. При приеме внутрь действие начинается через 15-20 минут, достигает максимума через 1 час и длится 4-6 часов. Препарат в терапевтических дозах при правильном использовании не вызывает побочных эффектов. Форма выпуска: в таблетках по 0,002 и 0,004; в виде аэрозольного ингалятора, содержащего 200 доз по 0,1 мг.

Тербуталин (бриканил). По свойствам близок к сальбутамолу, но при подкожном введении 0,25 мг кардиальным эффектам приближается к адреналину.

Форма выпуска: таблетки по 0,01 и 0,02, сироп, дозированный аэрозоль (400 доз по 0,75 мг), по 0,05% 1 мл в ампулах для подкожного, внутримышечного и внутривенного введений.

Орципреналин (алупент, астмопент). По структуре близок к изадрину, но утяжеленная молекула обеспечивает ему более продолжительное действие и селективность к b₂-адренорецепторам. За счет этого выраженность побочных кардиоваскулярных эффектов у этого препарата уменьшена по сравнению с адреналином, эфедрином, изадрином, особенно при ингаляционном пути введения.

Формы выпуска: таблетки по 0,01 и 0,02, сироп, дозированный аэрозоль (400 доз по 0,75 мг), по 1 мл 0,05% раствора в ампулах для подкожного, внутримышечного и внутривенного введения.

Фенотерол (беротек). Обладает высоким сродством с b₂-адренорецепторами бронхов. Способен купировать приступы бронхиальной астмы от легких до тяжелых за 3-10 минут. Для профилактики удушья достаточно 1-2 доз 2-3 раза в день. Эффект длится 7-8 часов.

Форма выпуска: аэрозоль 300 доз по 0,2 мг.

Пролонгированные селективные b₂-адреномиметики сохраняют свою эффективность от 10 до 14 часов, поэтому их можно назначать 2 раза в сутки и предупреждать приступы удушья в ночное время.

Сальметерол. Аэрозоль пролонгированного сальбутамола по 25 и 50 мкг на дозу. Назначают 2 раза в сутки. Может применяться длительно.

Вольмакс. Пролонгированная форма сальбутамола для приема внутрь в виде таблеток по 0,004 и 0,008 г. Назначают 2 раза в сутки.

Пролонгированные b₂-адреномиметики не могут купировать приступы удушья из-за слишком медленного нарастания эффекта. Их основная ценность - профилактика приступов бронхоспазма, особенно в ночное и утреннее время.

Холиноблокирующие средства

Антихолинэргические средства также применяются при лечении бронхиальной астмы, но их эффект гораздо слабее, чем у адреномиметиков. Их использование уместно, если бронхиальная астма сочетается с такими заболеваниями, как язва желудка и 12-пертной кишки, брадикардия и т.д. Из-за большого числа побочных эффектов (сухость во рту, тахикардия, нарушение зрения, атония кишечника и др.) применение атропина и подобных ему препаратов ограничено.

Ипратропиума бромид (атровент). Наиболее важен в этой группе. Он является производным атропина, мало растворимым в липидах и поэтому плохо всасывается через мембрану. Оказывает сильный местный эффект с минимальным системным действием. Это - полезное свойство препарата, обеспечивающие ему минимальные побочные эффекты при ингаляционном применении. Однако, надо учитывать особенности его фармакокинетики. Бронхорасширяющий эффект ипратропиума развивается медленно, достигает максимума через 1,5-2 часа и сохраняется в течение 7-8 часов. Из-за медленного наступления эффекта и пролонгированного действия его применяют как профилактическое средство, а не для купирования приступа. Выпускается в виде дозированного аэрозоля по 20 мкг в дозе (300 доз на 15 мл).

Ипратропиум потенцирует действие b₂-адреномиметиков. На этом основано действие аэрозольного препарата беродуала - комбинации фенотерола (b₂-адреномиметика) и ипратропиума (М-холиноблокатора). Бронхолитический эффект наступает быстро (через 3-7 минут) и длится достаточно долго (до 8 часов).

Имеется отечественный препарат Тровентол с похожими свойствами. Выпускается в аэрозоле (по 40 мкг)доза во флаконах по 15 мл).

Тиотропиум бромид- представитель новой генерации холиноблокаторов. Продолжительность действия достигает 48 часов после вдыхания дозы 36мкг. Рекомендуемый режим 18мкг 1 раз в сутки. Лечение длительное.

Ингибиторы фосфодиэстеразы (производные ксантина)

Фармакодинамика ингибиторов фосфодиэстеразы при лечении бронхиальной астмы состоит в следующем: блокада аденозиновых рецепторов бронхов, угнетение фосфодиэстеразы цАМФ, ведущем к накоплению цАМФ, стимуляции сокращения диафрагмы и межреберных мышц и увеличении вентиляции легких, уменьшение высвобождения гистамина и простагландинов из тучных клеток, стимуляция дыхательного центра и увеличение оксигенации крови, сосудорасширяющий эффект, диуретическое действие.

К этой группе относятся препараты эуфиллин, теофиллин. Лечебный эффект наблюдается при узком диапазоне концентрации препарата в крови - 15-18 мкг/мл. При меньших концентрациях - эффект отсутствует, при повышении - начинается токсическое действие: тошнота, рвота, тахикардия, возрастает потребность миокарда в кислороде, судороги. Поэтому дозы препаратов подбираются индивидуально и должны строго соблюдаться. Особенно вероятно побочное действие в детском и пожилом возрасте; при заболеваниях печени, сердечной недостаточности.

Препараты этой группы вводят внутривенно (в экстренных ситуациях), внутрь и ректально. Подкожное и внутримышечное действие болезненное, эффективность низкая. Они быстро выводятся из организма и их необходимо принимать 4 раза в сутки.

Эуфиллин - форма выпуска: таблетки по 0,015 г, 2,4% раствор в ампулах по 10 мл для внутривенного введения.

Теофиллин - форма выпуска: таблетки и свечи по 0,2 г.

В настоящее время имеются пролонгированные препараты теофиллина. Их преимущества - сокращение кратности приемов до 1-2 раз в сутки, более точное дозирование, стабильное терапевтическое действие, профилактика приступов удушья, в ответ на физическую нагрузку в ночное и утреннее время.

К пролонгированным препаратам относятся: теодур, вентакс, ретафил, эуфилонг, теопэк. Они применяются длительно. Дозы подбирают индивидуально. Производные ксантина потенцируют действие b₂-адреномиметиков, глюкокортикоидов и хорошо комбинируются с ними. Это свойство используется при комплексной фармакотерапии бронхиальной астмы.

Антиаллергические и противовоспалительные средства

К средствам, влияющим на звенья патогенеза бронхиальной астмы, относятся:

- стабилизаторы клетчатых мембран (кромогликат натрия, недокромил);

- глюкокортикоиды (беклометазона пропионат, будесонид, триамцинолон, флутиказон);

- антагонисты лейкотриенов (зафирлукаст, монтелукаст)

Стабилизаторы мембран тучных клеток не обладают собственным бронхолитическим действием, но предотвращают бронхоспазм за счет угнетения активности фосфодиэстеразы в тучных клетках и накопления в них цАМФ.

Накопление цАМФ ведет к стабилизации мембран тучных клеток и блокаде поступления в них кальция.

В итоге становится невозможным высвобождение гистамина, лейкотриенов и других веществ -бронхоконстрикторов.

Стабилизаторы мембран эффективны в качестве профилактического средства при аллергической астме и астме гиперреактивного типа. Они не помогают при хронических обструктивных заболеваниях и при острых приступах. Эффект наступает не сразу, а развивается постепенно “с разбегом” в течение 3-4 недель.

Кромолин-натрий (интал, кромогликат натрия, ломудал)

Обладая противовоспалительным действием, препарат препятствует клеточной инфильтрации стенки бронхов и развитию замедленной аллергической реакции. Он не токсичен и может применятся годами. нежелательные реакции возможны в виде сухости и кашля при ингаляции порошка в связи с легким раздражением слизистой. Кромолин-натрия выпускают в виде порошка в капсулах для ингаляций по 20 мг. Ингалирование осуществляют 4-6 раз в сутки с помощью специального ингалятора - спинхалера. Для опорожнения капсулы нужны 2-4 энергичных вдоха, поэтому препарат применяют у пациентов старше 4-5 лет. Продолжительность эффекта около 5 часов.

Более современный препарат - недокромил натрия (тайлед) подобен кромолину, но обладает большей продолжительностью действия.

Глюкокортикоиды (ГК) принадлежат к числу наиболее эффективных противоастматических средств. Механизм их действия сложный. При лечении бронхиальной астмы на первом плане следующие эффекты:

- противовоспалительное действие - снижение высвобождения медиаторов воспаления (простагландинов, лейкотриенов), уменьшение отечности слизистой оболочки дыхательных путей;

- стабилизация мембран тучных клеток (иммуносупрессивное действие);

- увеличение чувствительности b₂-адренорецепторов к агонистам (пермиссивной действие).

ГК не обладают бронхолитическим действием. Их могут назначать ингаляционно (для профилактики приступов удушья при умеренно тяжелом течении бронхиальной астмы), внутрь или в/в на короткое время в больших дозах (при обострении и тяжелом течении заболевания, при астматическом статусе).

При использовании ГК в ингаляциях их системное действие сведено к минимуму в силу низкой биодоступности малых доз, а местный противоастматический эффект - устойчив и продолжителен. В терапевтических дозах ГК - ингаляции даже при длительном применении не вызывают клинически значимых побочных реакций и в настоящее время играют важную роль в лечении средне-тяжелой и тяжелой бронхиальной астмы.

В/в введение ГК (в больших дозах - до 1000 мг по преднизолону) показано при астматическом статусе или его угрозе. Действие гормонов проявляется не сразу, а только через 1-2 часа. Это следует иметь в виду и проводить другие мероприятия, облегчающие состояние больного (оксигенотерапия, муколитики, регидратация и др.). Сроки такого лечения ограничиваются несколькими днями. Прием внутрь ГК показан при тяжелом течении заболевания и требует повышенных доз препаратов. Биодоступность ГК при попадании в ЖКТ велика и их биотрансформация в печени весьма интенсивна. Наряду с высокой эффективностью ГК при пероральном введении резко возрастает вероятность проявления побочных эффектов, некоторые из них необратимы даже после отмены препаратов (помечены звездочкой):

артериальная гипертония, сахарный диабет, ожирение, кушингоидизм, остеопороз*, язва желудка, катаракта*, задержка роста*, миопатия.

Основные ГК, применяемые при лечении бронхиальной астмы

Преднизолон - относится к стероидам средней продолжительности действия (Т_1/2 12-36 часов). При в/в введении быстро метаболизируется, поэтому одна таблетка преднизолона (5 мг) по активности эквивалентна 25-30 мг преднизолона в растворе. Форма выпуска: таблетки по 0,005 и ампулы по 0,025 мг лиофилизированного порошка преднизолона гемисукцината с растворителем (ампулы 5 мл воды для инъекций).

Триамцинолон (азмакорт) - стероид средней продолжительности действия, оказывает мощное противоастматическое действие, но способствует развитию миопатии, психопатии, особенно у детей. Выпускается в таблетках по 0,004, аэрозоле - 100 мкг/доза.

Беклометазона дипропионат - высокоактивный стероид при местном применении с низким системным действием. Применяется в виде дозированного аэрозоля (бекотид, бекломет, альдецин). Суточная терапевтическая доза в среднем составляет 200-800 мкг на 2-4 ингаляции. Препарат используется с профилактической целью, длительно. Для купирования выраженного бронхоспазма он не пригоден.

Будесонид (пульмикорт) - обладает высоким сродством к стероидным рецепторам. Является пролонгированным ГК. Селективно влияет на дыхательные пути, оказывая мощное противовоспалительное и противоаллергическое действие.

При ингаляционном пути введения не дает системных побочных эффектов. Может применяться длительно. Используется в виде капсул для ингаляций по 200 м кг 2 раза в день. При тяжелом течении астмы суточная доза может быть повышена до 1600 мкг.

Антагонисты лейкотриенов

Лейкотриены продуцируются тучными клетками, альвеолярными макрофагами из арахидоновой кислоты. По силе констрикторного действия на бронхи лейкотриены в 1000 раз превосходят гистамин. Наиболее агрессивны в этом отношении лейкотриены С₄,Д₄,Е₄, которые повышают проницаемость капилляров, стимулируют секрецию слизи, ускоряют миграцию эозинофилов в слизистую бронхов. Таким образом, лейкотриены провоцируют спазм, обструкцию и воспаление.

Антагонисты лейкотриенов - зафирлукаст (табл. 0,02г 2 раза в сутки), монтелукаст (табл. по0,01г на ночь). Эффект развивается в период от нескольких дней до нескольких недель. Лечение длительное. На фоне лечения антагонистами лейкотриенов течение астмы облегчается, уменьшается потребность в глюкокортикоидах, b₂-адреномиметиках. Высокая безопасность лечения открывает широкие возможности для применения этой группы в педиатрической практике, в гериатрии.