Трепанации

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 10 Б

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

УШИВАНИЕ РАН МЯГКИХ ТКАНЕЙ ГОЛОВЫ.

ТРЕПАНАЦИИ

ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН ЧЕРЕПА.....................…………
Общие принципы обработки ран...........................................................................……………..
Гемостатический шов Heidenhain`a - Hacker`a........................................................………….
Остановка кровотечения из венозных пазух по Brunning`y - Бурденко..........……………..
Закрытие дефекта твердой мозговой оболочки......................................................……………
Пластика твердой мозговой оболочки по Brunning`y - Бурденко.......................……………
Пластика твердой мозговой оболочки по Добротворскому..............................……………...
ТрепанациИ свода черепа........................................................................……………
Костно-пластическая трепанация черепа по Вагнеру - Wolff`y...........................…………..
Костно-пластическая трепанация черепа по Olivecron`y.....................................……………
Декомпрессивная (резекционная) трепанация черепа по Cushing`y.................……………..
Трепанация задней черепной ямки по Cushing`y..................................................……………
Трепанация сосцевидного отростка.........................................................................……………
Интраоперационные осложнения трепанации.....................................................……………..
Внутричерепные кровотечения.................................................................................…………..
Локализация эпидуральных гематом.......................................................................……………
Пределы распространения эпидуральных гематом..............................................……………..
Перевязка средней оболочечной артерии................................................................……………

ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН ЧЕРЕПА
Общие принципы обработки ран:
а) учитывать радиальное направление сосудов и нервов;	разрез мягких тканей дугообразный или окаймляющий;
б) повреждение только мягких тканей требует послойного иссечения раны с сохранением надкостницы;
в) при установленном дефекте кости иссечение раны производить на всю глубину до кости;
г) при проникающих ранах черепа при обработке мягких тканей и кости удалять поврежденные участки твердой мозговой оболочки, инородные тела, костные отломки, мозговой детрит;
1. Выполнить спинномозговую пункцию;	при наличии признаков повышения внутричерепного давления; удалить медленно до 30 - 40 мл ликвора;
2. Рассечь кожу, подкожную клетчатку и апоневроз вокруг раны;	на 0,5 - 1 см от края раны; создать линейную или элипсовидную форму раны; загрязненные подкожные карманы вскрыть дополнительными разрезами;
3. Произвести тщательный гемостаз в ране;
4. Обнажить кость и рассечь надкостницу по краю дефекта кости;
5. Удалить нежизнеспособные отломки наружной костной пластинки;
6. Расширить рану кости;	костными кусачками;
7. Удалить свободные отломки внутренней костной пластинки и инородные тела, обнажить твердую мозговую оболочку;	при цельной оболочке и отсутствии признаков субдуральной или интраце-ребральной гематомы твердую мозговую оболочку не вскрывать; при затруднении удаления отломков использовать прием пальцевого прижатия внутренних яремных вен (выталкивание отломков кости при повышении внутричерепного давления);
8. Иссечь поврежденные края твердой мозговой оболочки, удалить костные отломки из ткани мозга, инородные тела, сгустки крови, мозговой детрит;	при переломах с вдавлением приподнять осколки, используя долото или элеватор по типу двуплечего рычага;
9. Промыть рану теплым физраствором;
10. Вклинить извлеченные отломки кости в губчатый слой костного дефекта;	костные отломки, сохранившие источники кровоснабжения;
11. Наложить редкие швы на кожу - апоневроз, дренировать рану;	твердую мозговую оболочку не зашивают, дренаж на 24 - 36 часов;
Гемостатический шов Heidenhain`a-Hacker`a	способ Гейденгайна - Гаккера выполняют с целью профилактики обильного кровотечения из будущего разреза мягких тканей свода черепа; преследует сдавление сосудов в подкожной жировой клетчатке;
1. Прошить хирургической иглой через все ткани до кости, выкол произвести на расстоянии 1,5 - 2 см от места вкола;	линия шва отстоит от будущего операционного разреза на 3 см; шов непрерывный;
2. Произвести повторно стежок, отступя назад на 4 - 5 мм от предыдущего места вкола;	выкол - на расстоянии 1,5 - 2 см от места второго вкола;
	Шов может быть произведен в виде отдельных петель с захлестом одна на другую (Гаккер) как в виде линии, так и в виде кольца, окружающего операционное поле;
Остановка кровотечения из венозных пазух по Brunning`y – Бурденко	способ Брунинга - Бурденко
1. Выполнить первичную хирургическую обработку раны мягких тканей волосистой части головы;
2. Нанести трепанационное отверстие рядом с проекцией синуса;
3. Расширить дефект в кости до 5 - 7 см и обнажить стенки поврежденного синуса;	костными кусачками типа Борхарда;
4. Выкроить окончатый лоскут из твердой мозговой оболочки с основанием у края дефекта;	выкраивание проводить на расстоянии 0,5 - 1 см от края дефекта; твердую мозговую оболочку расщепить на 2 листка; при больших дефектах использовать расщепленные листки твердой мозговой оболочки с двух сторон;
5. Закрыть дефект синуса расщепленным листком твердой мозговой оболочки;	наложить по периферии лоскута отдельные узловые швы;
6. Наложить узловые швы на кожно-апоневротическую рану;	Хороший гемостаз происходит при: а) пластике стенки синуса соседней мышцей или тампонаде мышцей; б) пластике синуса листком апонев-ротического шлема;
	в) пластике широкой фасцией бедра; г) перевязке синуса по обе стороны от места повреждения;
Закрытие дефекта твердой мозговой оболочки	выполняют как профилактика сращений твердой мозговой оболочки с мягкой мозговой оболочкой и тканью мозга; с тканями, выполняющими костный дефект (трансплантатами); для профилактики ликвореи и мозговой грыжи; как метод лечения посттравматической или постоперационой эпилепсии;
1. Условия трансплантации: а) материал должен быть выстлан эндотелием; б) материал не должен быть помещен в субдуральное пространство; в) необходим живой трансплантат на ножке; г) материал не должен рано соприкасаться с мозговой корой;
2. Виды трансплантатов: а) фасция; б) оболочки гидроцеле; в) брюшина; г) фибринная пленка; д) коллагеновая пленка; е) расщепленный листок твердой мозговой оболочки;
Пластика твердой мозговой оболочки по Brunning`y – Бурденко
1. Выполнить костнопластическую трепанацию черепа;
2. Иссечь экономно края твердой мозговой оболочки;	расширить незначительно рану;
3. Подвести в эпидуральное пространство заготовленный листок широкой фасции бедра и фиксировать швами по углам к твердой мозговой оболочке;	по периферии костного дефекта; предпочтительно использовать полоски расщепленной твердой мозговой оболочки;
4. Установить костно-надкостничный лоскут на прежнее место;
5. Наложить узловые швы на кожно-апоневротический слой;
Пластика твердой мозговой оболочки по Добротворскому	выполняют при переломах основания черепа, неудалимых и нелокализованных опухолях как способ закрытия субдурального пространства при сохранении декомпрессии;
1. Выполнить декомпрессивную трепанацию черепа;
2. Произвести подковообразный разрез твердой мозговой оболочки на 2/ 3 ее толщины;	основание будущего лоскута -на границе с лицевым отделом черепа; разрез производить острым брюшистым скальпелем;
3. Проникнуть из разреза в соединительнотканный слой оболочки;	введением раствора новокаина или скоблящими движениями скальпеля в обе стороны от разреза;
4. Отсепаровать наружный слой твердой мозговой оболочки вниз на всем протяжении;	при правильном попадении в слой отделение наружного листка идет легко и бескровно; трудное отслаивание в области пахионовых грануляций и синусов; безуспешное отслаивание - в рубцово- измененных участках оболочки;
5. Рассечь внутренний листок твердой мозговой оболочки;	подковообразно с основанием, противоположным первому лоскуту;
6. Наложить отдельные узловые швы без натяжения на разошедшиеся листки оболочки;	листки оболочки расходятся благодаря пролабированию мозга в рану;
Трепанация свода черепа	вскрытие полости черепа; выполняют как оперативный доступ к головному мозгу и его оболочкам;
Виды трепанации: 1. Костно-пластическая: а) однолоскутная (Вагнер – Wolff); б) двухлоскутная (OlIVecron);	выполняются при патологии, не сопровождающейся повышением внутричерепного давления;
2. Резекционная (декомпрессивная по Cushing`y);	выполняют при патологии, сопровождающейся повышением внутричерепного давления;
Костно-пластическая трепанация черепа по Вагнеру – Wolff ‘ y	способ Вагнера - Вольфа
1. Наложить гемостатический шов Гейденгайна - Гаккера вокруг будущего кожно-костного лоскута;	на расстоянии 3 см от лоскута;
2. Выполнить подковообразный или овальный разрез всех мягких тканей и надкостницы; выполнить гемостаз в тканях лоскута;	основание лоскута обращено к основанию черепа (ширина 5 - 6 см), размеры лоскута 8 - 10 см;
3. Отслоить надкостницу к периферии от линии разреза;	щадить надкостницу в области будущего костного лоскута;
4. Нанести 4 - 5 отверстий в кости по периметру разреза мягких тканей;	поочередно копьевидной (до кровавой костной стружки) и шаровидной фрезами Дуайена (до твердой мозговой оболочки);
5. Провести через соседние фрезевые отверстия шпатель-проводник Поленова (Подреза);	отслоить твердую мозговую оболочку от компактного слоя кости;
6. Рассечь кость по проводнику до основания лоскута, соединить отверстия;	проволочной пилой Жигли(круговой пилой Дуайена, фрезой Борхардта);
7. Надсечь изнутри костное основание лоскута, надломить и отвести кожно-костный лоскут;	пилой Жигли;
8. Произвести гемостаз;	коагуляция сосудов мягких тканей, втирание гемостатической пасты в спонгиозный слой кости;
9. Рассечь твердую мозговую оболочку "Т"- или "Х"-образно, выполнить оперативный прием;	края разреза не должны достигать 1 см до края кости; при лоскутном выкраивании основание располагать у близлежащего венозного синуса;
10. Восстановить целостность твердой мозговой оболочки;	отдельным узловым швом с шагом 3 - 4 мм;
11. Установить на место кожно-надкостнично-костный лоскут;	отдельные кожно-апоневротические швы;
12. Снять провизорный гемостатический шов;	через 24 часа после операции;
Костно-пластическая трепанация черепа по Olivecron`y	способ Оливекрона позволяет широко вскрывать полость черепа независимо от ширины основания кожно-апоневротического лоскута;
1. Наложить гемостатический шов Гейденгайна - Гаккера вокруг будущего кожно-апоневротического и надкостнично-костного лоскутов;	на расстоянии 3 см от лоскута;
2. Выполнить подковообразный или овальный разрез мягких тканей до надкостницы; выполнить гемостаз в тканях лоскута;	основание лоскута обращено к основанию черепа (ширина основания 5 - 6 см), размеры лоскута 8 - 10 см;
3. Отслоить от надкостницы кожно-апоневротический лоскут до его основания и фиксировать к операционному белью;	тупым путем или ножницами (скальпелем);
4. Рассечь надкостницу по намечаемой границе надкостнично-костного лоскута;	основания кожно-апоневротического и надкостнично-костного лоскутов не должны находиться на одной границе;
5. Отслоить надкостницу по периметру будущего костного лоскута;	ширина отслойки равна диаметру будущих фрезевых отверстий;
6. Нанести 4 - 5 отверстий в кости по периметру разреза мягких тканей;	поочередно копьевидной (до кровавой костной стружки) и шаровидной (до твердой мозговой оболочки) фрезами Дуайена;
7. Провести через соседние фрезевые отверстия шпатель-проводник Поленова(Подреза);	отслоить твердую мозговую оболочку от компактного слоя кости;
8. Рассечь кость по проводнику до основания лоскута, соединить отверстия;	проволочной пилой Жигли (круговой пилой Дуайена, фрезой Борхардта); наклон плоскости распила - изнутри-кнаружи - (профилактика проваливания костного лоскута при обратном укладывании);
9. Надсечь костное основание лоскута, надломить и отвести на надкостничной ножке;	пилой Жигли;
10. Произвести гемостаз;	втирание гемостатической пасты, стерильного воска в спонгиозный слой кости;
11. Рассечь твердую мозговую оболочку в виде лоскута или крестообразно;	края разреза не достигают 1 см до края кости; при лоскутном выкраивании основание располагать у близлежащего венозного синуса;
12. Выполнить оперативный прием;	удалить абсцесс, опухоль, гематому;
13. Восстановить целостность твердой мозговой оболочки;	отдельный узловой шов с расстоянием между стежками 3 - 4 мм;
14. Установить на место надкостнично-костный лоскут;
15. Сопоставить с мягкими тканями кожно-апоневротический лоскут;	отдельные кожно-апоневротические швы;
16. Снять провизорный гемостатический шов;	через 24 часа после операции;
Декомпрессивная (резекционная) трепанация черепа по Cushing`y	способ Кушинга выполняют над очагом поражения (если диагноз установлен) или в правой височной области (если локализация очага неизвестна);
1. Произвести подковообразный разрез кожи и височного апоневроза по периметру чешуи височной кости;	по границе прикрепления височной мышцы к кости; основание лоскута - у скуловой дуги;
2. Произвести гемостаз в ране;	салфетками с горячим физраствором, электрокоагуляцией (шелковыми лигатурами);
3. Отсепаровать кожно-апоневротический лоскут до его основания;
4. Рассечь фасцию и височную мышцу вдоль ее волокон;	будущая мышечно-апоневротическая защита при наличии костного дефекта в своде черепа;
5. Скелетировать чешую височной кости;	на протяжении 6 - 7 см;
6. Нанести одно фрезевое отверстие в центре обнаженной кости и расширить его костными кусачками Борхардта или Дальгрена;	до размеров 6 × 7 см ближе к основанию кожно - фасциального лоскута;
7. Произвести спинномозговую пункцию;	удалить 30 - 40 мл ликвора для снижения внутричерепного давления, напряжения твердой мозговой оболочки;
8. Рассечь крестообразно твердую мозговую оболочку;	медленное рассечение предупредит резкое пролабирование мозга в рану и его травму краями кости; разрезы не доводить до края кости 1 см;
9.Выполнить оперативный прием;
10. Закрыть дефект твердой мозговой оболочки ее расщепленным листком (Добротворский), фибринной или коллагеновой пленкой;	отдельными узловыми швами;
11. Зашить мягкие ткани послойно наглухо;
Трепанация задней черепной ямки по Cushing`y	способ Кушинга выполняют с целью удаления опухолей, кист, абсцессов, инородных тел, расположенных в мозжечке, IV желудочке, мосто-мозжечковом углу, в большой цистерне мозга;
1. Положение больного - на боку или в сидячем положении, если есть специальная приставка, голова фиксирована;
2. Обезболивание - наркоз, местная инфильтрационная анестезия;
3. Выполнить арбалетный (или полуарбалетный) разрез кожи: а) дугообразный, параллельно верхней выйной линии от одного сосцевидного отростка к другому; б) срединный вертикальный от наружного затылочного возвышения до уровня остистого отростка V шейного позвонка;	выполнить гемостаз электрокоагуляцией или наложением лигатур; чаще ограничиваются одним вертикальным разрезом;
4. Отсепаровать треугольные лоскуты кожи и произвести дугообразный разрез шейного апоневроза;	на 1,5 см ниже верхней выйной линии;
5. Рассечь горизонтально все слои мышц и покрывающую их фасцию;	усечь стволы больших затылочных нервов, перевязать затылочные артерии и вены;
6. Расслоить мышцы шеи по ходу вертикального разреза;	тупым способом по межмышечной фасциальной перегородке;
7. Скелетировать чешую затылочной кости; обнажить атланто-затылочную мембрану;	до заднего края большого затылочного отверстия;
8. Скелетировать заднюю дугу атланта;	узким распатором на 1,5 см от заднего бугорка атланта в каждую сторону;
9. Удалить заднюю дугу атланта;	с помощью ламинэктома или кусачек Борхардта не более, чем на 1,5 см в каждую сторону (опасность ранения позвоночных артерий);
10. Нанести два фрезевых отверстия в чешуе затылочной кости и расширить их: а) вверх до нижних отделов поперечных синусов; б) вниз до заднего края большого затылочного отверстия;	по обеим сторонам от срединной линии; синусы просвечивают сквозь твердую мозговую оболочку; осторожное удаление заднего края большого затылочного отверстия предупредит повреждение затылочного синуса;
11. Остановить кровотечение из краев кости и сосцевидного выпускника;	втиранием гемостатической пасты (воска) в спонгиозный слой кости;
12. Рассечь вертикально затылочную мембрану;	на уровне резецированной дуги атланта; прикрытие марлевым шариком предупредит быстрое истечение ликвора;
13. Рассечь U-образно твердую мозговую оболочку над обоими полушариями мозжечка с основанием у поперечных синусов, отвести лоскут кверху;	предварительно перевязать на вершине лоскута затылочный синус;
14. Выполнить оперативный прием в задней черепной ямке;
15. Восстановить целостность твердой мозговой оболочки;	отдельными узловыми швами;
16. Восстановить послойно мышечно-апоневротический слой затылочной области;	создать надежное прикрытие мозжечка, лишенного чешуи затылочной кости и заднего края большого затылочного отверстия;
17. Ушить кожную рану;	отдельные узловые швы;
Трепанация сосцевидного отростка	выполняют с целью эвакуации гнойного экссудата, удаления грануляций из воздухоносных полостей сосцевидного отростка; при гнойном мастоидите;
1. Положение больного - на спине, голова повернута в здоровую сторону и хорошо фиксирована;
2. Выполнить дугообразный разрез мягких тканей области сосцевидного отростка до кости;	параллельно прикреплению ушной раковины; отступить кзади 0,5 - 1 см;
3. Отслоить надкостницу с кожей кзади и кпереди;	определить гладкую костную площадку (трепанационный треугольник Шипо);
4. Трепанировать поверхностные пластинки кости;	передне-верхний сегмент треугольника Шипо - желобоватое долото (стамеску Воячека) направлять параллельно задней стенке наружного слухового прохода;
5. Вскрыть костные ячейки и сосцевидную пещеру;	костные ячейки открываются в сосцевидную пещеру; барабанная полость среднего уха сообщается с сосцевидной пещерой; сосцевидная пещера занимает центральную часть сосцевидного отростка;
6. Ввести пуговчатый зонд в барабанную полость через сосцевидную пещеру;	контроль правильности выполнения трепанации;
7. Расширить трепанационную рану;	вскрыть все пораженные костные ячейки в пределах треугольника Шипо, создать единую полость;
8. Удалить гнойный экссудат и грануляции слизистой оболочки, осушить полость, дренировать рану кости;
9. Наложить редкие швы на кожу;
Интраоперационные осложнения трепанации
а) повреждение лицевого нерва в одноименном канале;	при нарушении передней границы треугольника Шипо;
б) вскрытие сигмовидного синуса;	при нарушении задней границы треугольника Шипо;
в) вскрытие полукружных каналов внутреннего уха;	при нарушении медиальной стенки сосцевидной пещеры;
г) вскрытие полости черепа в области височной доли мозга;	при нарушении верхней границы (крыши барабанной полости) треугольника Шипо;
Внутричерепные кровотечения
1. Эпидуральные (экстрадуральные);	скопление кровимежду костью и твердой мозговой оболочкой;
2. Субдуральные;	скопление между твердой мозговой и паутинной оболочками;
3. Субарахноидальные;	скопление крови между паутинной и мягкой мозговой оболочками;
4. Внутрижелудочковые;	скопление крови в желудочках мозга;
5. Интрамедуллярные;	скопление крови в веществе мозга (мозжечке);
Локализация эпидуральных гематом	согласно расположению ветвей оболочечных артерий;
1. Передняя (лобно-теменная);	встречается в 10% случаев;
2.Средняя (височно-теменная);	встречается в75% случаев (как результат ранения ствола средней оболочечной артерии);
3. Задняя (теменно-затылочная);	встречается в 15% случаев;
Пределы распространения эпидуральных гематом	ограничены местами прикрепления твердой мозговой оболочки к костям; прочное прикрепление - в области швов и артериальных борозд; у детей и стариков прикрепление особенно прочное;
1. Передние (лобно-теменные) ограничены соответствующей половиной передней черепной ямки;	ограничение к распространению создают: а) латеральный край продырявленной пластинки решетчатой кости; б) край верхнего сагитального синуса;
2. Средние(височно-теменные) ограничены: спереди - бороздой передней ветви средней оболочечной артерии и краем малого крыла клиновидной кости; сзади - гранью пирамидки височной кости сигмовидным синусом; на основании черепа (медиально) - линией отверстий: глазничного, круглого, овального, остистого;
3. Задние (теменно-затылочные) ограничены: спереди - гребнем пирамидки височной кости и сигмовидным синусом; медиально - краем затылочного синуса, внутренним затылочным гребнем и возвышением	по периметру большого затылочного отверстия;
Перевязка средней оболочечной артерии	выполняют при нарастающих симптомах сдавления мозга и внутричерепного кровотечения (образования экстра,-субдуральных гематом), при закрытых и открытых повреждениях черепа;
1. Произвести подковообразный разрез кожи и височного апоневроза по периметру чешуи височной кости;	по границе прикрепления височной мышцы к кости; основание лоскута - у скуловой дуги;
2. Выполнить гемостаз в ране;	салфетками, смоченными горячим физраствором, электрокоагуляцией (шелковыми лигатурами);
3. Отсепаровать кожно-апонев-ротический лоскут до его основания;
4. Рассечь височную мышцу с надкостницей по периметру лоскута;	отслоить надкостницу в местах будущих фрезевых отверстий;
5. Нанести 4 - 5 фрезевых отверстий по периметру намеченного кожного лоскута;	поочередно копьевидной (до кровавой костной стружки) и шаровидной (до твердой мозговой оболочки) фрезами Дуайена;
6. Провести через отверстия шпатель-проводник Поленова (Подреза), соединить отверстия пилой Жигли (круговой пилой Дуайена, фрезой Борхардта);
7. Надсечь костное основание лоскута, надломить и отвести его на надкостнично-мышечной ножке;
8. Выполнить гемостаз;	втирание гемостатической пасты (воска) в спонгиозный слой кости;
9. Удалить сгустки крови и наложить лигатуры на ветви средней оболочечной артерии;	при наличии эпидуральной гематомы;
10. Рассечь крестообразно твердую мозговую оболочку, удалить сгустки крови, осушить полость и произвести гемостаз;	при наличии субдуральной гематомы, удаление сгустков крови струей физиологического раствора;
11. Наложить швы на твердую мозговую оболочку;	отдельный узловой шов с расстоянием петель в 3 - 4 мм;
12. Установить на место костно-надкостнично-мышечный лоскут;
13. Сопоставить с мягкими тканями кожно-апоневротический лоскут;	отдельные кожно-апоневротические швы;

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ.

1.	Объясните, почему в области волосистой части головы происходит образование скальпированных ран 1.___ Укажите, какие ткани входят в состав "скальпа" 2. ___ 3. ___4. ___
2.	Укажите, в каких (соединительнотканных) слоях свода черепа имеются анатомические условия для образования разлитых внечерепных гематом и скоплений гноя 1.___ 2.___
3.	Объясните причины сильного кровотечения при повреждении мягких тканей свода черепа 1.___ 2.___
4.	Укажите, посредством каких сосудистых образований инфекция из воспалительного очага в области мягких покровов головы может распространиться на синусы твердой мозговой оболочки 1.___ 2.___
5.	Укажите, особенности топографической анатомии затылочной области, объясняющие возможность распространения инфекции из расположенного здесь карбункула на синусы твердой мозговой оболочки 1.___ 2.___
6.	Назовите основные составные части плоских костей свода черепа 1.___ 2.___3. ___
7.	Назовите внутричерепные гематомы, которые могут образовываться при травме головы 1.___ 2.___ 3.___
8.	Укажите межоболочечное пространство, где имеются условия для образования обширных гематом при травме черепа 1.___
9.	Объясните, почему кровотечение из синусов твердой мозговой оболочки не имеет тенденции к самопроизвольной остановке 1.___
10.	Назовите артерию твердой мозговой оболочки, которая может быть повреждена при травме височной области 1.___
11.	Перечислите слои клетчатки височной области 1.___ 2.___ 3.___
12.	Укажите клетчаточное пространство, из которого гнойный затек может спуститься в подвисочную ямку 1.___
13.	Укажите, куда открывается сигмовидный синус 1.___
14.	Укажите, перелом какой кости можно заподозрить у больного при наличии обильного кровотечения из ушей 1.___
15.	Укажите, при какой локализации перелома основания черепа наблюдается кровоподтек в области век и экзофтальм 1.___, поступление крови из полости черепа в клетчатку глазницы происходит в результате перелома 2.___ стенки глазницы
16.	Назовите источники кровоснабжения головного мозга 1.___ 2.___
17.	Объясните, почему кровеносные сосуды подкожной клетчатки свода черепа зияют при повреждении 1.___
18.	Перечислите ветви внутренних сонных артерий, участвующие в образовании Вилизиева круга 1.___ 2.___
19.	Назовите ветви основной артерии, участвующие в образовании вилизиева круга 1.___
20.	Назовите вены, соединяющие пещеристую венозную пазуху и головную вену 1.___ 2.___
21.	Укажите, через какие отверстия в области основания свода черепа проходят вены, осуществляется связь между пещеристыми пазухами и крыловидными венозными сплетениями 1.___ 2.___
22.	Укажите, какие слои мягких тканей свода черепа следует иссекать при первичной хирургической обработке раны в один прием 1.___ 2.___ 3.___
23.	Укажите, какое направление разрезов мягких тканей свода черепа позволяет избежать повреждение крупных сосудов и нервов 1.___
24.	Назовите швы, с помощью которых можно предупредить кровотечение при разрезе мягких тканей свода черепа 1.___, сколько рядов таких швов следует наложить 2.___
25.	Перечислите слои мягких тканей, которые следует прокалывать иглой все сразу при зашивании ран свода черепа 1.___ 2.___ 3.___
26.	Назовите основные методы трепанации черепа 1.___ 2.___
27.	Укажите основные способы костно-пластической трепанации черепа 1.___ 2.___
28.	Укажите, как следует выкраивать кожный лоскут на своде черепа, чтобы сохранить его кровоснабжение и иннервацию 1.___
29.	Укажите, в какой области головы следует произвести трепанацию черепа для перевязки среднеоболочечной артерии 1.___
30.	Перечислите ткани, которые должны войти во второй лоскут при костно-пластической трепанации по Оливекрону в височной области 1.___ 2.___ 3.___
31.	Укажите последовательное изменение цвета костных опилок во время трепанации черепа 1.___ 2.___ 3.___
32.	Укажите, с какой целью при трепанации черепа используют проводник Поленова1.___ 2.___
33.	Назовите хирургические инструменты, с помощью которых разрезают кости черепа между фрезевыми отверстиями при трепанации 1.___ 2.___
34.	Опишите хирургический разрез для трепанации сосцевидного отростка. Форма разреза 1.___, разрез проводят отступя 2.___см кзади от прикрепления ушной раковины
35.	Перечислите осложнения, которые могут возникнуть при трепанации сосцевидного отростка 1.___ 2.___ 3.___
36.	Укажите, какие важные анатомические образования можно повредить при неправильно произведенных разрезах на лице 1.___ 2.___ 3.___
37.	Укажите, при кровоизлиянии в какое подоболочечное пространство можно обнаружить примесь крови в ликворе при спинномозговой пункции 1.___
38.	Назовите пути распространения гематом при переломах в области передней черепной ямки.
39.	Назовите источники инфицирования содержимого передней черепной ямки.
40.	Назовите пути распространения гематом при переломах в области средней черепной ямки.
41.	Назовите источники инфицирования содержимого средней черепной ямки.
42.	Назовите особенности распространения гематом при переломах в области задней черепной ямки.
43.	Назовите источники инфицирования содержимого задней черепной ямки.
44.	При переломе основания черепа возникли обонятельные галлюцинации. Укажите топографию перелома.

СИТУАЦИОНЫЕ ЗАДАЧИ.

ЗАДАЧА № 1: В нейрохирургическое отделение поступил больной с симптомами прогрессирующего повышения внутричерепного давления. Была диагностирована опухоль височной доли головного мозга. Больному была произведена полиативная операция для уменьшения внутричерепного давления. Укажите, какая операция была произведена больному и ее этапы?

ЗАДАЧА № 2: У больного перелом основания черепа сопровождается кровотечением из носа и симптомом "очков". Укажите, на уровне какой из черепных ямок произошел перелом основания черепа. Объясните топографо-анатомически возникновение симптома "очков" и кровотечения из носа.

ЗАДАЧА № 3: В приемное отделение доставлен ребенок с черепно-мозговой травмой, у которого была диагностирована субдуральная гематома теменной области справа с симптомами сдавления мозга. Какая операция показана пострадавшему? Опишите этапы операции, назовите возможный источник кровотечения.

ЗАДАЧА № 4: Во время трепанации сосцевидного отростка при гнойном мастоидите у ребенка 8 лет возникло сильное кровотечение из кости. Какую тактическую ошибку допустил хирург? Назовите источник возможного кровотечения и способы его остановки.

ЗАДАЧА № 5: В приемное отделение поступил ребенок 7 лет с автодорожной травмой - скальпированной раной теменно-затылочной области, с признаками перелома костей свода черепа и обильным кровотечением из раны. Укажите особенности обработки ран мягких тканей свода черепа, способы остановки кровотечения из покровных слоев свода черепа, костей свода черепа.

ЗАДАЧА № 6: У ребенка 10 лет после полученной травмы в приемном покое выставлен диагноз: «Перелом основания черепа в задней черепно-мозговой ямке». Назовите 10 нервных и сосудистых образований, которые могут быть повреждены при переломах в этой области?

ЗАДАЧА № 7: В приемное отделение больницы скорой помощи доставлен ребенок 8 лет после автоаварии с черепно-мозговой травмой. Клинически определяется: кровотечение и ликворея из носа, расстройство глазодвигательной функции, анизокория, расстройство обоняния. Укажите, в какой из черепно-мозговых ямок проходит линия перелома. Назовите топографо-анатомические образования, повреждение которых привело к таким тяжелым функциональным нарушениям.

ЗАДАЧА № 8: У ребенка 3 лет ушибленная рана теменной области. Повреждены сосуды мягких тканей волосистой части. Кровотечение из раны остановилось самопроизвольно через несколько минут. Укажите возрастные особенности кровоснабжения мягких тканей свода черепа у детей. Чем характерно кровотечение из той же области у взрослых?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

ЗАДАЧА № 1 При прогрессирующем повышении внутричерепного давления рекомендуется резекционная трепанация. Этапы операции: произведение люмбальной пункции; выкраивание кожно-апоневротического лоскута в височной области на питающей ножке, направленной к основанию черепа; рассечение надкостницы; нанесение фрезевого отверстия, которое расширяется до 6 X 6 см, вскрытие твердой мозговой оболочки крестообразным разрезом. Отверстие в височной кости закрывают кожно-апоневротическим лоскутом.

ЗАДАЧА № 2 Перелом основания черепа произошел в области передней черепной ямки. Кровотечение из носа и симптом "очков" связаны с повреждением решетчатых сосудов, пещеристого синуса.

ЗАДАЧА № 3 Возможным источником кровотечения могут быть верхний сагитальный синус и задние ветви средней оболочечной артерии. Показана костно-пластическая трепанация черепа. Выполняют подковообразный лоскутный разрез кожи с клетчаткой и апоневрозом. На границе лицевого и мозгового отделов головы наносятся пять фрезевых отверстий в кости с формированием костно - надкостничного лоскута. Крестообразно рассекается твердая мозговая оболочка, удаляется гематома, гемостаз, перевязка ветвей артерии, сагитального синуса, послойное зашивание раны.

Чаще всего повреждается задняя ветвь а. meningea media.

ЗАДАЧА № 4 Хирург вышел за заднюю границу треугольника Шипо, что привело к повреждению сигмовидного синуса - источника кровотечения.

Методы остановки кровотечения:

а) прошивание и перевязка синуса;

б) пластика синуса по Бурденко за счет листка твердой мозговой оболочки;

в) тампонада синуса;

г) пластика синуса мышцей или тканями апоневротического шлема.

ЗАДАЧА № 5 Первичную хирургическую обработку мягких тканей свода черепа производят очень экономно; остановка кровотечения производится с помощью зажимов Холстеда с перевязкой сосудов; прошивание кровоточащего сосуда; электрокоагуляция поврежденных сосудов; Из костей свода черепа остановку кровотечения осуществляют:втиранием в губчатое вещество кости стерильного парафина или воска;сжатием с помощью щипцов трех слоев кости свода черепа (компактное вещество, губчатое вещество, стекловидная пластинка).

ЗАДАЧА № 6 При травме черепа этой локализации могут быть повреждены: IX, X, XI и XII пары черепно-мозговых нервов, сигмовидный и поперечный синусы твердой мозговой оболочки, структуры продолговатого мозга, основные артерии, мозжечок, пирамида височной кости.

ЗАДАЧА № 7 Передняя черепная ямка с переходом на среднюю. Линия перелома проходит через продырявленную пластинку решетчатой кости, верхнюю стенку глазницы, большое и малое крылья основной кости с повреждением I - III пар черепно-мозговых нервов, с разрывом твердой и паутинной мозговых оболочек, с разрывом вен твердой мозговой оболочки.

ЗАДАЧА № 8 Кровотечение из мягких тканей свода черепа у детей непродолжительное, так как адвентиция сосудов еще не плотно сращена с фиброзными перегородками в подкожно-жировой клетчатке свода черепа и просвет сосудов спадается; у взрослых сосуды зияют и кровотечение очень значительное.