Ситуационные задачи. Задача № 1 : при обследовании у больной было обнаружено выпячивание овальной формы в пахово- бедренной области

ЗАДАЧА № 1: При обследовании у больной было обнаружено выпячивание овальной формы в пахово- бедренной области. Назовите вид грыжи. Укажите отличительные признаки паховых и бедренных грыж. Представьте схематично оперативные доступы при паховых и бедренных грыжах.

ЗАДАЧА № 2: В хирургическое отделение поступила больная с диагнозом "левосторонняя бедренная грыжа". Укажите, через какое анатомическое образование под пупартовой связкой чаще всего выходят бедренные грыжи? Назовите стенки бедренного канала, внутреннего и наружного бедренных колец.

ЗАДАЧА № 3: В хирургическую клинику поступила больная с правосторонней бедренной грыжей. Во время грыжесечения возникло сильное кровотечение. Объясните, что такое "corona mortis". Представьте схематично пластику бедренного канала по Бассини и Руджи-Парлавеччо ".

ЗАДАЧА № 4: В хирургическое отделение поступил больной с пупочной грыжей живота. Назовите этапы операции-грыжесечения и представьте схематично пластику пупочного кольца по Лексеру, Сапежко, Мейо.

ЗАДАЧА № 5: В хирургическое отделение поступил больной с грыжей белой линии живота. Назовите слабые места белой линии живота, этапы операции грыжесечения и пластики белой линии живота.

ЗАДАЧА № 6: Во время выполнения срединной лапаротомии у ребенка 10 лет хирург рассек ткани справа от пупочного кольца. В ране возникло венозное кровотечение, В чем заключается ошибка врача? Какая топографо-анатомическая особенность кровоснабжения передней брюшной стенки объясняет данное осложнение? Укажите другие источники кровоснабжения передней брюшной стенки.

ЗАДАЧА № 7: При медицинском обследовании у детей в возрасте до двух лет часто обнаруживаются грыжи белой линии живота и пупочного кольца. Какие особенности топографо-анатомического строения белой линии живота в данном возрасте определяют возникновение грыж? Какова оперативная тактика хирурга при подобной патологии?

ЗАДАЧА № 8: Во время операции по поводу правосторонней бедренной грыжи при выделении шейки грыжевого мешка возникло сильное кровотечение. Укажите возможный источник кровотечения. Предложите объем операции и порядок действий хирурга.

ЗАДАЧА № 9: При обследовании в хирургическом отделении у больного было выявлено опухолевидное образование в пахово-бедренной области. Какие топографо-анатомические признаки бедренных и паховых грыж позволяют произвести хирургу дифференциальную диагностику? Представьте оперативные доступы при паховых и бедренных грыжах.

ЗАДАЧА № 10: В хирургическое отделение поступила больная с диагнозом

”левосторонняя бедренная грыжа”. Через год после операции грыжесечения по способу Руджи у больной возникла паховая грыжа с той же стороны. Какие ошибки в технике исполнения могли привести к данной патологии? Укажите последовательность действий во время операции.

ЗАДАЧА № 11: В хирургическое отделение поступил ребенок трёх лет с небольшим выпячиванием в области пупочного кольца. После выполнения доступа хирург обнаружил, что пупочное кольцо незначительно растянуто. Была выполнена операция - пластика грыжевых ворот по Сапежко. Перечислите слабые места передней брюшной стенки, порядок действий при этой операции. Предложите щадящий объем оперативного вмешательства.

ЗАДАЧА № 12: В хирургическое отделение поступила больная 15 лет с ущемленной пупочной грыжей, ожирением II степени. После выполнения доступа и грыжесечения хирург выполнил пластику грыжевых ворот по Лексеру. Перечислите порядок выполнения этой операции. Предложите более надежный вариант операции в этом возрасте.

Эталоны ответов на ситуационные задачи

ЗАДАЧА №1: Бедренная грыжа. В отличии от паховой располагается под паховой связкой, меньших размеров, не опускается в мошонку.

ЗАДАЧА № 2: Через сосудистую лакуну, редко через мышечную (грыжи Гессельбахера). Стенки бедренного канала: передняя - серповидный край широкой фасции бедра; латеральная - бедренная вена; задне-латеральная - подвздошно-гребешковая фасция. Стенки внутреннего бедренного кольца: спереди - паховая связка; сзади - гребешковая (куперовская) связка; медиально - жимбернатова связка; латерально - бедренная вена; со стороны брюшной полости- прикрытие поперечной фасцией живота. Наружное бедренное кольцо - овальная ямка (hiatus saphenus), ограничено листками поверхностного листка собственной фасции бедра (fascia lata).

ЗАДАЧА № 3: Запирательная артерия отходит от нижней эпигастральной (надчревной) и располагается позади паховой связки (снизу, сверху). Может повреждаться при расширении раны и вызывать сильное кровотечение.

ЗАДАЧА № 4: Этапы: 1. Оперативный доступ (продольный, поперечный, овальный); 2. Обработка грыжевого мешка (выделение, вскрытие грыжевого мешка, вправление содержимого грыжевого мешка в брюшную полость, прошивание и перевязка шейки, пересечение и удаление грыжевого мешка; 3. Пластика пупочного кольца.

ЗАДАЧА № 5: Сквозные щелевидные промежутки по ходу белой линии живота. Этапы операции: 1. Оперативный доступ; 2. Обработка грыжевого мешка; 3. Пластика грыжевых ворот (швы на щелевидные промежутки белой линии живота.

ЗАДАЧА № 6: Во время срединной лапаротомии пупочное кольцо обходится только слева, т.к. справа к кольцу подходит круглая связка печени, представляющая собой в 85-90% случаев облитерированную пупочную вену. При наличии не облитерированной вены в 10-15% случаев и обходя пупочное справа возникает венозное кровотечение. Кровоснабжение передней брюшной стенки осуществляется ветвями 6 межреберных и 4 поясничных артерий, верхнебрюшной и поверхностной надчревной артериями. Вены образуют сеть анастомозов между системами верхней и нижней полыми и воротной венами.

ЗАДАЧА № 7: Грыжи пупочной области в возрасте до 2 лет обусловлены особенностями топографо-анатомического строения белой линии живота: волокна, образующие белую линию тонкие, без перекреста переходят на противоположную сторону между пучками имеются отверстия до 1 см в длину. Эти щели служат воротами для грыж белой линии. Частое возникновение пупочных грыж обусловлено тем, что в верхней полуокружности пупочного кольца пупочная фасция отсутствует или очень слабо развита - это и создает предпосылки для возникновения грыж.

ЗАДАЧА № 8: Кровотечение возникло при повреждении a.obturatoria, которая в 20-25% случаев отходит не от основного ствола внутренней подвздошной артерии, а от наружной подвздошной или нижней подчревной. В этом случае запирательная артерия лежит и медиально и кпереди от запирательного канала в лакунарной связке и более легко повреждается при выделении грыжевого мешка. Оперативное пособие по Бассини - бедренный доступ и подшивание паховой связки к гребешковой. Паховый способ - подшивание паховой связки к гребешковой сзади семенного канатика (Руджи) или паховой связки вместе с нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота к гребешковой связке (Парлавеччо).

ЗАДАЧА № 9: При паховой грыже выпячивание грыжевого мешка формируется над паховой связкой. Грыжевое выпячивание в первом случае проходит через паховый канал вдоль семенного канатика, а во втором случае - через бедренный канал.

ЗАДАЧА № 10: При пластике грыжевых ворот при бедренных грыжах способом Руджи паховая связка подшивается к гребешковой 2-3 шелковыми швами; при этом паховая связка смещается вниз, увеличивая высоту пахового промежутка, что предрасполагает к возникновению прямых паховых грыж. Операция по Руджи предполагает вскрытие пахового канала. Следовательно, оперативное вмешательство должно закончиться пластикой пахового канала либо по Спасокукоцкому, либо по Кимбаровскому, либо по Бассини.

ЗАДАЧА № 11: Выполнение пластики пупочного кольца по Сапежко не является тактической ошибкой, но правильнее в трехлетнем возрасте выполнить пластику по Лексеру, заключающуюся в ушивании пупочного кольца шелковым кисетным швом, поверх которого накладывают отдельные узловые швы.

ЗАДАЧА № 12: Выполнение пластики по Лексеру в подобной ситуации противопоказано, т.к. 1. избыточный вес больной; 2. возраст; Поэтому пластика пупочного кольца кисетным швом не выдержит внутрибрюшного давления. В этой ситуации необходимо применение пластики по Мейо - создание дубликатуры апоневроза, рассеченного в поперечном направлении, наложение трех “ П ”-образных швов.