Дифференциальная диагностика опухолей молочной железы

ДИАГНОЗ	Возраст	Наружный осмотр	Пальпаторные данные	Лимфатические узлы	Патологические выделения из соска	Влияние менструальной функции	Симптомы Кенига, Прибрама
Дисгормональные гиперплазии узлового типа (аденофибро-мы, фиброаде-номы, адено-мы, кисты…)	Чаще 20-40 лет.	Положение желез, кожа над опухолью не изменена. Ретракция соска отсутствует. Расширение вен над опухолью отсутствует.	Опухоль округлой или полисферической формы, ограниченная, подвижная, не болезненная. Консистенция от мягко- до плотноэластической.	Не пальпируются или пальпируются неизменённые	Отсутствуют. Изредка бесцветные, прозрачные	Может увеличиваться перед месячными.	Отрицательные
Внутрипрото-ковые папил-ломы	Чаще >35 лет	Железы размещены на одном уровне, кожа не изменена. Ретракция соска, расширение вен отсутствуют.	Размещены под соском или под ареолой. Форма округлая или продленная. При нажиме на опухоль из соска выделяется кровь. При закупорке протока выделения отсутствуют.	Не пальпируются.	Кровянистые.	Влияния не отмечается.	Отрицательные
Диффузные формы дис-гормональ-ных гипер-плазий.	Любой.	Железы размещены на одном уровне, кожа не изменена. Ретракция соска, расширение вен отсутствуют.	Поражается вся железа или отдельные её сегменты. При пальпации плотная, могут пальпироваться отдельные узелки и тяжи с нечеткими контурами. Могут быть болезненные ощущения, которые усиливаются при пальпации.	Не пальпируются.	Отсутствуют. Иногда бывают выделения желтовато- буро-коричневого цвета.	Усиление болезненности, набухание желез в пред- и менструальном периоде.	Отрицательные.
Болезнь Педжета	40-60 лет	Положение желез в начале не измененно, в дальнейшем поражённая железа подтягивается вверх Экземоподобные изменения области соска и ареолы. Венозная сетка не изменена.	В стадии образования инфильтрата пальпируется уплотнение без четких контуров.	В III стадии пальпируются аксилярные узлы.	Отсутствуют.	Не влияет.	Отрицательные.
Саркомы	До 35-40 лет	При больших опухолях наблюдается асимметрия. При инфильтрации кожи имеются очаговые её втяжения, язвы. Может быть ретракция соска, венозная сетка над опухолью.	Округлая или полисферическая опухоль, разных размеров. При небольших опухолях боли отсутствуют.	Регионарные метастазы в лимфоузлы встречаются редко.	Отсутствуют.	Нет	Кенига в начальной фазе роста отрицательный, позже может быть положительный Прибрама, как правило, отрицательный.
Рак молочной железы	В любом возрасте, чаще >35, может быть раньше.	Больная железа может быть выше здоровой. В I стадии кожа не изменена, при прогрессировании появляются симптомы лимонной корки, умбиликации, ретракция соска, расширение вен, деформация железы, изъязвление.	Опухоль плотная, не болезненная, в начальных стадиях подвижная. При прогрессировании подвижность теряется.	Пальпируются подмышечные узлы начиная со IIб стадии.	Нет. Появляются при развитии карциномы из крупных протоков.	Нет.	Кенига положительный. Прибрама положительный при локализации опухоли возле соска.
Галактоцеле (молочная киста)	Детородный	Больная железа ниже, кожа инфильтрирована, гиперемирована.	Уплотнение округлой формы, контуры четкие, подвижное, незначительно болезненное.	Пальпируются мягкие узлы только в стадии перифокального воспаления.	Отсутствуют.	Нет.	Кенига при больших кистах положительный. Прибрама положительный при расположении возле соска.
Туберкулез молочной железы	20-50 лет.	Больная железа выше. Кожа отёчна, панцырная, с деформирующими втяжениями. Сосок втянутый. Вены не расширены.	При нодозной форме пальпируется плотный узел, при склерозирующей – с нечеткими контурами инфильтрат. Болезненность незначительная.	Пальпируются небольшие, плотные подмышечные узлы. Могут в желзе появляться раньше до очага воспаления.	Нет.	Беременность, роды, кормление активизируют процесс.	Кенига положительный Прибрама часто положительный.
Сифилис молочной железы	Чаще молодой.	Железы на одном уровне. Сосок может быть втянутый. Вены не расширены. Может быть гумозная язва, симптом лимонной корки.	Плотная ограниченная, связанная с кожей опухоль. С прогрессированием в центре появляется размягчение.	Увеличенные, сравнительно мягкие.	нет	нет	Кенига может быть положительный Прибрама положительный, если опухоль расположена близко к соску.

Важное значение для диагностики имеют флюоромаммография и маммография. Флюоромаммография - это метод скрининг-исследования, который даёт ориентировочную информацию о состоянии молочных желез женщин, которые принадлежат к определенной профессиональной, возрастной, экологически опасной, генетически отягощённой группе, которая характеризуется повышенным риском заболевания опухолями молочной железы. Флюоромаммография - не уточняющий, а ориентирующий метод. Бессмысленно, выявив у женщины патологическое образование в молочной железе, направлять её на флюоромаммографию, будто бы для выяснения природы опухоли. Все - наоборот! Выявив у n-числа женщин патологические изменения на флюоромамограммах, необходимо выделить эту группу и подвергнуть ее тщательному изучению. В отличие от флюоромаммографии крупнокадровая маммография может оказывать содействие уточнению диагноза. Выявление на рентгенограммах патологических теней с нечёткими границами, иногда - с “лучами” лимфангоита, иногда - с вкраплением мелких кальцификатов, может склонить дифференциальную диагностику в сторону злокачественной опухоли.

В последнее время широко применяются методы УЗИ с доплерографией, которые разрешают выявить образование, диаметр которых не превышает 3 мм. Дифференцильно-диагностические возможности УЗИ не превышают результатов физикального исследования, выполненного опытным специалистом. УЗИ может оказать помощь в диагностике, когда в большой молочной железе нечетко прощупывается небольшое, выскальзывающее уплотнение ткани, и врач затрудняется высказать категорическое суждение о наличии или отсутствие новообразования. Более того, ультразвуковой контроль способствует повышению информативности пункционной биопсии, локализуя и направляя конец иглы в опухоль.

Термография, прямая рентгенография лимфатических сосудов и лимфоузлов, косвенная лимфография радиоактивными изотопами (Аu198), флебография принципиально возможны. Методики этих исследований разработаны, но широкого распространения они не получили. Иммунологическое исследование с помощью маркера СА дает результаты, которые отмечаются высокой чувствительностью и специфичностью. Применение маркера с целью диагностики не получило широкого применения. СА применяется для определения радикальности выполненной операции, мониторинга результатов лечения, как прогностический критерий. Ценные результаты получены при выявлении с помощью СА рецидивов и метастазов опухоли.

В лечении рака молочной железы применяются методы хирургического, лучевого и лекарственного воздействия. В зависимости от стадии заболевания применяется один из методов (монотерапия), два метода (комбинированное лечение), три метода (комплексное лечение).

На протяжении многих лет стандартной операцией при раке молочной железы считалась радикальная ампутация молочной железы по Холстеду. Объем операции диктовался представлениями о путях лимфогенного распространения метастазов. В рамках операции Холстеда удаляется пораженная опухолью молочная железа с большими и малыми грудными мышцами, подмышечными, подключичными, подлопаточными и межпекторальными лимфоколлекторами. Эта операция характеризуется обоснованным онкологическим радикализмом, травматичностью и неудовлетворительными эстетиче5скими и косметическими результатами. Операция Холстеда у значительного количества больных усложняется лимфостазом, отеком руки, которая достигает иногда степени слоновости. Варианты операций, которые выполняются больным раком молочной железы, обусловлены следующими мотивами: стремлением к повышению онкологического радикализма и тенденцией к выполнению органосохраняющих вмешательств.

Расширение объема вмешательства касается лишь больных с опухолями, которые локализуются в медиальных квадрантах молочной железы. Эти опухоли метастазируют в ретростернальные лимфоколлектор, который находится вблизи внутренней грудной артерии. Поэтому некоторые хирурги выполняют операцию Урбана-Холдина, при которой к тканям, которые удаляются в объем операции Холстедта, прибавляется пласт грудной стенки с хрящами 2, 3 и 4 ребер, межреберными мышцами, внутренней грудной фасцией и лимфоколлектором по ходу внутренней грудной артерии. Формально - это обоснованная операция, которая при локализации рака во внутренних квадрантах молочной железы более радикальна, чем операция Холстеда. И все ж, период увлечения этим вмешательством сменился охлаждением. Дело в том, что отдаленные результаты этой операции не лучше, чем результаты операции Холстеда, которая выполняется в комплексе с лучевой терапией и полихимиотерапией. В то же время операция Урбана-Холдина оставляет большой дефект грудной стенки, при котором возникает опасность повреждения органов средостения случайными механическими влияниями (удары, сдавление и т.п.). Для предупреждения этих случайных травм больным приходится носить защитные металлические или пластмассовые щиты. Эстетическая оценка результатов расширенной операции Урбана-Холдина отрицательная: удаление участка грудной стенки оставляет уродующую деформацию, которая не имеет перспектив реконструкции.

Радикальная мастэктомия по Пейти отличается от классической операции Холстеда тем, что большая грудная мышца сохраняется, а малая грудная или удаляется, или пересекается возле прикрепления к ребрам. Доступ к подмышечному лимфоколлектору при этом обеспечивается путем оттягивания латерального края большой грудной мышцы вверх и медиально. Радикальная мастэктомия по Пейти – основной метод при раке молочной железы Т_1-2N_0-1. Исключение составляют опухоли, располагающиеся в медиальных квадрантах и в субареолярном (центральном) секторе, откуда лимфогенные метастазы следуют к ретростернальному коллектору или транспекторально через лимфоузлы Ротера непосредственно к подключичной и надключичной зоне, минуя подмышечный путь лимфоотока. Операция Пейти менее травматична, чем операция Холстеда, ее результаты отвечают эстетическим требованиям.

Мастэктомия с моноблочной лимфаденэктомией подмышечного, подключичного и подлопаточного коллекторов без резекции большой и малой грудных мышц (по Виневартеру) не претендует на радикализм, так как сохранение малой грудной мышцы ограничивает доступ к подключичному участку и позволяет удалить лишь доступные лимфоузлы. Эта компромиссная операция выполняется больным с высокой степенью операционного риска, обусловленного патологией и старческой дряхлостью.

Простая мастэктомия без лимфаденэктомии - паллиативная операция, которая выполняется вынуждено с целью предупреждения или преодоления кровотечения или инфекционных осложнений у больных с опухолью Т4, которая распадается, а радикальное вмешательство исключается по техническим причинами или в связи с общим тяжелым состоянием больной.

При наличии опухолей ТisN0 или Т1N0, которые локализуются в верхнем латеральном квадранте, адекватной и достаточной оказывается резекция пораженного сектора в одном блоке с подмышечным и подлопаточным лимфатическим коллекторами. Эта операция получила название радикальной секторальной резекции по Н.Н. Блохину. Отдаленные результаты этой операции не уступают результатам разнообразных мастэктомий. Ее преимущество - в особенности для молодоженов женщин - не требует комментариев.

В конце концов, некоторым больным раком молочной железы выполняется обычная лампэктомия без лимфаденэктомии. Это случается тогда, когда лампэктомия выполняется больным, у которых предполагается доброкачественное новообразование, морфологическая экспресс-диагностика не выявляет признаков злокачественного роста, и диагноз рака устанавливается лишь после изучения постоянных препаратов. Это - вариант случайной мастэктомии при раке молочной железы. Однако, бывают и намеренные секторальные резекции больным с предоперационным диагнозом рака. При IV стадии заболевания, когда наличие отдаленных метастазов (М1) исключает возможность радикальной операции, лампэктомии, квадрантэктомия, даже энуклеация опухоли выполняется вынуждено для остановки или предупреждения кровотечения из опухоли, которая распадается, или для профилактики инфекционных осложнений.

В последние годы подвергается пересмотру принцип обязательной лимфаденэктомии в объеме радикальной операции. На смену обязательной лимфаденэктомии (включая и профилактическую) выдвигается положение о необходимости удаления лимфатических коллекторов при возможном метастатическом поражении и отказе от лимфаденэктомии при отсутствии метастазов. Пересмотр этого главного принципа связан с появлением концепции «сторожевых» лимфоузлов, к которым принадлежат те лимфоузлы, которые оказываются первыми на пути оттока лимфы к опухоли. Локализация этих узлов определяется по накоплению радиоактивного изотопа. Определив «сторожевой» лимфоузел, его (и лишь его!) удаляют, подвергают тщательному гистологическому исследованию. Если в нем оказывается метастаз, выполняют региональную лимфаденэктомию. Если же метастаз в «сторожевом» лимфоузле отсутствует, сторонники критического отношения к обязательной лимфаденэктомии считают, что удалять лимфатический коллектор не следует.

Лучевая терапия применяется как компонент комбинированного или комплексного лечения рака молочной железы, а в некоторых ситуациях оказывается единственным методом лечения. Эффект гамматерапия характеризуется прежде всего девитализацией клеток облученной ткани. Клетки облученной опухоли или распадаются, или теряют способность к пролиферации, имплантации в окружающую здоровую ткань, значительно снижаются возможности лимфогенного и гематогенного метастазирования. Подавляя перифокальное воспаление, гамма-терапия уменьшает размер воспалительного инфильтрата, который соединяет опухоль с окружающими тканями, уменьшает объем опухоли, делает ее подвижной и увеличивает шансы на резектабельность. Опытные онкохирурги имеют наблюдения, свидетельствующие о том, что опухоли, которые до лучевой терапии квалифицировались как нерезектабельные, после облучения удалялись без технических трудностей. Исключительно важным свойством гамма-терапии является обезболивающий её эффект. Это свойство применяется в лечении костных метастазов, главным образом - метастазов в позвонки.

Как компонент комбинированного и комплексного лечения гамма-терапия применяется до и после операции. Преобладающим является предоперационный вариант. Показанием к предоперационному облучению являются метастазы в региональные лимфоузлы (N1, 2, 3), размеры первичной опухоли, которые соответствуют Т3, 4, все инфильтрирующие, отёчные и воспалительные формы рака, низкая степень дифференцирования опухолевой ткани (G3, G4). Показанием к предоперационному облучению служит локализация опухоли в медиальных квадрантах железы. При этом облучается опухоль и участок ретростернального регионального лимфоколлектора, недосягаемого для визуальной и пальпаторной оценки и являющегося наиболее возможной мишенью метастазирования.

Иногда возникает ситуация, при которой гистологическое исследование препарата, удаленного в объеме лампэктомии, противоречит ложноотрицательному результату срочного исследования замороженного среза, выполненного во время операции. Окончательный диагноз приходит на 6-7 день после операции, объем которой, как оказалось, был недостаточным. Неадекватный объем операции может вызывать диссеминацию раковых клеток в ране. Поэтому для уменьшения риска метастазирования перед радикальной операцией следует выполнить предоперационную гамма-терапию.

Послеоперационная лучевая терапия показана в тех случаях, когда во время операции невыявленные во время дооперационного исследования метастазы в региональные лимфоузлы или когда результаты окончательного гистологического исследования характеризуют низкую степень дифференцирования ткани (G3,4), или когда хирург остается неудовлетворённым радикализмом выполненной операции. Если после лампэктомии выявляется рак, а больная категорически отказывается от радикальной операции, послеоперационное гамма-облучение обязательно. ТГТ не является равноценной альтернативой радикальной операции, но - это показанная лечебная процедура, которая уменьшает риск локо-региональных рецидивов и метастазов. В IV стадии рака молочной железы лучевая терапия широко применяется как основной метод лечения отдаленных метастазов. При наличии остеолитических метастазов в тела позвонков гамма-терапия тормозит рост метастатических опухолей, способствует образованию блока из двух-трёх позвонков, что препятствует смещению пораженного позвонка с грубым повреждение спинного мозга. Облучению присущ стойкий анальгезирующий эффект, значение которого в лечении поздних стадий злокачественных опухолей невозможно переоценить.

К противопоказаниям, которые ограничивают или исключают применение лучевой терапии, следует отнести кахексию, осложнённые формы сахарного диабета, декомпенсацию кровообращения, сложные нарушения функции печени, почек, анемию, лейко-лимфопению.

Лекарственная терапия рака молочной железы (химиотерапия, гормонотерапия) представляет собой важный, иногда основнойкомпонент комбинированного или комплексного лечения. Главной характеристикой химиотерапевтических препаратов является их цитостатический эффект. Главным отличием химиотерапии от лучевой терапии является системное распределение цитостатического эффекта. Если лечебный эффект лучевой терапии оказывается лишь в зоне облучения, то цитостатический эффект химиотерапии оказывается в масштабе всего организма. Поэтому объектами лучевой терапии являются первичная опухоль и региональные лимфоузлы, а мишенью химиотерапии оказываются все органы и ткани.

В прошлом химиотерапия применялась лишь для лечения распространенных форм злокачественных опухолей у больной с отдаленными метастазами. В дальнейшем химиотерапия приобрела распространение как метод дополнительного (адъювантного) лечения больных, которым была сделана радикальная операция. Применение адъювантной химиотерапии обусловлено концепцией микрометастазов, которые невозможно распознать современными клиническими, лабораторными, лучевыми и инструментальными методами исследования, но которые все ж они существуют в бессимптомной, доклинической форме развития. Задачей адъвантной химиотерапии является угнетение этих микрометастазов и предупреждение перехода их в формы клинических макрометастазов. В последнее время химиотерапию начали применять как неоадъювантный метод лечения, который назначается не после, а перед операцией. Неоадъювантная химиотерапия стала альтернативой предооперационной лучевой терапии. Ее преимуществом считают системное влияние на весь организм и угнетение возможных микрометастазов не только в участке первичной опухоли и зоны регионального лимфоотока, но и в отдаленных органах и тканях. Наиболее широкое распространения получили различные комбинации циклофосфана (С), 5-фторурацила (F), винкристина (V), адриамицина (А), цисплатина (Р), метатрексата (М): СМF, СА, САМF, САV, САР и др. При наличии метастазов в легких эффективным является адриамицин (доксорубицин).

Гормонотерапия используется при местно распространенных и диссеминированных формах рака молочной железы. Она эффективна для больных, в опухолях которых есть рецепторы эстрогенов и/или прогестерона. В разнообразных программах применяются андрогены, прогестины, преднизолон, у женщин в глубокой менопаузе - синестрол. Среди хирургических методов гормонального влияния зачастую применяется, двусторонняя оварэктомия, которую можно выполнить

видеолапароскопическим методом. Обязательным условием оварэктомии является то, что содержание эстрогенных рецепторов не менее 10 фмоль/мг белка. Широко используется антиэстрогенный препарат тамоксифен (зитазониум, нолвадекс). Он применяется в адъювантных и лечебных программах, и самую высокую эффективность имеет у женщин в менопаузе.

КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ.

1. У кормящей матери через 2 месяца после вскрытия гнойного мастита в правой молочной железе образовался точечный молочный свищ, через который выделяется молоко в очень маленьком количестве. Проведенные консервативные методы, направленные на закрытие свища, результатов не дали. Какая Ваша дальнейшая тактика?

A. После окончания лактации свищ закроется самостоятельно

B. Оперативное лечение

C. Прервать лактацию

D. Наложить тугую повязку на железу

E. Ограничить прием жидкости

2. Больная 68 лет обратилась в онкодиспансер с жалобами на опухолевидное образование в правой молочной железе. В анамнезе 2 родов, 4 аборта, болеет сахарным диабетом, имеет избыточный вес. Объективно в наружном-верхнем квадранте правой молочной железы определяется опухоль 2,5х2 см, плотная, ограниченно подвижная, при тракции за сосок смещается. Регионарные лимфоузлы не увеличены. При пункции выявлены раковые клетки. Какую тактику лечения следует избрать?

A. ТГТ по интенсивной программе + операция Пейти + гормонотерапия тамоксифеном.

B. Мелко-фракционная ТГТ + операция Холстеда

C. Химио-лучевое лечение.

D. Операция Холстеда + химиотерапия.

E. Операция Урбана-Холдинга.

3. Больная поступила с новообразованием в молочной железе, подозрительным на рак (клиническая группа 1а). Однако во время срочного гистологического исследования (экспресс-биопсия) удаленное образование оказалось фиброаденомой. Какую клиническую группу следует выставить?

A. 1б

B. 2

C. 3

D. 3а

E. 3б

4. Женщина 54 лет обратилась к врачу с жалобами на боли в левой молочной железе. На учете у терапевта в связи с гипертонической болезнью, у эндокринолога – в связи с хроническим аутоиммунным тиреоидитом. При объективном исследовании патологических изменений в молочных железах не выявлено. Какой метод уточняющей диагностики наиболее эффективен в данном случае?

A. Маммография

B. Пальпация молочных желез

C. Термография

D. Ультразвуковая диагностика

E. Пункционная биопсия молочных желез

5. Больная 20 лет на десятые сутки после выписки из родильного отделения обратилась с жалобами на повышение температуры тела до 39°С, боль в правой молочной железе. При обзоре: молочная железа увеличена, в верхнем внешнем квадрате отмечается участок гиперемии, там же пальпируется уплотнение с нечеткими контурами, лактостаз, флюктуация отсутствуют. Лимфатические узлы в правой подмышечной ямке увеличены, болезненные. Укажите диагноз.

A. Мастит правой молочной железы, инфильтративная стадия

B. Абсцесс

C. Рожа

D. Дерматит

E. Опухоль

6. Больная 47 лет, обратилась к врачу с жалобами на наличие опухоли в левой молочной железе. При осмотре в верхнем внутреннем квадранте молочной железы имеется образование диаметром 3,0 см, плотное, бугристое, без чётких границ, безболезненое при пальпации. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Каков наиболее вероятный диагноз?

A. Рак

B. Фиброаденома

C. Киста

D. Мастопатия

E. Липома

7. Больная 20 лет, жалуется на наличие образования в молочной железе. При осмотре на границе наружных квадрантов правой молочной железы пальпируется образование до 5 см в диаметре плотной консистенции, с чёткими контурами, подвижное, безболезненое при пальпации. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Каков наиболее вероятный диагноз?

A. Фиброаденома

B. Киста

C. Рак

D. Узловая мастопатия

E. Мастит

8. У больной 30 лет на протяжении полугода в верхне-наружном квадранте правой молочной железы имеется опухолевидное образование до 1,5 см в диаметре, безболезненное при пальпации. Перед менструацией “нагрубает” и становится болезненным. Выделений из соска нет. Кожа над опухолью не изменена. Опухоль подвижная. В положении лежа – “исчезает”. Сформулируйте предварительный диагноз:

A. Кистозная мастопатия правой молочной железы

B. Фиброзная мастопатия правой молочной железы

C. Киста правой молочной железы.

D. Рак правой молочной железы

E. Галактоцеле

9. Больная З., 23 лет, жалуется на боль в молочных железах, больше – в левой, повышение температуры тела до 39°С, которое сохраняется после кормления и сцеживания молока. Болеет третьи сутки. При осмотре молочные железы увеличены в объеме, в особенности левая; последняя резко болезненна, гиперемирована, в верхне-латеральном квадранте пальпируется инфильтрат плотно-эластичной консистенции, размером 5х6 см, резко болезненный. Ваш диагноз?

A. Острый мастит

B. Лактостаз

C. Мастопатия

D. Мастодиния

E. Лактоцеле

10. У роженицы через 2 недели после родов появилась боль в левой молочной железе, повысилась температура тела. При объективном исследовании – отек левой молочной железы, гиперемия, болезненность и флюктуация в верхненаружном квадранте. Предположительный диагноз?

A. Острый гнойный лактационный мастит

B. Рак молочной железы

C. Молочная киста

D. Фиброзно-кистозная мастопатия

E. Туберкулез молочной железы

Рекомендованная литература.

1. Брускин Я.М. Дисгормональные заболевания молочной железы и их лечение. Г.,1955.-249.с
2. Дегрель И. Атлас заболеваний молочной железы. Будапешт, 1977.-174 с
3. Клиническая хирургия. Справочник руководство для врачей под редакцией Ю.М. Папутрева; Москва. "Медицина",- 1988. - 635 с.
4. Ларищенко Т.Г. Лучевое лечение рака молочной железы. Г.,1961.- 212 с
5. Оперативная гнойная хирургия (пособие для врачей), Гостищев В.К., М. Медицина, 1996.- 324 с
6. Островская И.М., Островцев Л.Д., Ефимова О.М. Рак молочной железы у мужчин. -М.:Медицина,1988.-142 с
7. Русаков В.И. Основы частной хирургии т. 1, 2, 3. -Р.н/Дону - 1975.
8. Трапезников Н.Н., Летягин В.П., Алиев Д.А. Лечение опухолей молочной железы. –М.: Медицина,1989.-175с
9. Частная хирургия. В ІІ томах. Учебник для медицинских вузов. Под ред. акад. РАМН проф. Ю.Л.Шевчен-ко. СПб: СпецЛит, -2000
10. Шпитальна хірургія. За редакцією Ковальчука Л.Я., Саєнко В.Ф., Книшова Г.В., Ничитайло М.Ю. Тернопіль. “Укркнига”., 1999.-590с

Указания составил доц. Мищенко Н. В.