Принципы лечения

При медиастеиите необходимо оперативные вмешательство с целью дренирования гнойного очага. -Также при медиастените, как и при других видах осложнений необходимо проводить:

• интенсивную антибактериальную терапию в ударных и сверхударных дозах антибиотиков;

• иммунотерапию (у-глобулин);

• дезинтоксикационную терапию; • симптоматическую терапию.

3. Перфорация и свищевой ход верхнечелюстной пазухи. Принципы диагностики и лечения. Одним из основных симптомов свежей перфорации верхнечелюстной пазухи является прохождение воздуха через образовавшееся отверстие в лунке зуба, на что указывает сам больной. Иногда из лунки удаленного зуба появляется пенистая кровь или кровотечение из соответствующего носового хода. У части больных меняется тембр произношения.

Осмотр лунки удаленного зуба дает указание на имеющуюся перфорацию дна верхнечелюстной пазухи лишь при больших дефектах, когда лунка зияет и кровяной сгусток в ней отсутствует. При осторожном зондировании лунки обнаруживается отсутствие костного дна ее, при этом не рекомендуется вводить глубоко инструмент, чтобы не увеличить размеры дефекта слизистой оболочки дна верхнечелюстной пазухи и не инфицировать ее. То же самое относится и к диагностической инстиляции пазухи антисептическими растворами.

Диагностика перфорации верхнечелюстной пазухи (оро-антрального сообщения):

• из лунки удаленного зуба выделяется кровь с пузырьками воздуха (кровянистая пена);

• при зондировании (тупым зондом, хирургической ложкой) инструмент беспрепятственнопопадает в верхнечелюстную полость;

• положительная носовая проба - больной закрывает пальцами обе ноздри и пытается выдохнуть воздух через нос, а воздух со свистом (с шумом и пузырьками или кровью) вы-ходитиз лунки. Отрицательная проба не исключает наличия соустья, т.к. оно может закрыватьсяполипами. В таких случаях необходимо надуть щеки и пропустить воздух в об-ратномнаправлении (не представляется возможным надуть щеки);

• при полоскании рта жидкость попадает в нос.

При вскрытии верхнечелюстной пазухи (без наличия в ней корня зуба) и отсутствия в нейвоспалительных явлений необходимо скусить и сгладить острые костные края лунки, мобилизовать слизистонадкостничный лоскут и рану зашить наглухо (см. раздел "Гайморит"). В некоторых случаях следует добиться образования кровяного сгустка в лунке, прикрыть ее йодоформной турундой, которую укрепляют лигатурной проволокой в виде восьмерки (завязаннойзадва соседних зуба) или при помощи каппы из быстротвердеющей пластмассы (можноиспользовать съемный протез больного). Тампонада йодоформным тампоном всей лункиявляетсяошибкой, т.к. тампон препятствует образованию кровяного сгустка и способствуетформированию свищевого хода.

Если перфорация верхнечелюстной пазуху (без наличия корня зуба) осложнена острымгнойным гайморитом, то следует через лунку промыть полость верхней челюстиантисептическим раствором (в течение нескольких дней) для снятия воспалительных явлений.В последующем производят закрытие ороантрального сообщения общепринятым способом(см. раздел "Гайморит"). Оро-антральнып свищ - это эпителизированное соустье, т.е.примерно через 10-14 дней после удаления зуба.

При вскрытии верхнечелюстной пазухи и наличии у больного гайморита (хронического,обострившегося хронического течения) с проталкиванием корня зуба (или без него)необходимогоспитализировать больного в стационар для проведения оперативноговмешательства - гай-моротомии с местной пластикой соустья.

Может произойти проталкивание корня удаляемого зуба в полость кисты верхней челюсти или под слизистую оболочку. Рентгенологически уточняют локализацию корня и проводят оперативное лечение (удаление корня или цистэктомию с удалением инородного тела).При проникновении корня зуба в верхнечелюстную полость следует направить больного встационар для проведения операции по поводу удаления инородного тела из пазухи верхнейчелюсти.

Лечение. Индивидуально по показаниям проводятся профилактические мероприятия, направленные на предупреждение развития воспалительного процесса в пазухе. Назначают прием внутрь сульфаниламидов или антибиотиков по общепринятой схеме, введение в носовой ход в виде капель сосудосуживающих средств (3% раствор гидрохлорида эфедрина и др.) для лучшего оттока эксудата и кровяных сгустков из перфорированной верхнечелюстной пазухи, физиотерапевтические методы – УВЧ, соллюкс и пр.

Если перфорация дна верхнечелюстной пазухи возникла при грубом удалении зуба с разрывом десны, внедрением осколков зуба или кости в окружающие мягкие ткани или пазухи, лечение необходимо проводить по принципу щадящей хирургической обработки ран с удалением инородных тел, иссечением нежизнеспособных, размозженных участков десны. В этом случае более целесообразно пластическое закрытие отверстия.

Лечение больных со свищами верхнечелюстной пазухи в ключает правильное сочетание действий по отношению к пазухе и свищу. При наличии воспаления пазухи попытки закрыть свищ с помощью пластических методов не приводят к положительному результату.

Имеется большое количество методов, предложенных для закрытия свища верхнечелюстной пазухи. Это свидетельствует не только об определенной сложности лечения свищей верхнечелюстной пазухи, но и о недостаточной эффективности имеющихся способов, т.к. рецидивы свищей достигают в среднем 5-6%.

Для закрытия свища верхнечелюстной пазухи возможно использование тканей как со щечной поверхности альвеолярного отростка, так и с небной. Некоторые авторы используют двуслойный метод, когда первый слой образуют за счет опрокидывания лоскутов, выкроенных вокруг свища, второй слой – за счет тканей щечной или небной стороны. Используют и мостовидные лоскуты, когда одно основание (ножка) лоскута образовано тканями с вестибулярной (щечной) стороны, второе – тканями со стороны неба. Для закрытия свища применяется и свободная пересадка слизистой оболочки полости рта в области дефекта. Для этого на слизистой оболочке щеки выкраивается округлой формы лоскут, который на тампоне укладывается на освеженный свищевой ход и удерживается с помощью защитной пластинки.

Наиболее распространенным методом закрытия свищей верхнечелюстной пазухи является применение трапециевидного слизисто-надкостничного щечно-десневого лоскута. Для образования его первый разрез делают по гребню альвеолярного отростка через отверстие свищевого хода, не доходя до десневого края соседних зубов на 2-3 мм, чтобы иметь борта для подшивания боковых отделов лоскута. Если зубы по соседству со свищом отсутствуют, то длина разреза на альвеолярном гребне должна превышать диаметр свища на 1,5-2 см, учитывая, что костный дефект, как правило, значительно больше видимого на глаз свища. Оба конца разреза продлевают на щечную сторону альвеолярного отростка в виде расходящихся между собой разрезов до переходной складки верхнего свода преддверия полости рта.

Для соединения краев лоскутов в области дефекта лучше применять вертикальный петлеобразный шов по Б.В.Парину, который дает точное прилегание раневых поверхностей друг к другу и препятствует подвертыванию эпителизированных краев лоскута внутрь. Для этого первый вкол иглы делают с небной стороны дефекта во всю толщу мягких тканей отступя от края раны 1см, выкол на щечно-десневом лоскуте на таком же расстоянии (1см) от края не снимая иглы с иглодержателя параллельно выколу производится второй вкол иглы на щечно-десневом лоскуте на расстоянии 2-3мм от края лоскута, но только через эпитеальный покров. Выкол иглы производится идентично этому вколу, но с небной стороны и их завязывают. Наложение этого шва можно начинать и со стороны щечно-десневого лоскута. Обычно на область дефекта удается наложить до 3 швов. Остальные участки раны зашивают обычными узловатыми швами. В качестве шовного материала используют чаще кетгут № 3, 4, реже шелк.

4. Больная, 20 лет, доставлена в клинику челюстно-лицевой хирургии после авто аварии с жалобами на сильную головную боль, припухлость и ссадины на лице. Во время получения травмы сознание не теряла. Из пе­ренесенных заболеваний указывает на частые простудные болезни. При осмотре определяется отек мягких тканей в области носа и подглазничных областей; при пальпации в данных областях имеется болезненность, больше в проекции подглазничного отверстия слева. Прикус нарушен, по типу открытого. Поставьте предварительный диагноз. Какие дополнительные сведения и клинические данные необходимы для постановки окончательного диагноза и составления плана лечения? Какие обследования необходимо провести для этой цели?

Ответ: перелом в/ч, предварит лефор 2 (наруш прикуса,риноскопия,осмотр)рентген, шинирование, плащевидная повязка

Билет 34

1. Операция удаление 26 зуба (обезболивание, инструмент, возможные осложнения при анестезии и удалении).

2. Туберкулезные и сифилитические поражения челюстно-лицевой области. Принципы диагностики и лечения.

Сифилис – хроническое инфекционное заболевание, возбудителем которого является бледная трепонема В течении сифилиса различают четыре периода: инкубационный, первичный, вторичный (кондиломатозный) и третичный (гуммозный ). Инкубационный период сифилиса начинается с возникновения на месте заражения твёрдого шанкра (первичной сифиломы). Этот период продолжается 6-7 недель. Спустя 5-7 дней после появления твёрдого шанкра увеличиваются регионарные лимфатические узлы, в которых происходит бурное размножение трепонем (спирохет).В течение первой половины первичного периода бледные трепонемы, распространяясь по лимфатической системе, попадают в кровь, вырабатываются антитела, обнаруживается положительная реакция связывания комплемента (реакция Вассермана). Твёрдый шанкр может локализоваться в любом месте красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта. Чаще всего этим местом являются губы, язык, миндалины. Развитие твёрдого шанкра в полости рта начинается с появления небольшой ограниченной красноты на слизистой оболочке, которая вскоре становится более интенсивной и переходит в уплотнение в результате образования воспалительного инфильтрата, состоящего в основном из плазматических клеток. Ограниченное уплотнение начинает увеличиваться в размере и достигает обычно 2-3 см в диаметре. В центральной части инфильтрата на поверхности слизистой оболочки происходит мацерация и образуется мясо-красного цвета эрозия. Достигнув полного развития, твёрдый шанкр на слизистой оболочке не теряет своего мясо-красного цвета. Твёрдый шанкр представляет собой круглую или овальную, безболезненную эрозию, реже язву размером от мелкой чечевицы до 1-2 копеечной монеты, в основании которой пальпируется плотно-эластический инфильтрат, соответствующий по размерам величине эрозии. Эрозия обычно имеет блюдцеобразную форму и с её поверхности легко обнаруживаются бледная трепонема. В некоторых случаях эрозии бывают покрыты серовато-белым налётом. Обычно в полости рта бывает один твёрдый шанкр (95%), реже два и более. Если присоединяется вторичная инфекция, эрозия может углубляться, при этом образуется глубокая язва с грязно-серым некротическим налётом.

В начале вторичного периода в связи с генерализацией инфекции появляется большое число розеолёзно-папулёзных, симметрично распологающихся высыпаний, возникает полиаденит, однако в этот период сохраняется ещё остатки первичной сифиломы. Данный период носит названиевторичного всежего сифилиса (luesIIrecens). Розеола на слизистой оболочке полости рта обычно появляется на дужках, мягком нёбе и миндалинах. Особенностью розеолёзных высыпаний на слизистой оболочке полости рта является то, что они сливаются, вследствие чего возникает так называемая эритематозная ангина. Поражённая область приобретает застойно-красный цвет и имеет резкие очертания. Этот активный период сменяется периодом скрытой дремлющей инфекции (luesIIlatens). В последующем вновь возникают активные проявления сифилиса – рецидивы (luesIIrecidiva). При этом проявления сифилиса могут возникать не только на коже и слизистой, но и в центральной нервной системе. Папулы могут образовываться в любом месте слизистой оболочки, но излюбленной локализацией этих высыпаний являются миндалины, дужки, мягкое нёбо, где нередко папулы сливаются в сплошные очаги поражения (папулёзная ангина), язык, слизистая оболочка щёк, губ, особенно по линии смыкания зубов, дёсна и т.д.. Третичный период, который может протекать десятилетиями, характеризуется развитием воспалительных инфильтратов (гумм и бугорков), склонных к распаду и вызывающих нередко значительные деструктивные, необратимые, порой смертельные изменения в органах и тканях.

Сифилитические поражения челюстей возникают обычно в третичном периоде заболевания в виде сифилитической гуммы через 3-6 лет и более после начала болезни. Клиническая картина процесса зависит в основном от локализации поражения: гумма может локализоваться либо в толще кости, либо располагаться пристеночно, в надкостнице. Чаще всего возникают пристеночные или периостальные гуммы. В этих случаях определяется плотная, диффузная, слегка болезненная припухлость без чётких границ, достигающая в диаметре 3-4 см и более. После её вскрытия и отторжения гуммозного стержня образуется язва имеющая кратерообразную форму, безболезненная, с ровными плотными краями и дном покрытым грануляциями. Изменения костной ткани в третичном периоде сифилиса локализуются в области челюстей, носовых костей, перегородки носа. Процесс начинается с утолщения кости, увеличивающегося по мере развития гуммы. Больного беспокоят сильные боли, иногда нарушается чувствительность в области разветвления подбородочного, подглазничного, носонёбного нервов, ухудшается обоняние. Чаще гуммы образуются на мягком и твёрдом нёбе и языке. Вначале появляется безболезненный узел, который постепенно увеличивается, затем вскрывается; отторгается гуммозный стержень, после чего образуется язва, в последующем заживающая звёздчатым втянутым рубцом. Этот процесс длится 3-4 месяца и часто почти не сопровождается субъективными ощущениями. Гуммозное поражение твёрдого нёба часто связано с аналогичным процессом в полости носа. Эти процессы протекают сначала почти незаметно для больного, которго беспокоит лишь насморк с гнойным и сукровичным отделяемым, но внезапно после отделения секвестров наступает изменение формы носа - западает его спинка и происходит перфорация нёба. При раположении гуммы в области мягкого нёба приводит к его рубцеванию и малоподвижности. Врождённый сифилис. При раннем врождённом сифилисе на слизистой оболочке полости рта могут возникать папулы, аналогичные папулам при вторичном приобретенном сифилисе. Типичным характерным проявлением является околоротовая инфильтарция приводящая к околоротовым рубцам расположенным перпендикулярно к овалу рта. При позднем врождённом сифилисе гуммы в полости рта проявляются так же, как и при приобретенном сифилисе: гуммозный глоссит, дистрофия зубов – гутчинсоновские зубы, кисетообразные первые моляры, клыки.

Неизменённые вначале мягкие ткани, покрывающие челюсть, в дальнейшем инфильтрируются, её покровные слои истончаются и в дальнейшем в одном или нескольких местах некротизируются с образованием свищей. При центральной локализации гуммы (в толще кости) разрушения кости могут быть весьма обширными, при этом образуются костные полости почти без секвестров. Может присоединяться гноеродная микрофлора – тогда степень разрушения костной ткани увеличивается.

При рентгенологическом исследовании челюстей в случаях периостальной гуммы можно обнаружить лишь небольшие очаги остеопороза с узким поясом склерозированной кости вокруг них. При локализации гуммы в толще кости выделяется дефект кости округлой формы с хорошо выраженными границами, а иногда с явлениями остеопороза по периферии этого дефекта. Диагностика затруднена, так как изменения похожие на гумму, могут быть при туберкулёзе, актиномикозе, эозинофильной гранулёме, злокачественном новообразовании. Лечение: специфическое, хирургическое – удаление грануляций и секвестров (антибиотики: метициклин 1г х 4р., линкомицин 0,5 г х 2 р.). Исход: западение спинки носа (седловидный нос), дефект твёрдого нёба (гнусавость).

Туберкулёз. В челюстно-лицевой области туберкулёзное поражение тканей может быть первичным и вторичным.

Первичный туберкулёз, как правило, локализуется в области кожи, слизистой оболочки полости рта, лимфатических узлах челюстно-лицевой области. На коже или слизистой оболочке через несколько недель после внедрения туберкулёзной палочки Коха, образуются папула, пузырёк или пустула, которые вскрываются и образуется язва с неровными подрытыми краями и дном выполненным зернистыми грануляциями жёлтого или розового цвета. В последствии язва или рубцуется или превращается в язвенную поверхность. Затем отмечается реакция со стороны регионарных лимфатических узлов. Они становятся плотными, спаиваются в пакеты. Может наблюдаться распад лимфатических узлов с выделением творожистого секрета. Такая клиническая картина чаще наблюдается у детей (туберкулёзный лимфоаденит). Первичное поражение лимфоузлов возникает при внедрении туберкулёзной палочки через зубы, миндалины, слизистую оболочку полости рта, носа, кожу лица при их повреждении. Вторичное туберкулёзное поражение челюстно-лицевой области возникает при активном туберкулёзном процессе, когда первичный очаг находится в лёгких, кишечнике, почках, костях. Вторично может поражаться кожа лица, слизистая оболочка, подкожная клетчатка, слюнные железы, челюсти. Туберкулёзное поражение кожи лица называется скрофулодерма. При этом возникает инфильтрат в подкожной клетчатке в виде отдельных узлов. Постепенно процесс распространяется в сторону кожи, инфильтрат местами вскрывается наружу с образованием единичных свищей, или же образование язвенной поверхности. Могут сочетаться свищи и язвы. Отделение гноя создаёт корку, которая закрывает свищ или язвенную поверхность. После заживления туберкулёзных очагов на коже остаются атрофические рубцы звёздчатой формы. Вторичным поражением туберкулёзом является туберкулёзная волчанка (Lupusvulgaris). При этом поражается слизистая оболочка полости рта и носа, кожа лица в области носа, щёк, ушных раковин. Это заболевание развивается только при наличии туберкулёзного очага в лёгком, лимфатических узлах, костях. Первый симптом – образование специфической гранулёмы – люпомы (туберкулёзного бугорка). Туберкулёзные бугорки сливаются в сплошные инфильтаты. Бугорки распадаются и образуются язвы. Они имеют характерный вид: неровные как бы изъеденные края. Дно язвы выполнено грануляциями, которые при травмировании легко кровоточат. Туберкулёзные бугорки и язвы могут держаться многие месяцы и годы. Постепенно происходит их рубцевание. Если больной не лечится, то на рубцовых поверхностях образуются вновь люпомы. Всё это приводит к значительной деформации губ и носа. Туберкулёзный лимфоаденит является одной из наиболее распространённых форм этого патологического процесса. Поражение лимфатических узлов развивается при туберкулёзе в других органах: лёгких, кишечнике, кости и др. Заболевание протекает хронически, сопровождается субфебрильной температурой, слабостью, потерей аппетита. Иногда может наблюдаться острое начало с высокой температурой с симптомами интоксикации организма. Увеличивается лимфатический узел или несколько узлов. Они плотные, их поверхность бугристая. Затем происходит распад с творожистым содержимым. Когда содержимое узла отделяется, остаётся свищ. Раньше туберкулёзные лимфоадениты наблюдались у детей, в настоящее время встречается в юношеском и зрелом возрасте, даже в старческом возрасте. Туберкулёз челюстей возникает вторично в результате распространения возбудителя гематогенным или лимфогенным путём из других органов. Различают: а) поражение кости при первичном туберкулёзномткомплексе; б) поражение кости при активном туберкулёзе лёгких.

Поражение при первичном комплексе в лёгких, возникает преимущественно у детей и подростков. При этом наблюдается выраженная периостальная реакция и одиночные очаги в челюстях. Излюбленная локализация такого очага является верхняя челюсть в области нижнеглазничного края или скулового отростка, а на нижней челюсти в области тела или ветви.

Вначале туберкулёзный очаг в кости не сопровождается болевыми ощущениями, но по мере распространения на другие участки кости, надкостницу, мягкие ткани – появляются боли, воспалительная контрактура жевательных мышц. При этом могут образовываться холодные абсцессы, которые самопроизвольно вскрываются, выделяется жидкий эксудат с творожистым распадом. После всрытия абсцесса остаются свищи со скудным отделяемым и выбухающими грануляциями. Если прозондировать свищ, то можно обнаружить очаг в кости, а иногда плотные мелкие секвестры. Свищи могут сохраняться несколько лет. Одни свищи рубцуются, а рядом образуются новые. Рентгенологическое исследование показывает разрушение кости в виде образования одиночных внутрикостных очагов. Они имеют чёткие границы, иногда содержат мелкие, плотные секвестры. Специфический процесс в кости при активном туберкулёзе лёгких всегда возникает контактным переходом со слизистой оболочки или дыхательных путей. Вначале поражается альвеолярный отросток, а затем уже и тело челюсти. Рентгенологически поражение челюстей при активном специфическом процессе характеризуется разрушением кости с постепенным рассасыванием компактной пластинки, костных трабекул и замещением их ткани туберкулёзной гранулёмой. В образовавшихся полостях видны мелкие секвестры. Диагностика – туберкулёз челюстно-лицевой области необходимо дифференцировать с обычным воспалением, актиномикозом, сифилисом, со злокачественными новообразованиями. Диагностике помогают применение туберкулиновых проб (Манту, Пирке), рентгенологическое обследование мазка гноя из очага, отпечатки клеток язвы для обнаружения микобактерий туберкулёза. Используют посевы с выделением культуры микобактерий. Более достоверно патогистологическое исследование. В отдельных случаях патологический материал прививают морским свинкам. Лечение больных туберкулёзом челюстно-лицевой области должно быть комплексным: применение стрептомицина, фтивазида, Песк, витамина Д2,общеукрепляющая и стимулирующая терапия. Общее лечение дополняется местными мероприятиями: санация и гигиена полости рта, туалет язв. Оперативные вмешательства проводятся строго по показаниям: вскрытие внутрикостных очагов, выскабливают их, удаляют грануляции и секвестры, иссекают свищ. Зубы, поражённые туберкулёзным периодонтитом, обязательно удаляют. Операции при туберкулёзе проводят под прикрытием специфического лечения, его назначают и в послеоперационном периоде. После клинического выздоровления больной должен оставаться под наблюдением на протяжении двух лет. Остеомиелит челюстей на почве туберкулёза. Остеомиелит челюстей на почве туберкулёза встречается исключительно редко. Туберкулёз челюстей возникает вторично в результате распространения туберкулёзных микобактерий гематогенно или лимфогенно из других органов, главным образом из органов дыхания и пищеварения, а также вследствие контактного перехода со слизистой оболочки полости рта. Соответственно этому различают: а) поражение кости при первичном туберкулёзном комплексе, б) поражение кости при активном туберкулёзе лёгких. Туберкулёз челюстейнаблюдается чаще при поражении лёгких. Очаги в кости, возникающие в результате гематогенного распространения инфекции, протекают в большинстве случаев доброкачественно и без значительных болевых ощущений. На верхней челюсти процесс обычно локализуется в области подглазничного края или скулового отростка, на нижней челюсти – в области её тела или ветви. На месте поражения обычно отмечается утолщение кости, затем происходит постепенная инфильтрация прилегающих мягких тканей, спаивание с ними кожи, изменение её цвета от красного до синюшного, кожа истончается, образуются один или несколько холодных абсцессов. Они склонны к самопроизвольному вскрытию с выделением водянистого, неоднородного с примесью творожистых комочков гноя. После их вскрытия на фоне остаточных инфекционных инфильтратов, спаянных с поражённой костью, остаются множественные свищи со скудным отделяемым и выбухающими вялыми грануляциями. При их зондировании обнаруживается очаг в кости, заполненный грануляциями и иногда небольшими плотными секвестрами. После рубцевания очагов в мягких тканях остаются атрофичные втянутые рубцы. Часто свищи остаются в течение нескольких лет, причём одни свищи рубцуются, а рядом образуются новые. Локализация процесса в области угла и ветви сопровождается контрактурой жевательных мышц.

При активном туберкулёзе лёгких происходит обсеменение слизистой оболочки полости рта микрофлорой находящейся в мокроте. На слизистой образуются туберкулёзные бугорки, а затем образуются язвы, которые имеют неправильную форму, изъеденные края, а дно покрыто мелкими, вялыми грануляциями сероватого или желтоватого цвета, напоминающими гнойный налёт. Процесс постепенно переходит на периодонт, надкостницу челюсти, межальвеолярные перегородки, при этом подлежащие ткани погибают и замещаются грануляционной тканью, содержащей туберкулёзные бугорки. Зубы постепенно расшатываются и выпадают, межальвеолярные перегородки исчезают, а в слоях кости, прилежащих к альвеолярному отростку, наблюдаются явления остеопороза. В дальнейшем процесс может прогрессировать с значительным разрушением кости, что может привести к патологическому перелому нижней челюсти. При рентгенологическом исследовании можно обнаружить то одиночные, то множественные мелкие очаги деструкции кости с нечёткими, как бы смазанными, краями, содержащими весьма мелкие «точечные» секвестры. Наряду с этим отмечаются остеопороз и некоторая атрофия кости. При поражении альвеолярной части челюсти можно обнаружить краевую деструкцию с разрушением межальвеолярных перегородок, а также явления остеопороза близлежащих участков костной ткани. Диагностика: кожные пробы (Пирке, Манту), исследование гнойного отделяемого (гигантские клетки Лангханса), биологическое, рентгенография лёгких и челюстей, гистологическое исследование. Лечение: тубазид (фтивазид), стрептомицин, ПАСК, хирургическое – секвестрэктомия.

3. Сочетанные повреждения челюстно-лицевой области и других областей тела. Принципы диагностики и лечения.

К сочетанным травмам относят одновременные повреждения мягких тканей и костей лица и других анатомических областей тела.

В настоящее время по тяжести ЧМТ выделяют 3 степени:

 Легкую - сотрясение и ушиб головного мозга легкой степени;

 Средне-тяжелой — ушибы мозга тяжелой степени,

 Тяжелые - диффузные аксональные повреждения и острое сдавление головного мозга

Повреждения костей лица и ЧМТ диагностировались на основании анамнестических данных и тщательного клинического обследования пострадавших челюстно-лицевым хирургом, нейрохирургом, окулистом, оториноларингологом и другими специалистами.

На основании данных клинического обследования нам представляется целесообразным выделить 3 группы больных с одновременными повреждениями лица и головного мозга.

1. Тяжелая черепно-мозговая и тяжелая челюстно-лицевая травма. В эту группу отнесены больные с переломами верхней челюсти по верхнему и среднему уровням, тяжелыми огнестрельными ранениями, множественными переломами костей лица, сопровождающимися ушибами головного мозга II и III степени, сдавлением его, переломами основания и свода черепа, конечностей, грудной клетки и повреждением внутренних органов.

2. Средней тяжести черепно-мозговая, тяжелая и средней тяжести лицевая травма. В нее вошли пострадавшие с переломами верхней челюсти по среднему и нижнему уровням, носовых и скуловых костей, множественными повреждениями нижней челюсти, некоторые больные с огнестрельными ранениями лица, сопровождающимися ушибом головного мозга преимущественно II, реже III степени.

3. Легкая черепно-мозговая, легкая и средней тяжести челюстно-лицевая травма. В эту группу, в основном, включены больные с переломами нижней челюсти и часть больных с повреждением скуловой кости и верхней челюсти (СВП), сопровождающиеся сотрясением и ушибом головного мозга I степени.

4. В клинику был доставлен больной, 24 лет, с жалобами на сильную головную боль, хруст в ушах при движении головой. Из анамнеза выясне­но, что травму получил на производстве, во время удара тяжелым предме­том в среднюю часть лица. Сознание терял на непродолжительное время. При осмотре определяется отек среднего отдела лица, а также удлинение и уплощение лица, кровоизлияние в область нижних и верхних век обоих глаз - "симптом очков", и в коньюктиву глаз, имеется деформация спинки и перегородки носа, прикус открытый, выпячивание правого глазного яблока (экзофтальм), имеется боль при глотании, поверхностная пальпа­ция без особенностей. При внутриротовом исследовании подвижность фрагментов определить не удается. Имеются кровянистые выделения из носа. Проведите обоснование диагноза. Поставьте диагноз. Наметьте план лечения. Ответ: Ле Фор3 с переломом основания черепа лефот 2 под?, не транспортируем-т вызов реаниматолога нейрохирурга на себя,шины не ставим пращевидная повязка,рентген, отдаем нейрохир,опер потом когда из шока выйдет через 7- 10 дн оепр фальтин адамс, спицы кершнера,метод макиевской, федершпиль- дингман(при одноврем де чел перелом,гипсовую шапочку и проволоку через щеку выводим)

Билет 35

1. Операция удаление 16 зуба (обезболивание, инструмент, возможные осложнения при анестезии и удалении).

2. Методика вскрытия флегмоны подглазничной области. Границы подглазничной области: верхняя - нижний край глазницы, нижняя - альвеолярный отросток верхней челюсти, наружная - вертикальная линия, проведенная по скуло-верхнечелюстному шву к краю нижней челюсти, внутренняя - край грушевидного отверстия. Пути распространения инфекции: щечная область, скуловая область, подвисочная ямка, полость глазницы. Наличие анастомозов между сосудами подглазничной области и сосудистым руслом глазницы, головного мозга, его оболочек определяет возможность распространения гнойно-воспалительного процесса при тромбофлебите угловой вены в глазницу с развитием тромбоза глазной вены, флегмоны ретробульбарной клетчатки, а в случае распространения в полость черепа - с развитием тромбоза пещеристого синуса, менингита, энцефалита. Техника: при поверхностной флегмоне подглазничной области используют внеротовой разрез длиной 2,5-3 см, который проводят по ходу носогубной складки. Вскрытие гнойного инфильтрата производят путем расслоения подкожно-жировой клетчатки с помощью кровоостанавливающего зажима по направлению к центру воспалительного инфильтрата. Операцию заканчивают дренированием гнойника путем введения в операционную рану резиновых перчаточных выпускников. Вскрытие глубокой флегмоны подглазничной области (в области «собачьей ямки» проводят, используя внутриротовой доступ. Разрез слизистой и надкостницы (десны) альвеолярного отростка верхней челюсти производят по переходной складке слизистой оболочки свода преддверия рта от 2-го резца до 2-го малого коренного зуба. Вскрытие гнойного очага в области «собачьей ямки» проводят путем отслойки мягких тканей (включая надкостницу) кровоостанавливающим зажимом или распатором по направлению к центру гнойника. Операцию заканчивают дренированием гнойника путем введения в операционную рану резиновых перчаточных выпускников.

3. Дифференциальная диагностика острых периодонтита, периостита, одонтогенного остеомиелита челюстей.

Остеомиелит/периодонтит: при периодонтите в отличие от остеомиелита общая клин.картина спокойная, воспалительные явления в области одного зуба.

Остеомиелит/периостит: у обоих нарушение общего состояния, температурная реакция, изменения крови, начало с прогрессирующих вспалительных явлений в области очага. При остеомиелите в отличие от периостита интоксикация выражена более резко.воспалительные явления в надкостнице с обеих сторон челюсти, признаки периодонтита нескольких зубов согласно пораженному участку кости. При периостите после удаления зуба, опорожнения гнойного очага воспалит. Явления стихают в теч. 3-5 дней.

Периостит/периодонтит: при первом отсутствие или наличие незначительной болевой чувтсвительности при перкуссии причинного зуба. Воспалительные изменения слизистой оболочки при остром периодонтите бывают в виде отека, а при периостите- воспалительная инфильтрация. При периодонтите рассекая надкостницу гной не обнаруживается.

4. У больного после травмы челюстно-лицевой области развился значи­тельный отек лица, появилось кровоизлияние в нижние веки и коньюктиву глаз с обеих сторон, парестезия кожи подглазничных областей, кровотече­ние из носа. При пальпации определяются острые костные выступы по нижнему краю глазницы с обеих сторон и у переносицы. В полости рта контактируют моляры, имеется кровоизлияние в переходную складку у первых верхних моляров. Проведите обоснование диагноза, укажите данные, недостающие для диагностики. Поставьте диагноз. Наметьте план лечения.

Ответ: Ле Фор2(недост данных- должно былть удлинение лица,нет рентгена,не указано смещ отломклв,костей носа.), перелом скулоорбит комплекса. Репозиция крючком лимберка, элеватором карапетяна.

Билет 36

1. Организация и оснащение хирургического отделения (кабинета) стоматологической поликлиники. Медицинская документация, учет и анализ работы в хирургическом отделении (кабинете) стоматологической поликлиники.

Требования к хирургическому стоматологическому кабинету Для организации кабинета необходимо наличие трех помещений: Первое – помещение для больных, ожидающих приема и в случае необходимости, отдыхающих после проведенного оперативного вмешательства. Второе – комната не менее 10 кв. м с вытяжным шкафом для стерилизации инструментов, приготовления материалов, подготовки персонала а операции (мытье рук, переодевание). Третье – собственно хирургический кабинет площадью не менее 14 кв.м при размещении в нем одного стоматологического кресла плюс 7 кв.м на каждое дополнительно установленное кресло.

2. Удаление 17 зуба (обезболивание, инструмент, возможные осложнения при анестезии и удалении).

3. Методы обследования больных с заболеваниями слюнных желез. Воспалительные заболевания слюнных желез.