Содержание темы: лечение ран

Целью лечения ран является восстановление первоначальной формы и функции поврежденных органов и тканей с одномомент­ным предупреждением возможных осложнений. Выбор метода лечения зависит от срока обращения пострадавшего за помощью, ви­да раны, наличия осложнений и вирулентности проникших в ра­ну микроорганизмов. Несмотря на многие специфические особенности различных ран, основные этапы их заживления принципи­ально одинаковы и общими задачами при лечении операционных, свежеинфицированных и гнойных ран являются:

1. борьба с ранними осложнениями;

2. профилактика и лечение инфекции в ране;

3. достижение заживления в наиболее короткие сроки;

4. полное восстановление функции поврежденных органов и тканей.

В комплексном лечении ран ведущая роль всегда принадлежит оперативному вмешательству. Этот принцип является основополагающим для ран любого генеза. В связи с этим специализированная помощь предусматривает выполнение первичной или вторичной хирургической обработки раны, показаниями к которым являются наличие любой глубокой раны с расхождением краев не менее 1 см.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) раны – первая хирургическая операция, выполняемая в асептических условиях больному с раной с целью создания благоприятных условий для ее (раны) быстрого заживления.

Вторичная хирургическая обработка (ВХО) раны – это повторная хирургическая операция, проводимая по поводу вторичных осложнений в ране (развитие гнойного процесса) или перед закрытием раневой поверхности.

Данные виды хирургического вмешательства предусматривают конкретную лечебную тактику (таблица 1).

Этапы хирургической обработки

1. обезболивание (премедикация, местная анестезия, наркоз);

2. обработка операционного поля;

3. рассечение раневого канала;

4. ревизия раны;

5. удаление инородных тел;

6. иссечение краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей;

7. гемостаз;

8. санация раны растворами антисептиков;

9. дренирование;

10. восстановление целостности поврежденных органов и структур;

11. закрытие раневого дефекта (ушивание, аутодермопластика);

12. наложение асептической повязки.

Перечень необходимых инструментов для проведения хирургической обработки представлен в Приложении 1.

Представлен максимальный объем хирургической обработки. Количество и последовательность этапов операции может изменяться, что зависит от характера, локализации раны, её микробного загрязнения, наличия осложнений и сроков поступления больных. В соответствии с этим по объему выполненного вмешательства хирургическую обработку обозначают как:

1. Полную, которая предусматривает одномоментное выпол­нение всех этапов;

2. Частичную, которая предусматривает выполнение только некоторых этапов в связи с тем, что анатомические и операти­вные условия не позволяют произвести радикальную операцию одномоментно, то есть учитываются противопоказания.

Противопоказаниями к проведению полной хирургической обработки являются:

· крайне тяжелое состояние больных;

· наличие обширных гнойных очагов, когда невозможно четко определить границы поражения;

· опасность повреждения жизненно важных образований (нервы, крупные сосуды и др.) во время операции.

В зависимости от фактора времени хирургическая обработ­ка обозначается как:

1. Ранняя, выполняется в срок до 24 часов с момента нанесения раны, включает все основные этапы и заканчивается на­ложением швов;

2. Отсроченная, выполняется с 24 до 48 часов после нане­сения раны. В этот период развиваются явления воспаления, появляется отек, экссудат. Операция проводится на фоне введения антибиотиков без ушивания раны. Ушивание раны выполняется после ликвидации явлений воспаления;

3. Поздняя, выполняется с 48 до 72 часов, когда начинается развитие инфекционного процесса. В этой ситуации вероятность нагноения остается высокой после ПХО, в связи с чем лечение раны проводится открытым способом, без ушивания, под прикрытием антибактериальной терапии. Наложение швов возможно после того, когда рана полностью покроется грануляциями и приобретет относительную резистентность к развитию инфекции.

Ушивание раны является важным этапом, особенно при об­ширных повреждениях. Преимуществами наложения швов являются:

· ускорение заживления;

· снижение потерь белков, электролитов через раневую поверхность;

· снижение вероятности повторного нагноения раны;

· повышение функционального и косметического эф­фектов;

· облегчение обработки раны.

В настоящее время существует единая классификация швов, согласно которой различают:

1. Первичный, применяемый сразу после завершения опера­ции или ПХО;

2. Первично-отсроченный, применяемый в течение 1-6 суток после ПХО, до появления в ране грануляций. Разновид­ностью первично-отсроченных швов являются провизорные: по окончанию операции накладываются швы, но нити не завязываются, края таким образом не сводятся. Нити завязывают на 1-6 сут­ки при стихании воспалительного процесса;

3. Ранний вторичный шов, применяемый на 7-21 сутки после ПХО на накрытую грануляциями рану с подвижными краями до развития в ней рубцовой ткани;

4. Поздний вторичный шов, применяемый после 21 суток на гранулирующей ране, в которой уже развилась рубцовая ткань. Закрытие раны в этих случаях возможно только после предвари­тельного иссечения рубцовой ткани.

Противопоказания к наложению швов на рану:

· невозможность проведения полноценной хирургичес­кой обработки раны;

· гнойная рана с наличием в ней очагов некроза и погибших тканей;

· резкие воспалительные изменения кожи и окружаю­щих мягких тканей;

· невозможность адаптации краев и стенок раны без чрезмерного натяжения.

При закрытии раневых дефектов используют также различные способы кожной пластики, которые разделяют на два основных вида: свободную и несвободную пластику.

К несвободному виду относят кожную пластику местными тканями, когда перемещаемая часть кожи остается в постоянной связи с донорским участком, или пластику кожи из отдаленных частей тела на временной питающей ножке.

Методы кожной пластики, при которых участок кожи, переносимый на новое место, отделяют полностью от «материнского» участка, называют свободной пересадкой кожи, а лоскут кожи, образующийся при этом, называют трансплантатом. Место, откуда заимствован трансплантат, называют донорским участком. В зависимости от толщины трансплантата различают два вида свободной пересадки кожи: пересадку расщепленным лоскутом и пересадку лоскутом полной толщины.

В практической работе часто приходится использовать одновременно свободную и несвободную пересадку кожи, что позволило выделить комбинированные способы кожной пластики.

По срокам от момента происхождения дефекта, до его закрытия, пластику кожи подразделяют на первичную и вторичную. Первичной называют кожную пластику послеоперационных и свежих ран в первые часы после повреждения. Вторичной называют кожную пластику ран либо после образования грануляций (ранняя пластика), либо длительно не заживающих ран и язв (поздняя пластика).

По признаку завершенности кожно-пластические операции делят на одно-, двух- и многоэтапные.

Источником получения трансплантатов могут служить сам пострадавший и доноры. Взависимости от источника кожи пластику делят на аутопластику, когда пациенту пересаживают его собственные ткани (т.е. в пределах одного организма), гомопластику – пересадка тканей от другого человека (между организмами одного и того же вида), и гетеропластику, когда производится пересадка тканей от представителей других видов. С появлением искусственных, синтетических материалов появилось понятие аллопластики, т.е замена органа или ткани синтетическим материалом.

ЛЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИОННЫХ РАН

Лечение этого вида ран проводится в операционной, где создаются условия для заживления первичным натяжением: обес­печивается проведение профилактики инфекции, надежный гемостаз, удаляются некротические ткани и инородные тела. Важным моментом является осуществление антибиотикопрофилактики путем парентерального введения препаратов во время операции и (или) в течение 6-48 часов после операции.

В конце операции края раны сближают и тщательно сопоставляют путем наложения швов. Но показаниям в ране оставляют дренаж. Завершается операция наложением асептической повязки.

После наложения швов на глубокие раны с повреждением костных структур, сухожилий, сосудов и нервов целесообразно иммобилизация гипсовой лонгетой для создания функционально­го покоя конечностей.

После окончания хирургического вмешательства лечение операционных ран предусматривает:

1. адекватное обезболивание;

2. коррекцию общего состояния больных (ликвидация нарушений водно-электролитного баланса, недостаточности кро­вообращения, анемии и др.);

3. профилактику вторичной инфекции, которая предусматривает своевременную смену повязок, адекватное дренирование (приложение 2);

4. ускорение процессов заживления в ране (ранняя активизация больных, проведение физиотерапевтических проце­дур).

Сроки снятия швов зависят от размеров, локализации ран, возраста, соматического статуса больного (приложение 3).

ЛЕЧЕНИЕ СВЕЖЕИНФИЦИРОВАнНЫХ СЛУЧАЙНЫХ РАН

Лечение данного вида ран начинается с оказания первой помощи в связи с возможностью развития ранних осложнений: кровотечения, травматического шока, нарушения функции жизненно важных органов и систем.

Мероприятия первой помощи предусматривают:

1. Устранение ранних, угрожающих жизни осложнений (наложение жгута при артериальном кровотечении, транспортная иммобилизация, введение анальгетиков и противошоковых препа­ратов);

2. Предотвращение дальнейшего инфицирования раны (работка кожи вокруг раны растворами антисептиков и наложение асептической повязки).

Специализированная помощь предусматривает проведение хирургической обработки, экстренной специфической профилактики столбняка (приложение 4).

ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН

Лечение гнойных ран состоит из двух направлений – мест­ного и общего. Хирургическое лечение и медикаментозная тера­пия не являются конкурирующими или взаимозаменяющими методами. Их можно рассматривать только как дополняющие друг друга компоненты комплексной терапии. Однако в большинстве случаев лишь адекватное оперативное лечение может обеспечить необходимые предпосылки для оптимального течения заживления ран, ликвидируя субстрат для развития раневой микрофлоры.

Местное лечение гнойных ран

Характер мероприятий, проводимых в гнойной ране зависит от фазы раневого процесса.

Задачами лечения в фазе воспаления являются:

1. борьба с микроорганизмами в ране;

2. обеспечение адекватного дренирования;

3. содействие скорейшему очищению раны от некротических тканей;

4. снижение проявлений воспалительной реакции (приложение 5).

Решению поставленных задач способствует вторичная хирургическая обработка раны. С целью повышения эффективности вторичной хирургической обработки и дальнейшего лечения гнойных ран в современных условиях применяют разнообразные физические методы воздействия:

· Обработка раны пульсирующей струей растворами антисептиков или изотонического раствора хлорида натрия обеспечивается давлением до 3 атм. с расходом жидкости 700 мл в мин при частоте пульсаций 900-1200 в мин. Эффект обработки объясняется механическим воздействием на рану. В фазе «давления» струя жидкости освобождает слабо фиксированные элементы (частицы некротизированных тканей, мелкие инородные тела и сгустки крови, микробные тела). В «декомпрессионной» (межпульсовой) фазе эти элементы удаляются с током жидкости. Обработка пульсирующей струёй антибиотиков улучшает клинические итоги лечения за счет прямого антибактериального эффекта препаратов, создания в тканях концентрации антибиотиков, превышающей минимальную подавляющую в 2-4 раза и сохраняющуюся в течение 6-8 часов. Глубина проникновения препаратов в стенку раны зависит от плотности мягких тканей и составляет 4-12 мм. Повреждающего действия на здоровые ткани данного метода не выявлено;

· Вакуумная обработка раневой поверхности заключается в том, что под влиянием отрицательного давления в 0,8-0,9 атм. жизнеспособные и слабофиксированные частицы засасываются через раструб наконечника вакуумного насоса, в резуль­тате чего происходит очищение раны от гематом, детрита и микробных тел. Вакуумирование кроме того улучшает крово- и лимфообращение в ране, что способствует более быстрой регенерации тканей в ране. Визуальный критерий эффективности – исчезновение видимого загрязнения и появление диффузного капиллярного кровотечения;

· Низкочастотная ультразвуковая обработка в жидкой среде вызывает эффект кавитации, что способствует отторжению некротических тканей и эмульгированию раневого отделяемого. Озвучивание раны (стандартные параметры: амплитуда колебаний 0,05 мм, мощность 2 Вт/см², частота резонанса 20-50 Кгц) в растворе антибиотика способствует проникновению лекарственного вещества в ткани на глубину от 3 до 30 мм, а ионизация воды способствует нарушению окислительно-восстановительных процессов в микробных клетках;

· Лазерное излучение малой мощности обладает эффектом фотокоагуляции и стерилизующим действием на раневую поверхность. Луч лазера вызывает в месте воздействия на ткани мгновенное вскипание, испарение жидкой части субстанции с образованием стерильной пленки коагуляционного некроза глубиной от 50 до 500 мкм, которая препятствует появлению вторичной инфекции;

· Ультрафиолетовое излучение обладает бактерицидным действием на микробную клетку, способствует улучшению регенераторной реакции организма;

· Метод гипербарической оксигенации (оксигенобаротерапия) предусматривает воздействие на раневую поверхность, помещаемую в герметичную камеру, кислорода под давлением 1,5-3 атм., что способствует улучшению газообмена в ране, сти­мулирует рост грануляций (рисунок 1а);

· Управляемая абактериальная среда предусматривает местную или общую изоляцию пациента. Лечение проводится в специальной аэротерапевтической установке (рисунок 1б) в условиях полной стерильности (рабочие параметры: температура воздуха 26-32С°, давление 5-15 мм рт.ст., относительная влажность 50-65%, об­мен воздуха 40-60 раз в час) без наложения повязок, что способствует высушиванию ран (открытый метод лечения). Таким образом, управляемая абактериальная среда обеспечивает 1) создание внутри изолятора микроклимата для оптимального течения раневого процесса; 2) подавление роста микрофлоры; 3) уменьшение воспаления; 4) предупреждение ВБИ;

· Плазменная обработка ран предусматривает влияние на ткани наружных покровов, слизистых и раневую поверхность потока воздушной плазмы. Хирургический эффект обусловлен тепловым воздействием, характеризующимся как коагуляция, испарение и стерилизация раневой поверхности. Воздействие охлажденной до 20⁰ С воздушной плазмы обладает эффектом биостимуляции за счет генерирования из атмосферного воздуха экзогенного монооксида азота, который оказывает антибактериальное действие, активизирует антиоксидантную защиту, улучшат регенерацию. Реакции клеточного уровня при воздействии экзогенного монооксида азота характеризуются активизацией фагоцитарной и секретирующей функцией макрофагов, пролиферацией эндотелиоцитов и фибробластов. Клинический эффект проявляется более быстрым очищением ран от микрофлоры и некротического детрита, быстрым ростом и созреванием грануляционной ткани, рубцеванием и эпителизацией раневых дефектов;

· Криохирургия гнойной раны - данный метод основан на воздействии на рану низкими температурами, что снижает число микробов в ткани.

· Электрическое поле УВЧ, оказывая влияние токами, модулированными короткими периодами, усиливает кровоснабжение в тканях, а также стимулирует регенераторные процессы. Комбинирование токов УВЧ с протеолитическими ферментами заметно уменьшает фазу гидратации, так как ферменты проникают в лейкоцитарный вал и задерживают экссудацию. Значительно уменьшается гиперемия и отёчность вокруг ран.

· Дренирование определяется необходимостью удале­ния из полости раны микроорганизмов, отделяемого и продуктов тканевого распада. Этот метод основан на принципах капилляр­ности или сообщающихся сосудов и предусматривает использова­ние марлевых полос, резиновых (перчаточных) выпускников, а также полихлорвиниловых трубок различного диаметра. Различа­ют три основных вида дренирования: пассивное, активное и проточно-промывное.

При пассивном дренировании (используют все виды дренажей) отток происходит с учетом силы тяжести экссудата, поэтому дренажи должны находиться в нижнем углу раны, а свободные его концы - ниже раны (рисунок 2). Дренажи фиксируют к кожным швам, на­ружный конец остается в повязке, либо опускается в емкость с антисептиком или герметичный пакет.

При активном дренировании к наружной части дренажа при­соединяется приспособление, создающее отрицательное давление (рисунок 3). Данный вид дренирования возможен при полной герметичности раны, когда на всем ее протяжении наложены кожные швы.

При проточно-промывном дренировании в рану устанавливаются не менее двух трубчатых дренажей (рисунок 4а и рисунок 4б). По одному из них осу­ществляется введение антисептического раствора, по другому раствор вытекает из раны (проточный диализ). Если кроме антисептика в рану вводится протеолитический фермент, то такой метод называется проточно-ферментативным. Проточно-промывное дренирование возможно при полной герметичности раны в сочетании с активной аспирацией.

ЛЕЧЕНИЕ огнестрельных РАН

Лечение собственно огнестрельной раны, независимо от локализации, осуществляется по схемам военно-полевой хирургии. Основным элементом местного лечения огнестрельной раны является хирургическая обработка раны.

Не подлежат первичной хирургической обработке: мелкие поверхностные раны; сквозные пулевые ранения мягких тканей с точечным входным и выходным отверстиями без признаков повреждения сосудисто-нервного пучка или магистральных сосудов, а также костей; множественные мелкие поверхностные слепые раны.

Под вторичной хирургической обработкой следует понимать вме­шательство, предпринятое по поводу раневых осложнений, возник­ших в ране.

Независимо от степени загрязнения раны соблюдение принципов асептики при первичной хирургической обработке обязательно. Волосы в окружности раны сбривают, кожу отмывают от грязи и крови тампонами, с последующим высушиванием и двукратным смазыванием раствором йода, йодопирона или другим антисептическим средством. Производится также изоляция (обкладывание) операционного поля стерильным бельем.

Местная анестезия широко применяется и в современных условиях. При более обширных оперативных вмешательствах показан внутривенный или ингаляционный наркоз. Полостные операции, особенно на органах груди, следует проводить в условиях эндотрахеального наркоза с управляемым дыханием.

Первичная хирургическая обработка огнестрельных ран состоит из следующих основных этапов: 1) рассечение раны с удалением инородных тел и остановкой крово­течения; 2) иссечение краев раны (удаление омертвев­ших и нежизнеспособных тканей); 3) проведение восстановительных и реконструктивных элементов вме­шательства.

Хирургическую обработку раны целесообразно начинать с вы­ходного отверстия, поскольку оно чаще бывает с большим дефек­том тканей, чем входное.

МЕСТНОЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАН

Местное медикаментозное лечение предусматривает использование повязок для закрытия ран, или как дополнение к швам или кожной пластике.

Перевязка – это лечебная процедура, предусматривающая защиту ран или патологически измененных тканей от воздействия внешней среды и применяемая для создания благоприятных условий течения раневого процесса.

Повязка – средство лечебного воздействия на рану, патологический очаг, часть организма больного с использованием различных материалов и веществ путем их удержания на необходимом участке тела пациента.

Повязки могут быть наложены не только с лечебной целью, но и для профилактики возникновения заболеваний и повреждений. Наложенный бинт может являться либо наружным слоем многослойной повязки, либо самостоятельной повязкой (компрессионной или иммобилизующей). Поэтому определение повязки может быть дополнено и расширено.

Основные задачи повязок:

1. Предотвращение загрязнения раны и вторичного инфицирования.

2. Уничтожение попавших в рану микроорганизмов.

3. Защита от механического воздействия.

4. Удаление раневого экссудата.

5. Предотвращение потери тканевой жидкости.

6. Создание благоприятных условий для развития грануляций.

7. Сближение краев раны.

Основными элементами повязки являются перевязочный материал и перевязочное средство. В качестве перевязочного материала, как правило, используют марлю и ее производные (бинт, салфетки). Перевязочное средство – это любой компонент (в виде моновещества, или содержащий дополнительные лекарственные препараты) соответству­ющих качества и количества, предназначенный для наложения на раневую поверхность.

Требования, предъявляемые к перевязочному материалу: