Невозможна

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ОСМОТР АНЕСТЕЗИОЛОГОМ-

РЕАНИМАТОЛОГОМ

ВГ_____________________________________________________________________________

Дата «____»___________201__г. Время осмотра_____Возраст___лет Вес____кг Рост____см

Фамилия____________________Имя________________Отчество________________ИБ_____

Предоперационный диагноз________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Предстоящая операция____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

С историей болезни, результатами исследований ознакомился Да / Нет, причина___________

________________________________________________________________________________

ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА: Активных жалоб не предъявляет / Связаны с основным заболе-

ванием. Дополнительно___________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

ДАННЫЕ АНАМНЕЗА

Аллергологический анамнез отягощен / не отягощен – лекарственные препараты (какие,

реакция)________________________________________________________________________

пищевые продукты________________________________другое__________________________

Предыдущие анестезии: были, их особенности___________________________ не были

Гемотрансфузии проводились, их особенности________________________ не проводились

Табакокурение да / нет; злоупотребление алкоголем да / нет, особенности________________

________________________________________________________________________________

Употребление наркотиков да / нет, особенности______________________________________

Последний прием пищи за_____________________часов до осмотра (при неотложном вме-

шательстве).

Сопутствующая патология_________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Дополнительные сведения_________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общее состояние: удовлетворительное / средней степени тяжести / тяжелое / крайне

Тяжелое_________________________________________________________________________

Уровень сознания: ясное / оглушение / сопор/ кома___________________________________

Телосложение: астеническое / нормостеническое / гиперстеническое ___________________

Поверхостные вены выражены / не выражены, их пункция возможна / сомнительна /

невозможна_____________________________________________________________________

Кожа обычной окраски / желтушная / бледная / акроцианоз, в естественных складках

влажная / сухая _________________________________________________________________

тургор кожи сохранен / снижен, отеки есть / нет / пастозность. Слизистая полости рта,

языка влажная / сухая ____________________________________________________________

Съемные зубные протезы есть / нет, строение ротоглотки (Маллампати) I; II; III; IV класс

Варикозно расширенные вены есть / нет, риск тромбоэмболических осложнений низкий /

умеренный / высокий ____________________________________________________________

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ: пульс______в мин; ритмичный / аритмичный ________

АД_____/_____мм рт.ст. тоны сердца__________________cердечные шумы_______________

Дополнительные сведения, особенности_____________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ: носовое дыхание свободное / затруднено; ЧД_____в 1 мин; при

аускультации легких______________________________________________________________

хрипы_____________________________________________проба Штанге___________сек

Дополнительные сведения, особенности_____________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

СВЕДЕНИЯ ПО ДРУГИМ ОРГАНАМ И СИСТЕМАМ_________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

ОСОБЕННОСТИ результатов лабораторных, инструментальных и специальных методов ис-

следования______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

ПЛАНИРУЕМЫЙ ВИД И МЕТОД АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

(подчеркнуть):

1 – местная проводниковая (ПрА); 2 – местная эпидуральная (ЭА); 3 – местная спинальная

(СА); 4 – местная комбинированная (МК) (ПрА+ЭА(1+3), ЭА+СА(3+4), и т.д.); 5 – местная

другая; 6 – общая ингаляционная (ОИ); 7 – общая неингаляционная (ОН); 8 – общая комби-

нированная (ОК, ингаляционная + неингаляционная); 9 – сочетанная (СочА) (местная +

общая (2+8; 3+7 и т.д.)

с интубацией трахеи / установкой ларингеальной маски

и искусственной вентиляцией легких да / нет

ОБОСНОВАНИЕ, ПРЕДПОЛАГАЕМЫЕ ОСОБЕННОСТИ, ДОПОЛНЕНИЯ______________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Риск: по состоянию I II III IV V Плановая

по объему операции 1 2 3 4 Неотложная

ПРЕМЕДИКАЦИЯ: накануне дня операции___________дата_________время___________

в день операции_________________дата_________время___________

Указания по особенностям приема лекарственных препаратов пациентом_________________

________________________________________________________________________________

Указания по особенностям приема пищи и жидкости___________________________________

________________________________________________________________________________

Другие назначения________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА (его родственников) ПОЛУЧЕНО /