Инфильтрирующие формы рака

Инфильтрирующий протоковый рак. В эту группу входят все раки, не от­носящиеся к какой-либо другой категории инвазивного рака - опухоли без специфических гистологических черт, раки с выраженным фиброзом стромы (скирр), солидные и солидно-железистые раки, так называемый простой рак. Составляют эти опухоли более 80% среди других вариантов инвазивного рака молочных желез. Макроскопически вариабельны, но преобладают узлы звезд­чатой или овальной формы, плотной консистенции. Микроскопически опухоли представлены разнообразными структурами: трабекулярными, альвеолярны­ми различного размера, железисто-сосочковыми, солидными, участками скирра, структурами, напоминающими карциноид. В данной категории рака возможно выделение степеней злокачественности или разделе­ние их на высокодифференцированные и анаплазированные формы.

Инфильтрирующий протоковый рак с преобладанием внутрипротокового ком­понента. Инфильтративный рак, в котором структуры внутрипротокового компонента превышают инвазивный по крайней мере в 3—4 раза. Выделение этой формы обусловлено тем фактом, что прослежена некоторая зависимость между агрессивностью протокового рака и относительным количеством неин­вазивного и инвазивного компонентов. Формулируя заключение, в подобных случаях необходимо указывать виды структур и относительное соотношение указанных компонентов.

Дольковый инфильтрирующий рак является более поздней стадией развития долькового рака in situ. Иногда альвеолярные структуры долькового неин­фильтративного рака увеличиваются в размерах, постепенно как бы сливают­ся между собой, образуя гигантские дольки, разделенные узкими прослойками соединительной ткани. Отмечается потеря органоидности, и предсуществовавшие дольки включаются в очаги инвазивного роста. Более характерным типом инвазии при этой форме является скиррозноподобный, когда опухолевые клетки лежат в виде цепочек, цугов или диффузно в доволь­но плотной строме. Нередко они располагаются концентрически вокруг протоков, образуя мишеневидные структуры. Встречаются также опухоли тубулярного или мелкоальвеолярного строения, иногда эти струк­туры превалируют, но построены из более мелких клеток, чем при протоковом раке и сохраняют тенденцию к формированию мишеневидных структур. В ча­сти наблюдений клетки накапливают слизь и приобретают форму перстневид­ных. В распознавании долькового инвазивного рака существен­ным является смыкание остатков структур долькового рака.

Слизистый рак (синонимы: коллоидный рак, желатинозный рак, мукоид­ный рак, муцинозный рак, перстневидноклеточный рак) макроскопически представляет собой довольно четко отграниченный узел серого цвета с влаж­ной желатинозной поверхностью разреза. Микроскопически среди массивных скоплений слизи обнаруживаются солидные или железистоподобные комплек­сы довольно мономорфных клеток, содержащих в цитоплазме слизь. В части протоковых инфильтративных раков могут обнаруживаться скопления слизи, но термин «слизистый рак» следует использовать только в тех случаях, когда в опухоли преобладают поля внеклеточной слизи. Некоторые исследова­тели рассматривают перстневидноклеточный рак как разновидность слизисто­го рака, построенного по типу скирра, другие относят его к дольковому раку. Считается, что прогноз «чистого» слизистого рака благоприятнее, чем прогноз протокового инфильтративного.

Медуллярный рак. Макроскопически, как правило, имеет вид четко от­граниченного узла сероватого цвета, рыхлой консистенции. Иногда в центре узла отмечается распад и образуется полость, что может имитировать картину внутрипротоковой папилломы. Микроскопически представлен полями из крупных клеток с пузырьковидным ядром, содержащим заметные ядрышки, резко полиморфным, но слабо гиперхромным. Часто встречаются фигуры митоза, среди них, как правило, выделяются атипические формы. Строма нежная, диффузно инфильтрирована лимфоидными и плазматическими клет­ками. Границы опухоли четкие, как бы отодвигающие окружающие ткани. Несмотря на резко выраженный полиморфизм клеток и высокую митотичес­кую активность, прогноз при этих опухолях лучше, чем при инфильтриру­ющем протоковом раке.

Папиллярный рак является редкой формой, которую выделяют при прева­лировании сосочковых структур либо в случае имитации внутрипротоковых или внутрикистозных папиллом. Дифференциальный диагноз с последними бывает очень трудным. В пользу рака свидетельствуют инвазия в стенку протока, отчасти клеточность сосочков, тенденция к формированию криброзных структур, полиморфизм и гиперхроматоз ядер.

Тубулярный рак выделен из группы протокового инфильтративного рака в связи с более благоприятным клиническим течением. Представлен однослой­ными трубочками несколько угловатой, вытянутой формы, образованными мономорфными кубическими, реже цилиндрическими клетками. Строма, как правило, с выраженным фиброзом, гиалинозом, особенно в центральных отделах узла. Часто определяются очаги перидуктального и периваскулярного эластоза. Тубулярный рак очень часто сочетается с внутрипротоковым криброзным или с сосочковым раком. Выделяют различные подгруппы тубулярного рака в зависимости от преобладания в опухоли тубулярных структур, их сочетания с мелкоальвеолярными комплексами. Последние рас­полагаются по периферии узла, в более рыхлой строме. Трубочки лежат в центре, в плотной гиалинизированной ткани. Тубулярный рак не следует путать с инфильтративным протоковым раком железистоподобного строения, который построен из более полиморфных клеток.

Адекокистозный рак -редкая форма опухоли, напоминающая по строению цилиндрому или цистаденоидный рак слюнных желез. Выделяют ее в связи с более благоприятным прогнозом но сравнению с протоковым инфильт­ративным раком. Аденокистозный рак следует отличать от криброзного внутрипротокового рака.

Секреторный (ювенильный) рак встречается преимущественно у детей, реже у молодых женщин. Представлен мелкоацинарными структурами из светлых, секретирующих ШИК-положительное вещество клеток. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с протоковым раком беременных.

Апокринный рак (синонимы: онкоцитарный рак, рак потовых желез) по образующим его структурам не отличается от протокового инфильтративного рака. Представлен железистоподобными, иногда угревидными или альвеоляр­ными структурами из крупных резко полиморфных клеток с обильной эозинофильной мелкозернистой цитоплазмой и уродливым ядром.

Рак с метаплазией. В протоковых инфильтрирующих раках обнаруживают­ся изредка участки метаплазии различного типа. В некоторых случаях об­наруживаются фокусы типичного плоскоклеточного рака с тенденцией к оро­говению. Участки веретеноклеточного строения, хондроидной и/или остеоидной метаплазии. Нередко в подобных наблюдениях отмечаются смешанные структуры. Во всех типах опухолей отмечается резко выраженный полиморфизм клеток, большое число патоло­гических митозов. Иногда участки с хондроидной метаплазией могут напоми­нать по строению смешанные опухоли слюнных желез.

В ряде случаев встречается так называемый воспалительный рак (синони­мы: mastitis carcinomatosa; carcinoma mastoides; erysipeloid carcinoma, browny breast, карциноматоз грудных желез). Диагноз устанавливают на основании клинических данных: гиперемия, инфильтрация и отек кожи, увеличение и уплотнение всей железы с присоединяющимся отеком руки. Рано поражается вторая молочная железа и появляются метастазы в подмышечные лимфати­ческие узлы. Микроскопически не отличается от других форм рака. Отличи­тельной чертой является наличие раковых эмболов в лимфатических сосудах молочной железы и дермы. Нередко отмечается диффузная лимфоплазмоклеточная и лейкоцитарная инфильтрация рыхлой отечной стромы.

Болезнь Педжета особая разновидность рака молочных желез, для кото­рой характерно экземоподобное поражение соска с развитием опухоли в мо­лочной железе. В эпидермисе соска, преимущественно в глубоких его отделах, определяются крупные клетки с бледноокрашенной цитоплазмой, образующие иногда гроздеподобные скопления, но их прорастания в дерму не отмечено. Клетки Педжета обнаруживаются также в выводных протоках молочной железы и в придатках кожи. С помощью иммуногистохимических методов показано происхождение этих клеток из эпителия апокриновых желез. Болезнь Педжета соска всегда сочетается с протоковым инфильтративным или неинфильтративным раком, значительно реже отмечен дольковый рак. В диагнозе должно быть указано на сочетание болезни Педжета с соответст­вующей формой рака молочной железы. Необходимо отличать болезнь Пед­жета соска от инвазии рака молочной железы в дерму.

Другие формы рака. Среди них выделяют липидсекретируюищй рак, об­разованный клетками с пенистой цитоплазмой и необычно обильным содер­жанием липидов, которые выявляются специальными окрасками на жир.

В последние годы описано значительное число случаев рака молочных желез с аргентофильной зернистостью в цитоплазме опухолевых клеток. По строению эти опухоли напоминают карциноид, иногда имеют обычное стро­ение протокового рака. Часто аргентофильная зернистость обнаруживается в клетках слизистого рака. Большинство исследователей считают, что наличие гранул типа нейросекреторных не является основанием для выделения карциноидов молочных желез как самостоятельной группы новообразований.