Клинические синдромы

Лекция 7. Острый тубулоинтерстициальный нефрит. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит. Хроническая почечная недостаточность. Определение. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика.

Тубулоинтерстициальные нефропатии» включает в себя метаболические, токсические, воспалительные заболевания почек, протекающих с первичным поражением канальцев и межуточной ткани почек

Интерстиций - это соединительная ткань, которая располагается в основном вокруг канальцев почки. При интерстициальном нефрите она воспаляется.

1.Первичный интерстициальный нефрит -развивается без какого-либо предшествующего заболевания

2.Вторичный интерстициальный нефрит - на фоне уже ранее существовавшего заболевания почек или на фоне таких заболеваний, как миеломная болезнь, лейкемия, сахарный диабет, подагра, сосудистые поражения почек, гиперкальциемия, оксалатная нефропатия.

Острый тубулоинтерстициальный нефрит – заболевание, при котором внезапно развивается почечная недостаточность в результате повреждения почечных канальцев и окружающей их ткани

Наиболее распространенная причина острого тубулоинтерстициального нефрита - применение лекарства, которое или вызывает аллергию, или оказывает прямое токсическое воздействие на почки. Токсическая реакция может быть вызвана такими лекарствами, как амфотерицин В и аминогликозиды. Аллергическая реакция иногда возникает на пенициллин, сульфаниламиды, мочегонные средства и нестероидные противовоспалительные средства, включая аспирин.

Другими причинами могут быть бактериальное поражение почек (пиелонефрит), злокачественные образования (например, лейкоз или лимфома) и наследственные болезни.

Патогенез

· Воздействие этиологического фактора

· Повреждение базальных мембран канальцев

· Образование иммунных комплексов (на базальных мембранах канальцев и в интерстиции)

· Иммунные воспалительные процессы интерстиции

Клинические варианты ОИН по Шулутко (1981г)

· Развернутый вариант (выраженность клинико-лабораторный данных)

· По типу ОПН

· Абортивный вариант (благоприятное течение с невыраженными клинико-лабораторными данными)

· «Очаговый» вариант (наиболее благоприятный вариант течения.)

Лабораторная диагностика

Анализы мочи

- Гипостенурия.

- Протеинурия:

- незначительная (0.033 – 0.33 г\л).

- умеренно выраженная (103 г\л).

- Микрогематурия (10-30 эр-в в п\з).

- Умеренная лейкоцитурия.

- Выделение с мочой эозинофилов (при окраске по Райту).

- Цилиндрурия (преобладают гиалиновые)

- Оксалатурия, кальцийурия.

- Повышенная экскреция с мочой калия, мочевой кислоты, глюкозы, В2-микроглобулина.

Общий анализ крови:

- Анемия (гемолитического характера)

- Лейкоцитоз со сдвигом влево, эозинофилия

- Увеличение СОЭ

Биохимический анализ крови:

- Повышение сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, альфа-, и гамма-глубулинов

- При нарастании почечной недостаточности: повышение содержание креатинина, мочевины

- Гипо – Na, K, Cl – емия.

- КЩС смещается в сторону ацидоза (это смещение кислотно-щелочного баланса организма в сторону увеличения кислотности (уменьшению рН).

Для верификации диагноза острого интерстициального нефрита рекомендуется производить пункционную биопсию почек с последующей световой и иммунофлюоресцентной микроскопией биоптата.

Лечение

- госпитализация в нефрологическое отделение

- немедленная отмена лекарства вызвавшего развитие данного заболевания.

- Стол № 7 (ограничение белков; для соли и воды ограничения не требуются).

- борьба с интоксикацией и обезвоживанием - в/в введение глюкоза, раствора Рингера, реополиглюкина (под контролем ЦВД)

- коррекция электролитных нарушений

- В тяжелых случаях показано введение преднизалона – 30-60 мг/сут в течении 1-2 недель

- При развитии олиго- и анурии показан гемодиализ

Хроническим тубулоинтерстициальным нефритом называется любое хроническое заболевание почек, при котором повреждение канальцев или окружающей ткани является более выраженным, чем повреждение почечных клубочков или кровеносных сосудов

Этиология

- Следствие неизлеченного острого интерстициального нефрита (Хронизация острого интерстициального нефрита)

- Самостоятельно возникающее заболевание

- Длительное употребление лекарственных средств (анальгетики, НПВС, мочегонные, противосудорожные препараты)

- Интоксикация тяжелыми металлами (кадмием, свинцом, ртутью)

- Радиационные воздействия (непреднамеренное облучение почек во время лучевой терапии какой-либо опухоли)

Клиника

Жалобы больных неспецифичны

· слабость,

· быстрая утомляемость,

· плохой аппетит,

· головная боль,

· ноющие боли в поясничной области,

· жажда, сухость во рту,

· частое безболезненное мочеиспускание.

Характерным признаком является полиурия с жаждой.

Диагностика

Анализ мочи:

· гипостенурия,

· протеинурия (умеренно выраженная, потеря белка с мочой не превышает 1.0 г, редко достигает величины 2.0 г, но никогда не бывает больше 3.0 г/сут),

· микрогематурия,

· лейкоцитурия,

· реже -цилиндрурия.

Проба по Зимницкому выявляет

· никтурию,

· полиурию,

· гипо-, и часто — гипоизостенурию.

Полиурия приводит к электролитным нарушениям:

· гипонатриемии,

· гипокалиемии,

· гипокальциемии,

· гипомагниемии.

Ранним признаком хронического интерстициального нефрита является анемия.

В 30% случаев хронический интерстициальный нефрит осложняется папиллярным некрозом, «нефрогенным диабетом»

При выраженном поражении канальцев падает концентрационная способность почек, вода не реабсорбируется, развивается «нефрогенный диабет» со следующей симптоматикой:

· полиурия, жажда;

· мышечная слабость;

· глюкозурия;

· гиперкальциурия;

· повышение экскреции натрия с мочой;

· гипокалиемия, гипонатриемия;

· артериальная гипотензия.

Лечение

Устранение этиологических факторов, прежде всего отмена лекарственных средств, явившихся причиной заболевания

При отсутствии признаков ХПН назначение физиологически полноценной диеты с нормальным содержанием белков, жиров, углеводов, витаминов. Ограничение поваренной соли при АГ.

Симптоматическое лечение: гипотензивная терапия при высоком артериальном давлении (эналаприл, каптоприл, бисопролол и др.), лечение анемии (препараты железа, фолиевая кислота, вит В12 и др.)

Патогенетическая терапия: назначение преднизалона в суточной дозе 40-50 мг

Коррекция гипонатриемии, гипокалиемии.

Применение лекарственных средств, улучшающих состоние микроциркуляции (курантил, компламин, теоникол, троксевазин)

В тяжелый случаях – гемодиализ

Почечная недостаточность - это синдром, развивающийся в результате тяжелых нарушений почечных функций, приводящих к расстройству гомеостаза, и характеризующийся азотемией, нарушением водно-электролитного состава и кислотно-щелочного состояния организма

ОПН – синдром, развивающийся в результате острого нарушения основных почечных функций (почечного кровотока, клубочковой фильтрации, канальцевой секреции, канальцевой реабсорбции) и характеризующийся азотемией, нарушениями вводно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия.

Классификация по этиопатогенезу:

1. шоковая почка – травматический, геморраргический, гемотрансфузионный, бактериальный, анафилактический, кардиогенный, ожоговый, операционный шок, электротравма, послеродовый сепсис, прерывание беременности, преждевременная отслойка плаценты, патологическое предлежание плаценты, эклампсия в родах, атоническое кровотечение, обезвоживание и др.

2. токсическая почка – результат отравления экзогенными ядами

3. острая инфекционная почка

4. сосудистая обструкция

5. урологическая обструкция

6. аренальное состояние

Классификация по степени тяжести:

I ст. – легкая: увеличение содержания креатинина крови в 2-3 р.

II ст. – средней тяжести: увеличение содержания креатинина крови в 4-5 раз

III ст. – тяжелая: увеличение содержания креатинина крови более чем в 6 раз

Клиника

Начальная стадия

1. симптомы шока

2. симптомы действия этиологического фактора

3. уменьшение диуреза до 400-600 мл в сутки

Олигоанурическая стадия

1. слабость, сонливость, тошнота, боли в поясничной области

2. резкое уменьшение диуреза до 400 мл и ниже, иногда до 50 мл

3. симптомы поражения ЦНС – головная боль, судороги, астения

4. кожа сухая, шелушащаяся

5. язык сухой, обложен коричневым налетом

6. дыхание Куссмауля

7. боли в животе, симптомы раздражения брюшины

8. ссс – миокардит, перикардит, отек легких, ОСН

9. ОАК – гипохромная анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопения

10. БАК – гиперкалиемия, гипокальциемия, гипохлоремия, гипермагниемияия, гипонатриемия, гиперфосфатемия, повышение креатинина

11. ОАМ –эритроцитурия, протеинурия, цилиндрурия

Стадия увеличения диуреза

1. слабость

2. увеличение диуреза от 1,5-2 до 3-4 л в сутки

3. клиника олигоанурической стадии значительно уменьшаются

4. ОАМ –эритроцитурия, протеинурия, цилиндрурия

5. БАК – гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия, гипохлоремия, гипомагниемия, повышение креатинина

Стадия анатомического и функционального восстановления

Постепенно все нормализуется.

Лечение

· больных госпитализируют

· терапия направлена на:

ü удаление токсических веществ из организма

ü предотвращение повреждения канальцев, циркуляторных нарушений

· для стимуляции диуреза применяют фуросемид (до1000 мг в день)

· для коррекции белкового катаболизма применяют анаболические стероиды

· проводят борьбу с гиперкалиемией, ацидозом

· назначают крупномолекулярный декстран (полиглюкин, реополиглюкин)

· для очищения организма от азотистых шлаков применяют длительные промывания желудка

· при наличии инфекции проводят лечение антибиотиками

· гемодиализ

.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – патологический синдром функциональной неполноценности почек со снижением (вплоть до полного прекращения) их деятельности по поддержанию внутренней среды организма, развивающейся при различных заболеваниях почек вследствие прогрессирующей гибели нефронов и почечной стромы с неуклонным снижением функциональной спо­собности почек.

ХПН является конечной стадией развития различных заболеваний почек

Известно более 50 заболеваний, которые заканчиваются хронической почечнойнедостаточностью

Продолжительность жизни определяется характером основного заболевания

Этиология

1. поражение паренхимы почек

· хрон. гломерулонефрит, хрон.пиелонефрит

· поликистоз почек

· туберкулез почек

· амилоидоз почек

2. болезни сердца и сосудов

· хроническое поражение сердечной мышцы

· артериальная гипертензия

· заболевания почечных сосудов

3. системные заболевания

· системная красная волчанка, склеродермия

· ревматоидный артрит

· узелковый периартериит

· геморраргический васкулит

· миеломная болезнь

4. эндокринные заболевания

· сахарный диабет

· гиперпаратиреоз

5. динамическое или механическое нарушение проходимости мочевых путей

· верхние мочевые пути (МКБ, туберкулезный уретрит, сдавление мочеточников опухолью)

· нижние мочевые пути (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, атопия мочевого пузыря, аденома и рак простаты).

Патогенез

· ХПН связана с не­обратимыми структурными изменениями паренхимы по­чек

· регенерации паренхимы не происходит

· снижается способность почек концентрировать мочу и разводить ее

· падает секреторная функция канальцев, в терминальной стадии она практически равная нулю

· происходит нарушение выделительной, кровоочисти­тельнoй и гомеостатической функции почек

· в крови на­блюдается задержка азотистых продуктов обмена (азотистые шлаки:

Морфологически:

· в почках разрастается соединительная ткань

· развивается вторично сморщенная почка (нефросклероз)

Клинические синдромы

1. Астенический синдром:

- слабость, утомляемость, сонливость

- снижение вкуса, снижение слуха

2. Дистрофический синдром:

- сухость и мучительный зуд кожи, следы расчесов на коже

-похудание вплоть до кахексии, атрофия мышц

3. Желудочно-кишечный синдром:

- сухость, горечь и неприятный металлический вкус во рту, отсутствие аппетита

- боли и тяжесть в подложечной области, нередко поносы

- возможно повышение секреции желудочного сока (за счет снижения разрушения гастрина в почках)

- в поздних стадиях желудочно-кишечные кровотечения, стоматит, энтероколит, панкреатит, нарушение функции печени

4. Сердечно - сосудистый синдром:

- одышка, боли в области сердца, артериальная гипертензия

- гипертрофия миокарда левого желудочка

- в тяжелых случаях отек легких, сухой или экссудативный перикардит

5. Анемически - геморраргический синдром:

- бледность кожи, анемия, кожные геморраргии

- носовые или желудочные кровотечения

6. Костно-суставной синдром:

- боли в костях, суставах, боли в позвоночнике

- могут быть переломы (остеопороз)

7. Поражение нервной системы:

- уремическая энцефалопатия (головная боль, снижение памяти, психозы с навязчивыми страхами, галлюцинациями, судорожными приступами)

- полинейропатии (парестезии, зуд, чувство жжения, слабость в конечностях, снижение рефлексов)

8. Мочевой синдром:

- изогипостенурия

- протеинурия

- цилиндрурия

- микрогематурия

Течение: выделяют 3 стадии

1. латентная

2. азоте­мическая

3. уремическая

Первая стадия еще обратима.

В первую и вторую стадию жалобы пациентов соответствуют основному заболеванию.

В третью (уремическую) стадию - клинические проявления становятся полиорганными.

Уремия в терминальном периоде характеризуется комой, шумным глубоким дыханием Куссмауля, желудочно-кишечными кровотечениями, сердечно-сосудистой недостаточностью и заканчивается летально.

Диагностика

· ОАК - анемия

· ОАМ - признаки основного заболевания, низкая относительная плотность мочи

· Проба по 3имницкому: изогипостенурия, никтурия

· БАК - высокие цифры креатинина, мочевины, калия

· ЭКГ - диффузные мышечные изменения, аритмия

· Глазное дно - ангиоретинопатия, кровоизлияния

· Радиоизотопное сканирование

· УЗИ

· КТ

Прогноз

· неблагоприятен

· ухудшается при беременности, хирургических вмешательствах

Лечение

· проводится лечение основного заболевания

· диета:

ü полноценная, с достаточной калорийностью, но с ограничением белка до 60-40-20 г в сутки в зависимости от стадии болезни

ü контролируется поступление с пищей поваренной соли, воды, калия, фосфатов (ограничение рыбы и молока)

ü коррекция водного баланса, нарушения электролитного обмена (коррекция калия в крови)

ü контролировать количество потребляемой воды

ü если нет отеков, ХСН, артериальной гипертензии, воды потребля­ется столько, чтобы диурез был 2-2,5 л в сутки (если его нет, добавляют фуросемид)

ü в терминальную стадию прием жидкости регулируется по диурезу - к количеству выделен­

ной мочи за предыдущие сутки добавляется 300-500 мл.

· поддержание в организме баланса натрия:

ü обычно назначают диету с низким содержание слои (5-7 r в сутки)

ü если нет отеков, артериальной гипертензии, количество соли не ог­раничивается)

· коррекция количества калия в крови:

ü в полиурической стадии бывает гиnокалиемия - назначают калиевую диету (урюк, курага, чернослив, печеный картофель) или вводят препараты калия (калия хлорид, панангин) и при необходимости калийсберегающие диуретики (верошпирон, триампур)

ü в терминальную стадию - гиnеркалиемия (ограничивают продукты, богатые калием, запрещают применение калийсберегающих диуретиков и назначают калийвыводящие (фуросемид, гипотиазид)

· назначаются сорбенты, которые адсорбируют на себе аммиак и другие токсические вещества (хофитол, леспенефрил, препараты чеснока, анаболические стероиды)

· корректируется кислотно-щелочное равновесие

· симптоматическая терапия:

ü гипотензивные препараты;

ü препараты железа при анемии;

ü лечение инфекционных осложнений;

ü поливитаминная терапия.

· радикальным и оптимальным методом лечения является трансплантация почки

· успешным методом лечения можно считать гемодиализ с помощью аппарата «искусственная почка», который продлевает пациента до 10-20 лет

Проблемы пациента:

· тошнота, рвота

· кожный зуд

· запах мочевины изо рта

· боли в грудной клетке

· в области сердца

· боли в животе,

· боли в суставах

· склонность к кровоточивости

Сестринский уход:

1. Контроль за соблюдением диеты, стол № 7^Б и дать рекомендации: исключить белки животного происхождения (мясо, рыбу, молоко, сыр, яйцо), при I ст.- количество поваренной соли до 10 г, а при повышении АД и отёках, а также при II - III ст.- 5-7 г в сутки. Количество потребляемой жидкости 300-400 мл + диурез предыдущего дня, рекомендовать щелочные минеральные воды (Боржоми).

2. Осуществлять инфекционную безопасность пациента: ежедневная, влажная уборка и кварцевание палаты, не допускать контакта с больными с острыми респираторными инфекциями, дезинфекция предметов ухода.

3. Осуществлять уход за кожей и слизистыми: для уменьшения кожного зуда - обработка кожи и полоскание полости рта раствором 3% раствором бикарбоната натрия, смена нательного и постельного белья, осуществлять профилактику пролежней.

4. При наличии воспалительных процессов в полости рта - рекомендовать исключение употребление твёрдой и горячей пищи, полоскание полости - раствором фурациллина, отваром цветов ромашки, шалфея; при кровоточивости дёсен полоскание отваром листьев крапивы, коры дуба

5. Обучить пациента и его родственников правилам личной гигиены и методам профилактики пролежней. Избегать посещения бани, сауны, приёма горячей ванны, использовать в качестве моющих средств детские шампуни и детское мыло, носить одежду из хлопчатобумажных тканей.

6. Наблюдение за состоянием пациента: контроль состояния сознания, частоты пульса, АД, ЧДД, суточного диуреза, количества выпитой жидкости, массы тела, состояния кожи и слизистых оболочек.

7. Помощь при рвоте, лихорадке, одышке, диарее, носовых кровотечениях, при гипертонических кризах

8. Подготовка пациента к лабораторным и инструментальным методам исследования.

9. Выполнение врачебных назначений: промывание желудка, сифонная клизма, дача и введение лекарственных препаратов.