Міждисциплінарна інтеграція. Професор В.З.Нетяженко

Завідувач кафедри

Професор В.З.Нетяженко

 

________________________

(підпис)

“______” _____________ 2009 р.

 

 

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

 

Навчальна дисципліна	Пропедевтика внутрішньої медицини
Модуль № 1	Основні методи обстеження хворих в клініці внутрішніх хвороб
Змістовий модуль № 3	Фізикальні методи дослідження серцево–судинної системи
Тема заняття	Огляд і пальпація передсерцевої ділянки. Перкуторне визначення меж відносної та абсолютної серцевої тупості
Курс	ІІІ
Факультети	ІІ, ІІІ медичні, факультет підготовки лікарів для ЗСУ

 

Тривалість заняття – 3 академічні години

 

 

Київ-2009

1. Актуальність теми:

Незважаючи на появу нових, сучасних методик обстеження, актуальність фізикального дослідження хворого не зменшується. Такі методи обстеження, як пальпація та перкусія передсерцевої ділянки є надзвичайно важливим для отримання лікарем не тільки візуального, але й тактильного відчуття роботи серця. Перкуторне визначення меж серця надає дані про його конфігурацію та зміщення правої чи лівої половини (збільшення камер серця). Пальпаторне дослідження прекардіальної області є діагностично значущим при наявності стенозів клапанних отворів (феномен систолічного та діастолічного тремтіння). За допомогою цих методів можна швидко та досить достовірно скласти уявлення про основні зміни, які відбуваються у серцево-судинній системі, а також визначитись із необхідним обсягом подальших досліджень, в тому числі інструментальних.

 

2. Конкретні цілі:

– Аналізувати дані, отримані при огляді шиї.

– Демонструвати методику дослідження сонних артерій.

– Пояснювати стан та методику дослідження яремних вен шиї.

– Демонструвати методику огляду прекардіальної ділянки

– Трактувати результати. Отримані при огляді ділянки серця

– Методично вірно проводити пальпацію прекардіальної ділянки

– Диференціювати верхівковий та серцевий поштовхи

– Демонструвати методику визначення епігастральних пульсацій

– Аналізувати результати вивчення феномену котячого муркотіння.

– Методично вірно проводити перкусію меж відносної та абсолютної серцевої тупості

– Трактувати результати перкусії меж серця

– Методом перкусії визначати ширину судинного пучка

– На підставі результатів пальпації та перкусії прекардіальної ділянки робити попередній висновок щодо стану серцевої діяльності

Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми.

Міждисциплінарна інтеграція

№	Назва дисципліни	Отримані навички
	Анатомія людини	Демонструвати знання анатомії серця, його топографії в грудній клітці, прилягання серця до передньої грудної стінки.
	Фізіологія	Пояснювати особливості скоротливої і нагнітаючої функції серця, об'єми камер серця.
	Патологічна фізіологія	Називати причини і фактори, що викликають збільшення розмірів серця. Трактувати зміни лівого шлуночка при гіпертрофії, зумовленою клапанними змінами і підвищеним АТ.
	Патологічна анатомія	Пояснювати зміни структури міокарда та клапанів при набутих вадах серця, геометричні зміни серця після перенесеного інфаркту міокарда та АГ, структурні зміни при ураженні перикарда.

4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття:

4.1.Перелік основних термінів, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

№	Термін	Визначення
	Saltus carotidum	«Танок каротин», видима пульсація сонних артерій на шиї при недостатності аортального клапана.
	Explementum venarum colli	Набухання шийних вен
	Pulsatio venarum colli	Пульсація шийних вен
	Pulsatio venarum positiva	Позитивна венозна пульсація
	Pulsatio venarum negativum	Негативна венозна пульсація
	Gibbus cardiacus	Серцевий горб, що формується в дитячо-юнацькому віці при пороках серця
	Ictus cordis	Серцевий поштовх
	Ictus apicalis	Верхівковий поштовх
	Ictus apicis cordis altus	Високий верхівковий поштовх
	Ictus apicis cordis auctus	Посилений верхівковий поштовх
	Ictus apicis diffussus	Розлитий верхівковий поштовх
	Ictus apicis cupulatus	Куполоподібний верхівковий поштовх
	Ictus apicis positivus	Позитивний верхівковий поштовх
	Ictus apicis negativus	Негативний верхівковий поштовх
	Fremissement cataire	«котяче муркотіння» - систолічне чи діастолічне тремтіння грудної клітки
	Pulsatio aortae	Пульсація аорти
	Pulsatio arteriae pulmonalis	Пульсація легеневої артерії
	Pulsatio epigastrica	Епігастральна пульсація
	Pulsatio hepatica vera	Справжня печінкова пульсація
	Pulsatio transmissa	Передаточна печінкова пульсація
	Cor bovinum	Бичаче серце
	Dilatatio cordis	Дилатація, розширення серця
	Hypertrophis atrii sinistri	Гіпертрофія лівого передсердя
	Hypertrophis ventriculi sinistri	Гіпертрофія лівого шлуночка

 

4.2.Теоретичні питання до заняття:

1. Які симптоми при дослідженні на шиї сонних артерій можна виявити у хворих?

2. Як проводити дослідження вен шиї?

3. Які ще органи на шиї потрібно обстежувати?

4. Що таке серцевий горб?

5. Про що може свідчити наявність пульсації в 3 і 4 міжребер'ї біля лівого краю грудини?

6. В якій послідовності проводиться пальпація прекардіальної області?

7. Які властивості верхівкового поштовху визначаються пальпаторно?

8. Як змінюються властивості верхівкового поштовху при вираженій гіпертрофії лівого шлуночка?

9. Що таке «серцевий» поштовх, про які патологічні зміни свідчить його наявність?

10. Дати інтерпретацію симптомів «котячого муркотіння» в області верхівки та над аортою.

11. Що являє собою відносна тупість серця?

12. Що таке абсолютна тупість серця?

13. Чим утворений правий контур серця?

14. Чим утворений лівий контур серця?

15. В якій послідовності проводять перкусію меж серця?

16. З чого слід починати перкусію правої межі серця?

17. Де знаходяться в нормі права, верхня, ліва межі відносної тупості серця?

18. Де знаходяться в нормі права, верхня, ліва межі абсолютної тупості серця?

19. Яка ширина судинного пучка у здорової людини?

 

4.3.Практичні завдання, які виконуються на занятті:

1. Проведення огляду шиї та інтерпретація отриманих даних;

2. Проведенняи огляду прекардіальної області, пояснення отриманих даних;

3. Проведення пальпації верхівкового поштовху, характеристика його властивостей;

4. Визначення правої межі відносної і абсолютної серцевої тупості, інтерпретація отриманих даних;

5. Проведення дослідження верхньої межі відносної і абсолютної серцевої тупості, інтерпретація отриманих даних;

6. Визначення відносної та абсолютної межі серцевої тупості, характеристика отриманих даних;

7. Визначення розмірів судинного пучка, пояснення отримані дані.

8. Визначення поперечника серця, пояснення значення отриманих даних.

9. Проведення перкусії верхньої межі відносної та абсолютної серцевої тупості.

5. Зміст теми:

Проведення огляду шиї та передсерцевої ділянки хворого на серцево-судинні захворювання є важливим методом, що доповнює дані анамнезу. на шиї слід досліджувати стан сонних артерій, оскільки можна виявити їх пульсацію при недостатності аортального клапана, також може бути набухання яремних вен на шиї, яке зумовлено розвитком легеневої гіпертензії та перевантаженням об'ємом правого шлуночка та правого передсердя, що розвивається при мі тральному стенозі з тривалим перебігом та недостатністю тристулкового клапану.

При проведенні огляду прекардіальної області, в яку входить ділянка проекції серця на передню грудну стінку та прилеглі до неї ділянки, можна виявити патологічні ознаки: пульсації, випинання чи втягнення ділянок, наявність деформацій грудної клітки. Дані, отримані при огляді, доповнюють методом пальпації для отримання більш детальної інформації.

Порядок проведення огляду і пальпації слід починати за годинниковою стрілкою, починаючи з дослідження верхівкового поштовху. Верхівковий поштовх в нормі локалізується у 5 міжребер'ї на 1-1,5 см досередини від лівої середньоключичної лінії. Верхівковий поштовх при розширенні серця дає виражену пульсацію. Верхівковий поштовх спричиняється ударом верхівки серця об стінку грудної клітки під час систоли. площа його в нормі складає 2-4 см². Позитивний, негативний (при злипливому перикардиті), подвійний, бісистолія за Образцовим зустрічається при гіпертрофії лівого шлуночка (частіше при пороках аортального клапана).

Гіпертрофія лівого шлуночка супроводжується наявністю високого, куполоподібного верхівкового поштовху.

Верхівковий поштовх – висота, площа, сила, резистентність. Ірадіація верхівкового поштовху – діастолічне «котяче муркотіння» - при мітральному стенозі.

Слідуючим у дослідженні прекардіальної області є дослідження області під мечоподібним відростком, де можна виявити пульсацію черевного відділу аорти (при глибокому видиху), та збільшеного правого шлуночка (посилюється при глибокому вдиху).

Досліджуючи ділянку правого підребер'я (симптом Плеша) при натисканні на праву реберну дугу – виникає додаткове набухання вен на шиї.

Досліджуючи 2 міжребер'я зліва від краю грудини можна визначити феномен систолічного «котячого муркотіння», що є проявом стенозу гирла аорти. Пальпаторно можна визначити пульсацію аорти в разі її розширення, причому, якщо розширена висхідна частина, пульсацію спостерігають праворуч від грудини у 2 міжребер'ї, а при розширенні дуги – в ділянці рукоятки грудини. За наявності аневризми або значного розширення дуги аорти пульсацію визначають в яремній ямці (загрудинна або ретростернальна).

На дні яремної ямки вказівним пальцем дещо захоплюючи край грудини – пальпувати дугу аорти.

При дослідженні 2 міжребер'я зліва від краю грудини, можна про пальпувати легеневий стовбур, а при вродженому стенозі легеневої артерії можна визначити систолічне тремтіння.

У 2-3 міжребер'ї біля лівого краю грудини можна пропальпувати після інфарктну аневризму лівого шлуночка.

Дані пальпації серцевої діяльності доповнюються перкусією відносної і абсолютної меж серця.

Серце не на всьому протязі своєю передньою поверхнею прилягає безпосередньо до передньої стінки грудної клітки. У зв'язку з цим виникає така можливість окремого перкуторного визначення двох видів тупості: відносної тупості – проекції істинних розмірів серця на передню грудну стінку і абсолютної тупості серця – це така ділянка, яка не прикрита легеневими краями.

Правий контур серця і судинного пучка утворений в своїй верхній частині верхньою порожнистою веною, а внизу – правим передсердям. Лівий контур – зверху утворюється лівою частиною дуги аорти, потім легеневим стовбуром, лівим передсердям, а ще нижче – вузькою полоскою лівого шлуночка. Правий шлуночок утворює передню поверхню серця.

При перкусії меж серця визначається не вся лінія його контуру, а тільки найбільш виступаючі в сторони точки серцевої тупості. При цьому слід приймати до уваги, що розміри серцевої в вертикальному положенні менші, ніж в горизонтальному.

Послідовність визначення меж серця: права – верхня – ліва. Нижня межа не визначається. Перкусію проводять по міжребер'ям. Палець-плесиметр повинен щільно прилягати до грудної клітки.

Визначення меж відносної серцевої тупості:

Для визначення меж відносної тупості серця практично знаходять тільки найбільш виступаючі в сторони точки серцевого контуру – справа, зверху, зліва. Застосовують середньої сили перкусію.

Права межа. Оскільки на положення правої межі серцевої тупості великий вплив надає висота стояння діафрагми, то цю межу починають перкутувати тільки після перкуторного визначення рівня висоти стояння правого купола діафрагми по серединноключичній лінії. Потім палець-плесиметр переносять на 1 міжребер'я і 1 ребро вище.

Так, якщо рівень висоти стояння діафрагми визначається на рівні 6 ребра, то пропускають 5 міжребер'я і 5 ребро, а перкусію починають проводити з 4 міжребер'я.

Палець розміщують вертикально (паралельно межі, що визначають). Наносять перкуторний удар середньої сили. Напрямок перкусії – від ясного звука до тупого (до края грудини). Місце першої появи вкороченого перкуторного звуку відмічається як права межа відносної тупості серця. Межа відмічається по зовнішньому краю пальця, повернутого до ясного звуку. В нормі ця межа розміщена в середньому на 1 см правіше від правого краю грудини (по правій білягрудинній лінії).

Верхня межа – перкутується виступивши на 1 см вліво від лівого краю грудини (по лівій пригру динній лінії). Палець-плесиметр розміщують перпендикулярно до краю грудини. Напрямок перкусії – зверху вниз до появи притуплення. В нормі верхня межа відносної тупості знаходиться на рівні 3 ребра.

Ліва межа – відносної тупості серця визначається в тому ж міжребер'ї, де розміщений, виявлений при допомозі пальпації, верхівковий поштовх. Палець-плесиметр розміщують вертикально, паралельно шуканій межі. Напрямок перкусії – від під пахвових ліній до грудини. В нормі ліва межа відносної тупості серця знаходиться у 5 міжребер'ї на 1-2 см досередини від лівої серединноключичної лінії.

Поперечник відносної тупості серця (відстань від правої до лівої межі відносної серцевої тупості у здорових людей складає 11-13 см. Визначають його лінійкою, міряючи розмір вправо від грудини до серединної лінії тіла, а потім розмір, опустивши лінійку нижче від серединної лінії тіла до лівої межі. Ці розміри додають.

Визначення абсолютної тупості серця:

Межі абсолютної тупості серця визначаються в тій же послідовності (права-верхня-ліва), в тих же міжреберних проміжках і в тому ж напрямку, що і межі відносної серцевої тупості. Сила перкуторного удару повинна бути тиха і навіть найтихіша. Дослідження починається від відповідної межі відносної серцевої тупості і продовжується в напрямку до середини площі тупості. Перкусія проводиться до появи тупого звуку.

Для точного визначення меж абсолютної серцевої тупості раціонально використати безпосередню перкусію за методом В.П.Образцова. В нормі права межа абсолютної тупості серця знаходиться по лівому краю грудини, верхня – на рівні 4 ребра, ліва – на 1-2 см досередини від межі відносної серцевої тупості. Зменшення площі абсолютної тупості серця відзначають при емфіземі легень, коли передні краї розширених легень покривають майже всю передню поверхню серця.