Послеоперационный период. Ранние и поздние послеоперационные осложнения, профилактика и лечение

Послеоперационное осложнение - это новое патологическое состояние, не характерное для нормального течения послеоперационного периода и не являющееся следствием прогрессирования основного заболевания. Осложнения важно отличать от операционных реакций, являющихся естественной реакцией организма больного на болезнь и операционную агрессию. Послеоперационные осложнения в отличие от послеоперационных реакций резко снижают качество лечения, задерживая выздоровление, и подвергают опасности жизнь пациента. Выделяют ранние (от 6-10% и до 30% при продолжительных и обширных операциях) и поздние осложнения. Осложнения могут быть: развитием нарушений, вызываемых основным заболеванием; нарушениями функций жизненно важных систем (дыхательной; сердечно-сосудистой, печени, почек), обусловленными сопутствующими болезнями; следствиями дефектов исполнения операции или использования порочных методик. Имеют значение особенности госпитальной инфекции и система ухода за больными в данном стационаре, схемы профилактики тех или иных состояний, подбор врачебного и сестринского персонала. Профилактика послеоперационных осложнений: Нет строгих критериев переносимости операции в пограничных состояниях. Задача профилактики максимально снизить риск. Общие принципы:1) системная борьба с госпитальной инфекцией; 2) сокращение сроков дооперационного (если до 1 суток - 1,2% нагноений, до 1 неделе - 2%, 2 недели и свыше - 3,5% - Крузе, Фурд, 1980) и послеоперационного пребывания; 3) подготовка в плане усиления специфической и неспецифической сопротивляемости, алиментарного статуса; 4) выявление очагов инфекции в организме, в том числе дремлющей в старых послеоперационных рубцах (помогает пробная провокация сухим теплом, УВЧ);
5) профилактическое применение антибиотиков до и во время операций; 6) качественный шовный материал; 7) профессиональная образованность хирургов; 8) ранняя диагностика и максимально полное обследование - каждый больной с болями в.животе должен быть осмотрен хирургом; 9).своевременное купирование послеоперационных реакций (например, пареза кишечника); 10. единообразные схемы операционных действий и послеоперационного ведения в клинике (перевязки, диета, активизация);

 

39. Понятие кровотечение, кровоизлияния, гематома. Признаки острого наружного и внутреннего кровотечения. Шоковый индекс.

Кровотечение - истечение крови из кровеносных сосудов при нарушении их целости или проницаемости. По происхождению кровотечения делят на: травматические, вызванные механическим повреждением сосудистой стенки (в том числе при хирургической операции); нетравматические, связанные с патологическими изменениями сосудистой стенки, наличием новообразований, воспалительных процессов, поражением тонизирующим излучением. По механизму возникновения - на кровотечения от разрыва, от разъедания, арразионного, от просачивания и т. д. По виду кровоточащего сосуда кровотечения делят на артериальные, артериовенозные (смешанные), венозные, капиллярные; капиллярные из паренхиматозных органов называют паренхиматозными. По месту кровоизлияния различают кровотечения наружные, при которых кровь через рану вытекает во внешнюю среду; внутренние - в полость тела или в полый орган; внутритканевые (интерстициальные), при которых кровь скапливается в межтканевых пространствах, образуя гематому, либо пропитывая ткани, называется кровоизлиянием. Травматические наружные кровотечения по времени делят на первичные, вторичные и повторные. Первичные кровотечения появляются тотчас после ранения, вторичные ранние кровотечения возникают при дальнейшем течении раневого процесса и выпадении тромба. Вторичные поздние кровотечения развиваются в результате расплавления тромба или кровеносного сосуда. Кровоизлияние, скопление излившейся из сосудов крови в тканях и полостях организма. Различают гематому — К. с образованием полости в тканях в связи с их отслойкой и (или) разрушением; геморрагическую инфильтрацию — пропитывание ткани кровью с расслоением тканевых элементов и разрушением паренхимы органа; петехии и экхимозы — мелкие пятнистые и точечные К. в коже, слизистых и серозных оболочках. В основе К. лежат те же факторы, что и при кровотечениях. Нарушение целостности стенок их сосудов наступает вследствие их разрыва, разъедания и повышенной проницаемости. Кровоизлияние от разрыва наблюдается при повреждениях стенки, ее некрозе, воспалении, склерозе (например, при разрыве стенки сердца в зоне инфаркта миокарда, надклапанном разрыве аорты при медионекрозе, разрыве аневризм сердца, аорты, сосудов головного мозга). Г ематома - ограниченное скопление крови при закрытых и открытых повреждениях органов и тканей с разрывом (ранением) сосудов; при этом образуется полость содержащая жидкую или свернувшуюся кровь. Классифицируют гематому в зависимости от локализации (субсерозная, субдуральная, внутримышечная и др.), отношения к просвету кровеносного сосуда (пульсирующая, непульсирующая), состояния излившейся крови (свернувшаяся, инфицированная, нагноившаяся). Основными симптомами гематомы, расположенной в подкожной клетчатке и мышцах, являются: боль, наличие ограниченной припухлости, нарушение функции соответствующих мышц, изменение цвета кожи от лилово-красного до желто-зеленого, нередко повышение местной температуры. При гематоме внутренних органов на первый план выступают симптомы сдавления последних. Гематома внутримозговая травматическая. Чёткого определения понятия «гематома внутримозговая травматическая» в настоящее время не существует из-за продолжающейся эволюции взглядов на патогенез процесса (синонимы - травматическое внутримощговое кровоизлияние [ТВК], геморрагический ушиб головного мозга). Обычно диагноз ставят на основании компьютерной томографии (КТ) головного мозга, выявляющей очаг повышенной плотности в паренхиме мощга у пациента с ЧМТ (многие авторы не включают в это понятие очаги меньше 1 см в максимальном измерении). Очаги кровоизлияния чаще всего выявляют в зонах мозга, наиболее страдающих при ускорении/замедлении, - полюсы и базальные поверхности лобной, височной и затылочной долей. Обычно ТВК вызывает меньший масс-эффект, чем следовало бы ожидать при данном объёме. ТВК имеет тенденцию к прогрессивному увеличению в течение нескольких дней после травмы, что выявляют на последовательно проведённых контрольных КТ. В некоторых случаях кровоизлияние развивается отсроченно, в таком случае его называют - позднее ТВК. КТ, проведённая через несколько месяцев после травмы, выявляет минимальные изменения в веществе мозга (или вообще их отсутствие). Острая травматическая субдуральная гематома - скопление крови в пространстве между внутренним листком твёрдой мозговой оболочки и арахноидальной оболочкой головного мозга. У пациентов с острой травматической субдуральной гематомой обычно обнаруживают значительно большее первичное повреждение головного мозга, чем у пациентов эпидуральной гематомой, поэтому результаты лечения этой группы больных значительно хуже. Так же бывает хроническая субдуральная гематома, которая обычно возникает у пожилиых людей (средний возраст - 63 года). Менее чем у 50% из них в анамнезе удаётся выявить черепно-мозговою травму. В 20-25% случаев хроническая субдуральная гематома бывает двусторонней. Гематома эпидуральная - локальное скопление крови в пространстве между внутренней поверхностью черепа и наружным листком твёрдой мозговой оболочки (эпидуральное пространство).Лечение гематомы Лечение небольших гематом консервативное: местно холод и давящая повязка, анальгетики, а через несколько дней после травмы — физиотерапевтические процедуры. При больших гематомах показана эвакуация жидкой крови путем пункции с последующим наложением давящей повязки. В случае возобновления кровотечения показано вскрытие гематомы, перевязка кровоточащего сосуда или наложение сосудистого шва. При нагноении гематом показано ее вскрытие и дренирование. При неосложненных гематомах прогноз, как правило, благоприятный. Гематома внутримозговая травматическая. Лечение в большинстве случаев консервативное: поддержка витальных функций; коррекция внутричерепного давления с целью поддержания его ниже 25 мм рт.ст. (маннитол, вентрикулярный дренаж, барбитураты, гипервентиляция). При возникновении дислокации и вклинения (или явной угрозе их развития) показано оперативное вмешательство. Острая травматическая субдуральная гематома. В большинстве случаев при острой субдуральной гематоме необходимо экстренное оперативное вмешательство - краниотомия, удаление гематомы. Абсолютное показание к операции - гематома толщиной более 1 см по данным компьютерной томографии. В послеоперационном периоде необходима интенсивная терапия с поддержкой витальных функций и контроль уровня внутречерепного давления (должно состовлять менее 25 мм рт.ст.) - маннитол, вентрикулярный дренаж, барбитураты, гипервентиляция. Гематома эпидуральная. В большинстве случаев показано срочное оперативное вмешательство.

В качестве экспресс-диагностики шока можно использовать определение «шокового индекса» (ШИ) — это отношение частоты сердечных сокращений за 1 мин. к величине систолического давления. Примечание. 60 — ЧСС в I мин, 120 — нормальная величина систолического АД в мм рт.ст. При шоке 1 ст. (кровопотеря 15-25% ОЦК) ШИ=1 (100/100), при шоке II ст. (кровопотеря 25-45% ОЦК) ШИ=1,5 (120/80), при шоке III ст. (кровопотеря более 50% ОЦК) ШИ=2 (140/70). В диагностике шока на первоначальном этапе используют общедоступные клинические тесты, на втором — лабораторные и специальные методы исследования. В конечном итоге контроль направлен на выяснение механизмов возникновения шока, определения его глубины и эффективности проводимых мер. Для адекватного лечения необходимо осуществлять постоянный контроль за состоянием сознания, температурой и цветом кожных покровов, ЦВД, АД, МОС, УО, ОЦК, ЧСС и их ритмом, кислотно-щелочным и водно-электролитным состоянием, вязкостью крови и гематокритом, почасовым диурезом и плотностью мочи, свертывающей системой крови, функцией легких, основными биохимическими параметрами, определением температурного градиента между кожными покровами и прямой кишкой и т. д. Вообще, по данному разделу можно сказать, что здесь предела нет и быть не может. Очень многое в объеме исследований зависит от уровня оснащенности конкретного лечебного учреждения. При умелом подходе к вопросам оценки полученной информации можно обойтись минимумом, и, в то же время, самые совершенные методы исследования, выполненные по расширенной программе, не помогут больному, если врач не может их правильно интерпретировать.

 

40. Острый лимфаденит, лимфангит: причины, клиника, лечение.

Острый лимфаденит это воспаление лимфатических узлов. Острый лимфаденит почти всегда возникает как осложнение местного очага инфекции — фурункула, инфицированной раны или ссадины и др. Возбудители инфекции (чаще стафилококки) проникают в лимфатические узлы с током лимфы по лимфатическим сосудам, причем часто без воспаления последних, т. е. без лимфагиита. Гнойные очаги на нижней конечности осложняются поражением паховых, реже подколенных лимфатических узлов; на верхней конечности — подмышечных, реже локтевых, на голове, в полости рта и глотки — шейных. К началу острого лимфаденита вызвавший его небольшой очаг инфекции может уже исчезнуть (например, заживает нагноившаяся потертость стопы). Острый лимфаденит поверхностно расположенных лимфатических узлов проявляется вначале незначительными болями в паховой, подмышечной или других областях, где прощупывается увеличенный и уплотненный, немного болезненный узел с четкими контурами, хорошо подвижный («катается» под кожей). Затем болезненность и припухлость узла увеличиваются, контуры его теряют четкость, подвижность ограничивается, что свидетельствует о развитии периаденита (переход воспаления на капсулу узла и прилежащую клетчатку). Может повыситься температура тела. При дальнейшем развитии процесса лимфатический узел подвергается гнойному расплавлению с образованием абсцесса и появлением флюктуации. При прорыве гноя в окружающую клетчатку возникает флегмона (аденофлегмона), сопровождающаяся высокой температурой тела, тяжелым общим состоянием больного, значительной припухлостью, покраснением кожи. Возможен острый лимфаденит нескольких узлов данной группы, которые поражаются один за другим или одновременно. В первом случае после прорыва или вскрытия одного абсцесса рядом с ним возникает новый, во втором — воспаленные узлы сливаются в общий «пакет», а при его нагноении образуется большая гнойная полость. Последовательное поражение нескольких групп лимфатических узлов (например, сначала локтевых, затем подмышечных) особенно опасно, так как грозит развитием сепсиса. Для обнаружения первых признаков лимфаденита необходимо ощупать регионарные лимфатические узлы при каждой гнойной ране, ссадине, гнойнике на стопе, кисти и др. При появившемся припухании и болезненности лимфатических узлов наличие источника инфекции или хотя бы следов его указывает на поверхностный острый лимфаденит. Распознавание глубокого острого лимфаденита (например, шейного) часто затруднено. Единственным симптомом может быть лихорадочное состояние, иногда боль в соответствующей области или без четкой локализации: в таких случаях требуется обследование больного в стационаре. Лечение: покой, тепло (согревающий компресс, теплая грелка), по назначению врача — антибиотики. При появлении флюктуации, а тем более при развитии флегмоны — вскрытие ее и лечение, как при гнойной ране. Прогноз при своевременном лечении благоприятный. Профилактика: предупреждение инфицирования мелких поверхностных ран, ссадин (обработка их спиртовым раствором йода, другими антисептическими средствами, наложение асептической повязки), потертостей, немедленное удаление заноз, лечение ангины, удаление кариозных зубов и др. Лимфангит — воспаление лимфатических сосудов.
Этиология лимфангита. Гиперемированные, болезненные при пальпации полосы, идущие от первичного очага инфекции к регионарным лимфатическим узлам, практически всегда в воспалительный процесс вовлечены и лимфатические узлы. Симптомы лимфангита. Характерна высокая температура, в крови — лейкоцитоз. Диагноз обычно нетруден, сложности возникают при глубоких лимфангитах. Дифференциальный диагноз проводят с мигрирующим тромбангитом, тромбофлебитом поверхностных вен. Лечение лимфангита. Вскрытие очага инфекции, покой, компресс и антибиотики в соответствии с чувствительностью флоры. Осложнения — сепсис.
Прогноз лимфангита. В большинстве случаев благоприятный.

 

41. Резус фактор. Определение фактора экспресс методом.

Резус-фактор - особый антиген (агглютиноген), который может присутствовать или отсутствовать на поверхности эритроцитов; он называется резус-фактором. Большинство людей (около 85% - ред.) имеет этот фактор, их называют резус-положительными. Если же у человека отсутствует данный фактор, то он относится к резус-отрицательным. Несовместимость между резус-положительной и резус-отрицательной кровью является важной причиной возникновения во время переливания крови реакций, а также гемолитической болезни новорожденных. Используются два так называемых зкепресс-метода: а) Экспресс-метод определения Rh-фактора стандартнымуниверсальным реагентом в пробирке без подогрева. Для исследования может быть использована свежая несвернувшаяся кровь, взятая из пальца (из вены) непосредственно перед исследовани­ем, или консервированная кровь без предварительной обработки, а так­же эритроциты из пробирки после формирования сгустка и отстаивания сыворотки. Методика проведения реакции: Исследование проводят в центрифужных пробирках объемом не ме­нее 10 мл. На дно пробирки вносят одну каплю стандартного универсаль­ного реагента, представляющего собой антирезусную сыворотку группы AB(IV), содержащую 33% раствор полиглюкина. Затем в нее добавляют одну каплю исследуемой крови (или эритроцитов). Круговым вращени­ем пробирки содержимое размазывают по ее внутренней поверхности та­ким образом, чтобы содержимое растеклось по стенкам. Это значительно ускоряет агглютинацию и делает ее крупнолепестковой. Агглютинация. Оценка результатов: Наличие агглютинации (крупные хлопья на фоне просветленной жидкости) указывает на резус-положительную принадлежность исследуемой крови. Отсутствие агглютинации (в пробирке гомогенно окрашенная ро­зовая жидкость) свидетельствует о резус-отрицательной принадлежнос­ти исследуемой крови.б) Экспресс метод определения Rh-фактора на плоскости без подогрева. Методика проведения реакции: На белой пластинке со смачиваемой поверхностью пишут фамилию и инициалы лица, кровь которого исследуется. На левом краю пластинки делают надпись «сыворотка - антирезус», на правом — «контрольная сыворотка». Последней служит разведенная альбумином сыворотка груп­пы АВ (IV), не содержащая антител антирезус. Соответственно надпи­сям на пластинке помещают по 1-2 капли (0,05-0,1 мл) реактива анти­резус и контрольной сыворотки.

 

 

42. Пробы проводимые перед переливанием крови. Ошибки и осложнения.

При переливании крови проводят следующие пробы: 1. Группа крови реципиента 2. Группа крови из флакона. 3 Проба на совместимость по группе крови (холодовая проба). 4. Проба на совместимость по резус – фактору (тепловая проба). Пробы на совместимость по группам крови A B 0 и резус – фактору проводятся отдельно и не могут заменить друг друга. Для проведения указанных проб используется сыворотка крови реципиента и консервированная кровь донора. Если пациенту переливается кровь из нескольких флаконов, пробы на совместимость, д.б. сделаны из всех флаконов, даже если на них обозначено, что кровь получена от одного донора. Ошибки и осложнения: 1. Анафилактический шок на чужеродный белок, отёк Квинке – аллергическая реакция немедленного типа, очень тяжёлая. Характеризуется падением АД до очень низких цифр, коматозным состоянием, пациент бледен или наоборот краснеет, цианоз, профузный пот, Ps нитевидный, дыхание затруднено, могут наблюдаться судороги и другие церебральные расстройства. 2. Цитратный шок – реакция на консервант крови (лимонно – кислый Na). Если переливали более 500 мл крови, то он гемолизирует эритроциты пациента. Образующийся гемосидерин “забивает” почки, развивается острая почечная недостаточность, отсутствие мочи 3. Гемотрансфузионный шок – при переливании несовместимой по всем системам крови. Клиника: головная боль, страх, слабость, боль в эпигастрии и пояснице, падение АД, нарастающая тахикардия – это длится до 3 часов. Впоследствии начинается почечная недостаточность с анурией до 3 недель, в последующем период полиурии или реконвалесценции – длительность до 2 месяцев. 4. Бактериальное заражение пациента- нарушение асептики. Клиника – подъём температуры. Профилактика – соблюдение инструкции. 5.Пирогенные реакции – классифицируются на лёгкие, средние, тяжёлые. Лёгкие – протекают с повышением температуры на 1 градус, боли в конечностях, головная боль, познабливание, недомогание. Средние – повышение температуры на 1,5 – 2 градуса, нарастающий озноб, учащённые Ps и дыхание. Тяжёлые – повышение температуры более чем на 2 градуса, потрясающий озноб, цианоз, рвота, головная боль, боль в пояснице, одышка, крапивница, отёки. Причина: попадание пирогенных тел в кровяное русло пациента 6. Осложнения механического характера – погрешности в переливании. Клиника: остановка сердца, расширение сердца, эмболии, тромбозы. 7. Интоксикация калием - если переливается много старой крови. Клиника: падение АД, брадикардия, аритмия, судороги. Профилактика – свежая кровь 8. Заражение пациента инфекционным заболеванием от донора – профилактика заключается в тщательном подборе и проверке доноров.

 

43. Перелом основания черепа: причины, клиника, первая помощь, лечение.

Переломы черепа встречаются довольно часто и составляют около 10 % от общего числа переломов. Выделяют переломы свода и основания черепа, последние могут сопровождаться вскрытием придаточных пазух уха, носа. По характеру повреждения выделяют: трещины, дырчатые и вдавленные переломы. Симптомы: При переломе свода черепа наблюдается деформация поврежденного участка, вдавление при пальпации и выстояние отломков; при открытой травме - осколки в ране. Симптомы перелома основания черепа - это прежде всего ликворея, чаще с примесью крови (симптом "двойного пятна") из носа, ротовой полости, ушей в зависимости от локализации перелома (передняя, средняя, задняя мозговые ямки). Через несколько часов или суток (1-2 дня) после травмы появляются кровоизлияния в области век (симптом "очков"), конъюнктивы глаз, нёбных дужек, сосцевидного отростка с учетом места перелома. При переломах орбиты кровь скапливается позади глазного яблока и наблюдается экзофтальм. При повреждениях лобной пазухи появляется подкожная эмфизема в области лица. Если переломы костей черепа сопровождаются повреждениями головного мозга, то появляются общемозговые и очаговые симптомы разной степени тяжести. При вдавленных переломах свода черепа лечение начинают с ПХО и трепанации черепа, во время которой приподнимают и фиксируют костные отломки в прежнем положении, удаляют все инородние тела. В мирное время рана зашивается наглухо. Пациенты с переломами основания черепа лечатся консервативно. Запрещается промывать полость носа или уха из-за опасности инфицирования мозговых оболочек. Наружный слуховой проход легко тампонируют сухой или смоченной антисептическим раствором турундой. Трепанационные отверстия при переломах основания черепа делаются только при повышенном внутричерепном давлении. Лечение неврологических симптомов проводится по принципу лечения повреждений головного мозга. После неосложненных переломов черепа трудоспособность восстанавливается через 1,5-2 мес. После травмы с повреждением мозговой ткани могут оставаться головные боли, головокружение, утрата функции участка мозга, травматическая эпилепсия.

 

44.Порядок оказания первой помощи при переломах, принципы иммобилизации. Методы и признаки. Лечение. Уход.

Каждый медицинский работник и даже простой человек должен знать, как оказать помощьпри различных травмах и переломах в экстренных ситуациях. Нарушение целостности кости носит название перелома. Переломы делятся на открытые и закрытые. Так же различают полный и неполный перелом. Кроме того, есть перелом, который называется компрессионным, он происходит в случае сплющивания или сдавливания костей. Все переломы весьма болезненны. Болевые ощущения усиливаются при смещении обломков костей. Это происходит при смещении костей вследствие факторов, приводящих к травме (перелому), а так же мышечной активности. Кроме сильной боли к признакам перелома можно отнести кровоподтёки в области травмы, возникновении отёчности, отсутствие её обычного функционирования, и несвойственную ранее подвижность конечности или области перелома. Определить перелом несложно. Пострадавший жалуется на сильную боль в месте перелома при прикосновении, так же сломанные кости и их отломки неприятно хрустят при надавливании. При открытом переломе кость торчит прямо в месте перелома. При оказании первой помощи при переломе необходимо действовать с особой осторожностью и учитывать, что, смещая кости в месте перелома, вы усиливаете болевые ощущения больного. Первая помощь при переломах играет решающую роль при лечении пострадавшего в будущем. Качественная первая помощь, оказываемая больному, гарантирует отсутствие каких-либо осложнений в будущем и его полное исцеление. Главное при оказании помощи при переломе: Полный покой и неподвижность пострадавшего и места перелома костей. Подготовка к иммобилизации. Вызов скорой помощи. Принятие мер для устранения шокового состояния и обморока пострадавшего. Доставка больного в больницу или другое специализированное ЛПУ. Важный момент при оказании первой помощи при переломе это фиксация сломанной конечности. Выполняется для снижения риска ранения жизненно важных сосудов и нервов организма человека и для уменьшения последствий болевого шока. При помощи наложения шины из любого подручного материала можно соорудить шину. Помочь в этом могут палки, лыжи, крепкий картон. При наложении шины необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы не причинить боль пострадавшему и не сместить кости. Не в коем случае нельзя вправлять кости самостоятельно и вправлять обломки костей в рану!О ткрытый перелом требует наложения стерильной повязки на рану в месте перелома костей. Кожу, прилегающую к ране, тщательно смазывают любым подручным антисептиком. Если рана в месте перелома кровоточит, то необходимо остановить кровотечение, наложив жгут, зажав артерию пальцем или применив давящую повязку. Если нет возможности наложить шину, то травмированную часть тела плотно прибинтовывают к здоровой конечности. Первая медицинская помощь при переломе ребер: Перелом ребер характерен сильными болями в месте перелома. Пострадавший избегает резких движений, мало двигается, неохотно поворачивается, а так же испытывает боли при дыхании. В первую очередь необходимо наложить на грудь пострадавшему давящую фиксирующую повязку. Если под рукой нет материала, для повязки нужно использовать бинт либо полотенце. При завязывании концов повязки пострадавшему следует сделать выдох. Кроме того, дать болеутоляющее средство. Действия при переломе ключицы. Основным моментом при данном виде перелома является фиксация верхней части конечности со стороны перелома. Для этого так же накладывается повязка. Действия при переломе позвоночника: Пожалуй, один из самых страшных и тяжёлых видов перелома. При неправильно оказанной помощи пострадавший может умереть. Спинной мозг важнейшая функциональная часть человека. При переломе позвоночника может произойти разрыв или сдавливание этого жизненно важного органа. Если есть подозрение на перелом позвоночника действовать нужно с большой осторожностью. Первым делом нужно обеспечить пострадавшему максимальный покой, положив его на ровную и твёрдую поверхность. КАТЕГОРИЧЕСКИ ЗАПРЕЩЕНО усаживать больного или пытаться ставить его на ноги. Одним из самых действенных методов транспортировки при переломе позвоночника является положение пострадавшего на животе. Укладывать больного должны одновременно 4 человека поддерживая туловище больного на одном уровне. Действия при переломе костей таза. Так же достаточно тяжёлый вид перелома костей, поскольку сопрягается с внутренними кровотечениями и шоком. Транспортировка осуществляется с учётом болевых ощущений пострадавшего, в положении на спине с согнутыми в коленном суставе ногами. Бедра больного разводятся в стороны, и под колени вставляется подушка или одежда. Иммобилизация – создание неподвижности (покоя) при различных повреждениях или заболеваниях. Различают лечебную и транспортную иммобилизацию. Лечебная иммобилизация осуществляется в лечебном учреждении путём наложения гипсовой повязки, либо другими способами (скелетное вытяжение, применение аппаратов внешней фиксации и пр.). Транспортная иммобилизация – временная мера, направленная на обеспечение покоя и неподвижности больного во время его транспортировки в лечебное учреждение. Она необходима при переломах и вывихах костей конечностей, при повреждениях черепа, таза и позвоночника, при обширных ранениях мягких тканей и ожогах. Транспортная иммобилизация уменьшает болевые ощущения у пострадавшего, предотвращая развитие травматического шока, содействует прекращению дальнейшего смещения отломков, предохраняет от вторичного повреждения отломками костей кровеносных сосудов, нервов, мышц, кожных покровов. Транспортную иммобилизацию осуществляют при помощи разнообразных стандартных и подручных средств. Стандартные средства иммобилизации. Лестничные шины Крамера имеют длину 60 и 110 см при ширине соответственно 8 и 11 см. В случае, если длина стандартной шины недостаточна, она наращивается путём бинтования наложенных друг на друга концов шин. Лестничные шины хорошо моделируются. Используя это качество, можно фиксировать различные сегменты конечности в любом положении. Лубковые шины дёшевы, портативны, но не моделируются. С помощью этих шин можно осуществить иммобилизацию любого сегмента конечности, но только в прямом положении. Сетчатые шины изготовлены из тонкой проволоки и смотаны в рулон наподобие бинта. Они пригодны для иммобилизации мелких сегментов, например, стопы или кисти. Шина Дитерихса – единственная из всего комплекта «Транспортные шины», позволяющая с целью лучшей иммобилизации производить и вытяжение повреждённой ноги. Прямыми показаниями для наложения шины Дитерихса являются повреждения тазобедренного сустава, коленного сустава и бедренной кости.

 

45. Общая гнойная инфекция и виды. Клинические формы, признаки.

Сепсис - это тяжелое заболевание, которое относится к хирургической неспецифической инфекции, но занимает особое место. От всех инфекционных заболеваний сепсис отличается незаразностью и отсутствием инкубационного периода развития болезни. От всех хирургических инфекций он отличается тем, что не является заболеванием определенного органа или ткани, так как возбудитель находится в кровеносном русле - это генерализованная инфекция. Чаще всего сепсис развивается на фоне существующего гнойного очага в организме, когда защитные силы не в состоянии справиться с первичным очагом и возникает общая гнойная инфекция. По происхождению: Раневой (после гнойной раны). Послеоперационный (нарушение асептики). Воспалительный (после острой хирургической инфекции). По возбудителю: Стафилококковый. Стрептококковый и др. По времени возникновения: Ранний (до 14 дней с момента появления первичного очага). Поздний (после 14 дней с момента появления первичного очага). По клиническому течению: Молниеносный - все симптомы развиваются за несколько часов; очень высокая летальность. Острый - все симптомы развиваются за несколько дней; летальность менее высокая. Подострый - симптомы проявляются за несколько недель; исход чаще благоприяный. Хронический - течет годами с обострениями и ремиссиями. По клинико-анатомическим признакам: Состояние первичного очага: чем он больше, тем сильнее интоксикация; чем ближе он к крупным сосудам, тем более вероятно развитие сепсиса; чем хуже кровоснабжение в зоне первичного очага, тем чаще развивается сепсис. Клиническая картина. Очень характерна для сепсиса высокая температура тела (40-41 °С), сопрождается сильным ознобом, а к утру падает, что сопровождается сильной потливостью. Поведение больных сепсисом неодинаковое: одни вялые, апатичные, другие - возбужденные. У больных наблюдается головная боль, бессоница, раздражительность, слабость. Характерен внешний вид больного: осунувшееся лицо, запавшие глаза, кожа либо землистого оттенка, либо желтушная. Язык сухой с белым налетом, увеличена печень и селезенка, тахикардия, артериальное давление нормальное или несколько пониженное, одышка, дыхание поверхностное. В анализе мочи появляется белок, эритроциты, лейкоциты. Для диагностики сепсиса, помимо клинических симптомов и посева крови, необходимо оценить состояние первичного очага, т. е. гнойной раны или гнойного заболевания. В первичном очаге процесс заживления замедлен, грануляции вялые, кровоточивые, а процесс некроза прогрессирует. При сепсисе поражается сердце, печень, почки, легкие, развивается сердечно-легочная и почечно-печеночная недостаточность. Самое тяжелое осложнение сепсиса - септический шок. Септический шок возникает из-за огромного количества микробов и токсинов, поступающих в кровеносное русло. В результате происходит острое расстройство кровообращения. Симптомы септического шока яркие и возникают внезапно: внезапное ухудшение состояния; падение АД ниже 70-80 мм рт. ст.; появление одышки, тахикардия более 90 ударов в мин; снижение диуреза до 500 мл в сутки; появление нервно-психических расстройств; появление диспепсических расстройств; аллергическая реакция кожи (петехии, сыпи). Местное лечение сепсиса. Вскрытие гнойника, иссечение некроза и дренирование раны. Общее лечение направлено на борьбу с возбудителем, на уменьшение интоксикации, повышение защитных сил организма и улучшение функции внутренних органов. Для этих целей применяется инфузионная терапия, антибиотики (с учетом чувствительности микрофлоры к ним). Переливание крови и ее компонентов, белковых препаратов крови, применение вакцин и сывороток, гормонов. Для борьбы с интоксикацией при сепсисе применяют гемосорбцию, лимфо- и плазмосорбцию, при которых из крови и лимфы удаляются токсические вещества с помощью специальных препаратов. Очищенная кровь сразу же вводится больному обратно. Большое значение для исхода этого инфекционного заболевания имеет уход за больными, правильное и своевременное выполнение лечебных мероприятий.

 

 

46. Рожистое воспаление: причины, формы, клиника, лечение, осложнения.

Рожистое воспаление - острое воспаление кожи или слизистых оболочек. Возбудителем является гемолитический стрептококк. Заболевание относится к аэробной неспецифической инфекции. Возбудитель входит через входные ворота (мелкие ранки) и через 2-7 дней появляются клинические признаки заболевания. Чаще всего поражаются нижние конечности, так как заболевание связано с нарушением венозного оттока и трофикой тканей. Но может быть и другая локализация рожи. Клинически рожистое воспаление отличается от других воспалений яркой краснотой с четкими границами. Формы рожистого воспаления: эритематозная; буллезная (с пузырями); пустулезная (с нагноившимися пузырями); геморрагическая (с кровянистыми пузырями); некротическая (с некрозом); флегмонозная (с захватом подкожной клетчатки); мигрирующая (переходящая с участка на участок). Характерна для рожистого воспаления тяжелая интоксикация с температурой тела до 39-40 °С с начального периода заболевания. К концу первых суток заболевания появляется реакция паховых лимфоузлов на инфекцию, а затем появляются местные симптомы воспаления. Они зависят от формы рожистого воспаления. Под действием проводимого лечения клинические симптомы стихают, как общие, так и местные, но еще долго сохраняется выраженное шелушение кожи, пигментация. Местное лечение: УФО; возвышенное положение конечности для лучшего венозного оттока; спиртовой раствор стрептоцида или стрептоцидовая мазь; повязок не накладывают; пузыри вскрывают и накладывают повязку с фурацили-ном; некротическая форма требует кожной пластики. Общее лечение: антибиотики и сульфаниламиды; с целью детоксикации - капельное введение растворов до 2 л в сутки, кровезаменителей детоксикационного назначения; урутин, аскорутин для укрепления сосудистой стенки; антигистаминные препараты.

 

 

47. Перелом бедра: причины, формы, клиника, лечение. Осложнение.

Переломы бедра составляют около 6% от числа всех переломов костей. Выделяют три основные группы переломов бедра: переломы верхнего (проксимального) конца бедренной кости. К этой группе относятся переломы шейки бедра и вертельные переломы; диафизарные переломы бедра (переломы тела бедренной кости); переломы нижнего (дистального) конца бедренной кости. Перечисленные группы переломов бедра различаются по механизму травмы, клинической симптоматике, тактике лечения и отдаленному прогнозу. Причины переломов бедра Как правило, переломы бедра возникают в результате прямой травмы (падение, удар). Возможен перелом бедра при непрямой травме (скручивании, сгибании). Причиной повреждения может стать падение с высоты, автомобильная авария, производственная или спортивная травма. Чаще страдают люди молодого и среднего возраста. При прямой травме возникают поперечные, косые и оскольчатые переломы бедра, при непрямой – винтообразные. При переломе бедра на отломки воздействует большое количество мышц, прикрепляющихся к бедренной кости. Мышцы тянут отломки в стороны, вызывая их смещение. Направление смещения зависит от уровня перелома. Симптомы. Пациент с переломом бедра предъявляет жалобы на сильную боль в месте повреждения. В области перелома наблюдается отечность, кровоизлияние, деформация конечности и патологическая подвижность. Нога, как правило, укорочена. Перелом бедра может сопровождаться повреждением нерва или крупного сосуда. Возможно развитие травматического шока, обусловленного резкой болью и выраженной кровопотерей. Первая помощь. Поврежденную конечность необходимо зафиксировать, наложив шину Дитерикса или шины Крамера. Пациенту вводят обезболивающее. Затем его накрывают одеялом и транспортируют в стационар. Лечение. При переломе бедра существует опасность развития травматического шока. Профилактические противошоковые мероприятия включают в себя адекватное обезболивание. При значительной кровопотере проводится переливание крови и кровезаменителей. Гипсовая повязка на начальном этапе лечения не применяется, поскольку с ее помощью невозможно удержать отломки в правильном положении. В качестве основных методов лечения используется скелетное вытяжение, аппараты внешней фиксации и операция (остеосинтез). Противопоказанием к оперативному лечению при переломе бедра являются тяжелые сопутствующие заболевания, инфицированные раны и общее тяжелое состояние больного в результате сочетанной травмы. При наличии противопоказаний к операции показано скелетное вытяжение сроком на 6-12 недель. Спица для скелетного вытяжения проводится через мыщелки бедра или бугристость большеберцовой кости. Больного укладывают на щит, поврежденную ногу кладут на шину Белера. Величина груза при переломе бедра определяется уровнем перелома характером смещения. Груз может быть увеличен у молодых пациентов с хорошо развитыми мышцами. Средняя величина груза в начале лечения – около 10 кг. По мере устранения смещения груз уменьшают. После снятия вытяжения на поврежденную конечность накладывают гипсовую повязку на срок до 4 месяцев. При консервативном лечении коленный и тазобедренный сустав долгое время остаются неподвижными. Оперативное лечение позволяет увеличить подвижность пациента и предупредить развитие контрактур. Операцию проводят после нормализации состояния больного. Остеосинтез выполняют, используя пластины, штифты и стержни.

 

48.Фурункул, карбункул: причины, клиника, лечение, осложнения.

Фурункул - острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула. Этот процесс распространяется на здесь же расположенную сальную железу и соединительную ткань. Заболевание относится к аэробной неспецифической инфекции. Мужчины болеют чаще женщин. Заболевание может возникнуть у ослабленных людей (авитаминоз, диабет, др. инфекции), очень часто - у нарушающих личную гигиену. На коже сначала появляется болезненное уплотнение (стадия инфильтрата) и гиперемия. В центре инфильтрата находится волос. Здесь же возникает гнойное расплавление и формируется гнойный стержень (стадия формирования стержня). При этом усиливается боль, гиперемия и появляется общая реакция организма на инфекцию. После отторжения стержня остается воронкообразное углубление. И затем деффект рубцуется (стадия рубцевания). Лечение: в стадии инфильтрата применяют средства физической антисептики для обратного развития процесса (УВЧ, лазерный луч, тепло, химическую антисептику, спирт, йод и др.). Нельзя выдавливать эксудат, а впоследствии и стержень. Это способствует распространению инфекции. Нельзя применять компрессы и влажное тепло. Можно пинцетом удалить волосок из центра инфильтрата. В стадии гнойного стержня - его удаляют пинцетом. При необходимости ставят дренаж из полоски резины и накладывают антисептическую повязку. При ежедневных перевязках обрабатывают кожу антисептическими растворами. Из общего лечения - общеукрепляющие средства. Особенно это нужно при фурункулезе, когда образуется несколько фурункулов одновременно. Лечатся больные с фурункулом амбулаторно. Исключение составляют фурункулы лица, которые могут осложниться переходом инфекции на оболочки мозга. Такие больные требуют госпитализации. Оперативное лечение фурункула применяют в случае образования гнойника в подкожной клетчатке (осложнение!). Тогда в общем лечении необходимо провести курс антибиотикотерапии, УФО, витаминотерапию, противоспалительные средства. Карбункул - острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов и сальных желез. Карбункул представляет собой единое образование с множеством стержней, между которыми нет здоровой кожи. Диаметр этого воспалительного инфильтрата около 10см. В глубину процесс распространяется, захватывая подкожную клетчатку. Общие симптомы - высокая температура тела и признаки интоксикации. Кожа сначала гипереми-рована, затем в центре появляется некроз и кожа становится черной. Осложняется воспалением лимфатических сосудов и узлов. Чаще возникает у пожилых и ослабленных людей на задней поверхности тела (затылок, шея, спина, ягодицы). Лечение: основной метод - это операция, во время которой необходимо иссечь некроз, вскрыть гнойники в клетчатке, промыть 3 % перекисью водорода, дренировать и лечить как гнойную рану. Обязательно применение общего лечения (см. основные принципы общего лечения гнойной инфекции).

 

49. Сотрясение и ушиб гол.моза. первая помощь, транспортировка.

Сотрясение головного мозга - это самая частая форма повреждения головного мозга, сравнительно легкая по течению и исходу; при этом наблюдаются функциональные расстройства без повреждения вещества мозга. Преобладают общемозговые симптомы: кратковременная (от нескольких секунд до 15-20 мин) потеря сознания, ретро- или антероградная амнезия, тошнота, однократная рвота. Типичные жалобы пациента: головная боль, головокружение, шум в ушах, боль при движении глазных яблок, потливость. Больной бледен, дыхание частое, поверхностное, наблюдается тахикардия; температура тела и величина АД без изменений. Кости черепа не повреждены. Давление СМЖ в норме. Функциональные расстройства ЦНС сохраняются в течение 10-12 дней. У некоторых пациентов наблюдается постконтузионный синдром - бессоница, головокружение, легкая утомляемость, вялость, потливость. Лечение консервативное с обязательной госпитализацией в нейрохирургическое или травматологическое отделение. Больные должны соблюдать строгий постельный режим в течение 10-14 дней; им обеспечивается полный физический и психический покой. Проводится дегидратационная терапия: внутривенные (в/в) введения глюкозы, аскорбиновой кислоты, подкожные инъекции димедрола, витаминов группы В; внутрь назначают таблетки анальгетиков. Ушиб головного мозга - это местное повреждение мозгового вещества от незначительного (мелкие кровоизлияния в пострадавшем участке и отек) до тяжелого (разрыв и размозжение мозговой ткани). Переломы костей черепа, наличие крови в СМЖ подтверждают диагноз. В клинической картине помимо общемозговых симптомов четко прослеживаются очаговые, характерные для пораженного участка мозга. Выделяют 3 степени ушиба головного мозга: легкую, среднюю, тяжелую. Симптомы: При легкой степени сознание выключается от нескольких десятков минут до нескольких часов (1-3 ч). Умеренно выражены общемозговые симптомы: амнезия, тошнота, рвота. Пациента беспокоит головная боль, головокружение. Появляются очаговые симптомы: нарушение движений и чувствительности на стороне тела, противоположной месту ушиба мозга; расстройства речи, зрения; парез мимических мышц лица и мышц языка; легкая анизокория; нистагм. Давление СМЖ несколько повышено. Морфологические изменения проявляются субарахноидальними кровоизлияниями, которые сопровождаются спазмом сосудов. Поэтому после ликвидации сосудистого спазма симптомы ушиба головного мозга при легкой степени регрессируют в течение 2-3 нед., общее состояние пациента нормализуется. При средней степени сознание выключается от нескольких десятков минут до суток. У пациентов выражена амнезия, наблюдается нарушение психики, беспокойство, многократная рвота. Изменяется частота пульса (бради- или тахикардия), повышается АД и температура тела (субфебрильная), учащается дыхание без нарушения ритма. Выражены очаговые симптомы: нарушение зрачковой реакции, глазодвигательные расстройства, нистагм, парезы конечностей, расстройство чувствительности. Постепенно в течение 3-5 нед. очаговые симптомы сглаживаются. Резкое повышение внутричерепного давления вызывает расстройство функций ЦНС. Транспортировка больного в случае необходимости производится на спине с фиксацией шейного отдела позвоночника Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется выключением сознания от нескольких часов до нескольких недель. Выражены и длительно сохраняются очаговые симптомы, обусловленные поражением ствола мозга: гипертермия (до 39-40 °С), расстройство ритма дыхания, бради- или тахикардия, артериальная гипертензия. Доминируют неврологические симптомы: нарушение диаметра и реакции зрачков на свет, глазодвигательные расстройства, угнетение корнеальных рефлексов и глотания и др. Давление СМЖ резко повышено. Общее состояние остается крайне тяжелым в течение многих суток и часто заканчивается смертью. При положительной динамике общемозговые и очаговые симптомы исчезают медленно, а двигательные и психические нарушения остаются на всю жизнь. Лечение ушибов головного мозга проводится в условиях ЛПУ основное лечение направлено на борьбу с острой дыхательной недостаточностью - восстановление проходимости дыхательных путей (введение воздуховода, интубация, ИВЛ, ингаляция кислорода). Для борьбы с повышенным внутричерепным давлением в/в вводится глюкоза, мочевина, манитол, лазикс, новокаин. Для снижения температуры тела в/м назначают амидопирин и анальгин 3-4 раза в сутки. При тяжелой форме ушиба головного мозга вводятся комбинированные литические смеси (димедрол, пипольфен, аминазин, тизерцин, пентамин). Проводится трансфузионная терапия до 3-4 л в сутки. Для улучшения снабжения головного мозга кислородом вводится в/в 20% раствор оксибутирата натрия (ГОМК) по 40-80 мл в сутки. Особенности сестринского ухода за больными с тяжелыми ЧМТ (профилактика пневмоний, уход за полостью рта, кормление пациентов и др.) рассмотрены в конце главы. Все пациенты с ушибом головного мозга, даже легкой степени, нуждаются в строгом постельном режиме не менее 1 месяца. Контроль за их состоянием во время лечения осуществляют невропатолог, окулист, а после восстановления трудоспособности пациенты наблюдаются в психоневрологическом диспансере. Транспортировка больного в случае необходимости на спине с фиксацией шейного отдела позвоночника, профилактика затекания рвотных масс в дыхательные пути. Достигается это путём укладывания пострадавшего в устойчивое боковое положение.

 

50.Хирургические инструменты: группы, предназначение.

Весь хир.инструментарий делится на общий (необходимый при любой операции) и специальный. По назначению инструментов во вреия операций делят инструментарий на 5 групп: 1. Инструменты для разъединения тканей. Скальпели по форме лезвия делятся на брюшистые и остроконечные. Сейчас очень распространены одноразовые скальпеля со сменными лезвиями. Ножницы бывают прямые, изогнутые по плоскости (Купера) и по ребру (Рихтера), остроконечные, тупоконечные и с одним острым концом. Различают резекционные, ампутационные. Пилы бывают дуговые, листовые, проволочные (джигли). К этой группе относятся молоток, кусачки, респатор, сверла, фрезы, пункционные иглы, дрель со спицами, долото, остеотом, трокар. 2. Инструмены для соединения тканей. Ткани соединяются путем наложения на них швов с помощью хирургических игл, которые м.б. прямыми и изогнутыми, круглыми и режущими. Есть автомат.иглы одноразового пользования, нить у которых запрессована в тупой конец иглы. Проведение иглы ткани осуществляется с помощью иглодержателей (Гегера, Матье и др.) для соединения тканей созданы разнообразные сшивающие аппараты. 3. Инструменты для захватывания тканей. Зажимы кровоостанавливающие для захватывания и пережатия кровоточащих сосудов (Бильрота, плоский Кохера). Зажимы для захватывания тканей, перевязочного материала, операционного белья (Микулича, цапки, корцанг). Они м.б прямыми и изогнутыми. Для захватывания и удерживания тканей используют пинцеты. Различают хирургические, анатомические, лапчатые. 4. Инструменты для расширения тканей. Для разведения тканей и удерживания их в необходимом состоянии используют крючки пластинчатые (Фарабефа, печеночный, почечный), зубчатые (однозубый, двухзубый и т.д.) расширители (Микулича, Госсе, Гейстера), зеркала (ректальное).5. инстументы для защиты тканей. Зонд желобоватый, Кохера, пуговчатый и лопаточка Буяльского служат для предохранения тканей от повреждения. Специальные хирургические инструменты применяются при определенных операциях: на органах брюш. и гр.полости, на костях, для трахеостомии, нейрохирургические и урологические инструменты.

 

 

51. Определение группы крови по стандартным сывороткам и стандартным эритроцитам.

Группа крови определяется в хорошо освещенном помещении при температуре 15-25 °С. Более низкая или более высокая температура может исказить результаты исследования. На тарелке или пластинке пишут фамилию и инициалы больного, которому определяют группу крови. Затем по кругу или слева направо пишут обозначения групп крови: О(I), A(II), В(III). Под этими обозначениями наносят по капле соответствующих сывороток. Для сыворотки каждой группы пользуются отдельной пипеткой. К сывороткам добавляют кровь больного. Кровь для определения ее группы берут из пальца или мочки уха. Можно также использовать эритроциты, оставшиеся в пробирке после свертывания крови и образования сгустка. Необходимо, чтобы количество стандартной сыворотки было примерно в 10 раз больше, чем количество добавляемой крови. Затем капли перемешивают отдельными стеклянными палочками и в течение 5 мин наблюдают появление реакции гемагглютинации, осторожно покачивая при этом тарелку или пластинку. Агглютинация выражается в появлении мелких красных комочков, которые из мелких постепенно сливаются в более крупные. При этом сыворотка почти полностью обесцвечивается. Возможно образование ложной гемагглютинации простого склеивания эритроцитов. Поэтому через 3 мин к каплям, где произошла агглютинация, добавляют по одной капле физиологического раствора. Если через 5 мин агглютинация сохранилась, значит, она истинная. Трактовка результатов. При определении группы крови могут получиться 4 возможных реакции: 1) агглютинации не наступило ни с одной из стандартных сывороток; кровь 1-й группы - О(I); 2) агглютинация наступила с сыворотками I(ab) и III(a) группы; кровь 2-й группы - А(II); 3) агглютинация наступила с сыворотками I(ab) и II(b) групп; кровь 3-й группы - В(III); 4) агглютинация со всеми тремя сыворотками; в этом случае обязательно дополнительное исследование со стандартными сыворотками группы АВ(IV); лишь отсутствие агглютинации в этой капле позволяет считать, что это - 4-я группа крови - АВ(IV).

 

52. Понятие о резус факторе. Определение резуса фактора солевым, сывороточным методом.

Резус-фактор - особый антиген (агглютиноген), который может присутствовать или отсутствовать на поверхности эритроцитов; он называется резус-фактором. Большинство людей (около 85% - ред.) имеет этот фактор, их называют резус-положительными. Если же у человека отсутствует данный фактор, то он относится к резус-отрицательным. Несовместимость между резус-положительной и резус-отрицательной кровью является важной причиной возникновения во время переливания крови реакций, а также гемолитической болезни новорожденных. Определение Rh-принадлежности крови также производит медицинская сестра под наблюдением врача. Существует несколько методов определения Rh-фактора. Наиболее распространен метод конглютинации на чашках Петри. Для этого исследования, кроме глазных пипеток и флакона с изотоническим раствором хлорида натрия, необходимо иметь чашки Петри, водяную баню с постоянной температурой 46-48 С и стандартные антирезусные сыворотки всех групп системы АВО. Для анализа берут антирезусную сыворотку двух серий, одногруппную по системе АВО с исследуемыми эритроцитами. В чашку Петри наносят по 2 капли антирезусной сыворотки, слева - одной серии, справа - другой в 3 ряда для 3 исследований. В каждую серию прибавляют по капле эритроцитов (исследуемые, контрольные Rh-положительные и контрольные Rh-отрицательные). После перемешивания чашку Петри помещают в водяную баню на 10 минут, после чего рассматривают в проходящем свете. Наличие агглютинации свидетельствует о положительном результате, отсутствие ее - об отрицательном. Для контроля в этом методе используют заведомо Rh-отрицательные и Rh-положительные эритроциты. В последнее время для определения резус-принадлежности применяют экспресс-метод. Реакцию проводят в пробирках без подогрева. Для этого необходима специальная, универсальная для всех групп крови системы АВО сыворотка, приготовленная особым способом на по-лиглкжине. В пробирку помещают 1 каплю сыворотки, добавляют 1 каплю исследуемых эритроцитов и после 3-минутного покачивания заливают 3-5 мл изотонического раствора хлорида натрия, трижды переворачивают пробирку и определяют результат в отраженном свете. Наличие агглютинации свидетельствует о наличии Rh-антигена. Широко применяется также желатиновый экспресс-метод, основанный на добавлении к крови 1 капли 10 % раствора желатина и 10-минутной инкубации пробирок при +37 'С и добавлении теплого изотонического раствора хлорида натрия; производят перемешивание содержимого пробирки. Желатин способствует исчезновению неспецифической агглютинации. На этом же принципе основан метод определения Rh с папаином. Любой из этих методов может быть использован в экстренных случаях. Независимо от результатов проведенных исследований и имеющихся данных об идентичности групп крови донора и реципиента перед переливанием крови необходимо провести пробы на индивидуальную совместимость.

 

53. Электротравма: признаки, клиника, помощь, лечение, уход. Понятие о мнимой смерти.

Электротравма - это поражение разрядом электрического тока или молнии, сопровождающееся глубокими изменениями со стороны центральной нервной системы, дыхательной и сердечно-сосудистой систем в сочетании с местными повреждениями. Различают поражения током низкого напряжения и высоковольтные травмы. Токи низкого напряжения обычно используются в бытовых электроприборах. Чаще страдают дети, получившие доступ к розеткам, выключателям, проводке. Общее действие тока низкого напряжения заключается в судорожном сокращении мышц, вследствие чего пострадавший не в состоянии освободиться от источника напряжения. Может наблюдаться потеря сознания, нарушение сердечной деятельности и дыхания. Известны случаи смерти от токов низкого напряжения. Местному действию тока низкого напряжения подвергаются, как правило, кисти. Кожные покровы кистей рук часто бывают влажными и становятся хорошими проводниками электричества. Ток проникает глубоко в ткани и разрушает их. Обычно возникают глубокие ожоги IIIб-IV степеней. В результате такого ожога можно лишиться пальцев кисти. Наиболее опасны для жизни высоковольтные ожоги. В результате общего действия токов высокого напряжения смерть может наступить мгновенно или даже спустя несколько часов после прекращения действия тока. Нередко пострадавшие лишаются конечностей вследствие местного воздействия высокого напряжения. Такие травмы возможны при контакте с проводами, несущими технический ток высокого напряжения, при проникновении в трансформаторные будки, при проведении земляных работ в зоне прохождения кабеля высокого напряжения и в других, специально обозначенных знаком "высокое напряжение" местах. Непосредственной причиной смерти на месте чаще всего являются: остановка дыхания центрального характера за счет воздействия тока на структуры головного мозга; остановка дыхания периферического характера за счет спазма дыхательной мускулатуры; фибрилляция (беспорядочные сокращения) желудочков сердца. Отдаленными причинами смерти могут быть электрошок, который развивается на фоне угнетения функций головного мозга, приводящего к нарушению деятельности органов и систем организма, или поздние нарушения сердечной деятельности, возникающие на фоне гипоксии миокарда вследствие спазма коронарных артерий (инфарктоподобные изменения). По тяжести электоротравма может быть: легкой, когда отмечались судороги без потери сознания и без нарушений дыхания и сердечной деятельности; средней тяжести, когда на фоне судорог имела место потеря сознания, но без нарушений дыхания и сердечной деятельности; тяжелой, когда на фоне судорог, потери сознания отмечались нарушения дыхания и сердечной деятельности; крайне тяжелой, когда под воздействием тока мгновенно развивается состояние клинической смерти. При любой степени тяжести электротравмы пострадавшего необходимо госпитализировать для наблюдения в связи с возможным развитием отдаленных опасных для жизни осложнений. На выживаемость пострадавшего влияют и петли тока, т. е. путь его прохождения через тело. Особенно опасно, когда петли тока затрагивают жизненно важные органы. Место входа и выхода тока называют метками тока. По ним приблизительно можно судить о пути прохождения петлей тока. Например, если метка входа расположена на верхней конечности, а метка выхода на стопе, значит ток ушел в землю, пройдя через все тело пострадавшего. В такой ситуации не исключено его непосредственного воздействия на сердечную мышцу. Помощь и лечение. Первое, что следует сделать,- это освободить пострадавшего от действия травмирующего фактора - источника тока. При этом нельзя ни на секунду забывать о собственной технике безопасности, чтобы не оказаться в ситуации пострадавшего. Допустимы все действия, возможные в конкретной обстановке. Следует защитить себя токонепроводящими материалами - резина, сухое дерево, сухая хлопчатобумажная одежда, несколько плотных листов бумаги. Дать команду окружающим отойти на безопасное расстояние. Отключить выключатель или рубильник, перерубить топором, ножом или другим острым предметом провод, скинуть с пострадавшего оголенный провод сухой палкой, оттащить его за его же одежду от источника тока. После этого быстро оценить состояние пострадавшего, послать за "скорой помощью" кого-то из окружающих и приступить к оказанию помощи.Бригадой "скорой помощи" на месте и в пути следования продолжаются мероприятия интенсивной терапии: обезболивание, капельное введение гемокорректоров гемодинамического и реологического действия - реополиглюкин, проводится профилактика фибрилляции желудочков сердца - лидокаин, профилактика отека головного мозга - лазикс, аппаратная искусственная вентиляция легких по показаниям, кислород. При обширных травмах конечностей или отрывах их сегментов транспортная иммобилизация после временной остановки кровотечения и наложения асептических повязок. После доставки в стационар пострадавший в зависимости от состояния госпитализируется в отделение реанимации для продолжения интенсивной терапии или в отделение травматологического (ожогового) профиля. Всем пострадавшим производится ЭКГ-исследование для выяснения степени повреждения миокарда и назначения соответствующего лечения - антиаритмические препараты, препараты, улучшающие коронарный кровоток и обменные процессы в миокарде. Местное лечение электротравмы проводится по общим правилам лечения ожогов и механических травм конечностей. Понятие о мнимой смерти. Смерть состоит из двух фаз - клинической и биологической смерти. Во время клинической смерти, длящейся 5-7 минут, человек уже не дышит, сердце перестает биться, однако необратимые явления в тканях еще отсутствуют. В этот период организм еще можно оживить. По истечении 8-10 минут наступает биологическая смерть; в этой фазе спасти пострадавшему жизнь уже невозможно. Однако при обморожении и поражении электрическим током этот период может продлеваться. При установлении жив ли пострадавший или уже мертв, исходят из так называемых сомнительных и явных трупных признаков. Сомнительные признаки смерти: пострадавший не дышит, биения сердца не определяется, отсутствует реакция на укол иглой, реакция зрачков на сильный свет отрицательная. До тех пор, пока нет полной уверенности в смерти пострадавшего, мы обязаны оказывать ему помощь в полном объеме. Явные трупные признаки: одним из первых глазных признаков является помутнение роговицы и ее высыхание. При сдавливании глаза с боков пальцами зрачок суживается и напоминает кошачий глаз. Трупное окоченение начинается через 2-4 часа после смерти. Охлаждение тела происходит постепенно; появляются трупные синеватые пятна.

 

54. Вывих плеча: причины, клиника, первая помощь. Методы вправления.

Вывих – это стойкое смещение суставных концов костей, образующих сустав, за пределы их физиологической подвижности, что приводит к нарушению работы сустава. Вывихи бывают полные (с полной потерей соприкосновения суставных поверхностей) и неполные (с частичной потерей соприкосновения). Вывихнутой считается периферическая кость, по названию которой обозначается вывих. Так, при вывихе в плечевом суставе говорят о вывихе плеча. Все травматические вывихи плеча сопровождаются резкой болезненностью в месте повреждения, деформацией области плечевого сустава (сустав становится угловатым, впалым, вогнутым). Движения в суставе невозможны. При попытке пассивных движений определяется характерное пружинящее сопротивление. Вышедшая из сустава головка плечевой кости может сдавливать кровеносные сосуды и нервы, что в свою очередь вызовет изменение цвета кожи (бледность или синюшность), особенно в области пальцев поврежденной руки, ослабление или отсутствие пульса в традиционном месте измерения (на запястье, ниже большого пальца), различные нарушения чувствительности в этой области. Оказание первой помощи при вывихе плеча При подозрении на вывих плеча ни в коем случае нельзя вправлять вывих самостоятельно, это может привести к дополнительным травмам: повреждению и даже перелому кости, повреждению кровеносных сосудов, нервов и мягких тканей. Необходимо зафиксировать руку в том положении, в котором она находится, приложить к области сустава холод, если на поверхности кожи есть открытая рана, то на нее лучше наложить стерильную повязку, а затем как можно быстрее доставить пострадавшего в травмпункт. Зафиксировать руку можно при помощи любого подручного материала, придав ему форму косынки (треугольника) и закрепив на шее. Вправление вывихнутого плеча проводится врачом под общим или местным обезболиванием. Существует много способов вправления плеча (Гиппократа-Купера, Кохера, Джанелидзе и другие) – все их может выполнять только врач. После вправления вывиха делают повторный рентгеновский снимок, чтобы убедиться, что вывих вправлен, и на травмированную конечность накладывают на 2-3 недели гипсовую повязку, фиксирующую руку к грудной клетке. Через неделю назначают лечебную гимнастику, массаж и физиотерапевтические процедуры. Работа сустава восстанавливается через 1-1,5 месяца. Заниматься тяжелым физическим трудом и поднимать тяжести не рекомендуется в течение трех месяцев.

 

55. Первая помощь при термических ожогах. Определение площади ожога.

Ожоги возникают вследствие воздействия высокой температуры (термические ожоги). В мирное время основное место занимают термические ожоги в результате неосторожности в быту (обваривание кипятком), пожаров, редко вследствие производственных травм из-за несоблюдения техники безопасности. От воздействия высоких температур происходит коагуляция белков кожи. Кожные клетки погибают и подвергаются некрозу. Чем выше температура травмирующего агента и длительное его воздействие, тем глубже поражение кожи. Различают четыре степени ожогов: I степень - стойкая гиперемия, II степень - отслаивание эпидермиса и образование пузырей. III степень - выгорание собственно кожи (дерма). Ожоги III степени разделяют на поверхностные - IIIa степени и глубокие - IIIб степени; IV степень - выгорание кожи, подкожной клетчатки и глуб лежащих структур. Ожоги I-II степени относятся к поверхностным и заживают без образования рубцов. Ожоги III степени являются глубокими, сопровождаются рубцеванием. Для их заживления нередко приходится прибегать к свободной пластике кожи. При ожогах IV степени может наступить некроз конечности, требу щей ампутации. Если факт ожога установить нетрудно, то определить глубину и площадь ожога сложнее. Степень ожога определяют на основании характерных симптомов, площадь - по "правилу девяток" (голова - 9%, рука - 9%, передняя поверхность туловища 9х2%, нога - 18%) или по "правил